神經(jīng)梅毒診斷和治療

1、關于神經(jīng)梅毒的診斷與治療第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導致的全身感染性疾病， 通常經(jīng)性接觸傳播， 其可侵犯皮膚、 粘膜、 心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官。神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）：TP感染神經(jīng)系統(tǒng)引起。早期梅毒患者未經(jīng)治療或治療不徹底，經(jīng)3 4 年，最長 20 年，15 40% 發(fā)展為神經(jīng)梅毒，由于臨床表現(xiàn)復雜多樣，不典型或無癥狀，誤診率達80%。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：無癥狀神經(jīng)梅毒腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎；梅毒性硬脊 膜炎腦膜血管梅毒：腦血管梅毒；脊髓腦膜血管梅毒

2、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒 ：麻痹性癡呆；脊髓癆；視神經(jīng)萎縮；神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫 第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、無癥狀神經(jīng)梅毒無臨床癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦無異常體征。腦脊液檢查有異常變化。未經(jīng)治療的本病患者23 87可發(fā)展為臨床神經(jīng)梅毒。第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、腦膜梅毒梅毒性腦膜炎：年輕人多見，占神經(jīng)梅毒的 6；表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、40%有顱神經(jīng)麻痹（、），耳聾20% 。梅毒性硬脊膜炎：少見，臂和手放射痛，感覺異常，肌肉萎縮，腱反射消失，受累部位以下節(jié)段感覺缺失和強直性輕癱。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、腦膜血管梅毒腦血管梅毒：梅毒性動

3、脈內(nèi)膜炎，可引起動脈梗塞，偏癱或截癱、失語、癲癇，與腦梗塞的區(qū)別常累及動脈小分支， 梗塞范圍不大。脊髓腦膜血管梅毒：梅毒性腦膜脊髓炎和脊髓血管梅毒組成。前者表現(xiàn)下肢輕癱或截癱，大小便失禁，感覺異常，深腱反射亢進；后者表現(xiàn)為脊髓橫斷癥狀，弛緩性截癱，尿潴留。第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆：占10%，大腦皮層彌漫性腦實質(zhì)損害，表現(xiàn)為智能障礙，個性改變，癡呆，夸大妄想，欣快，部分表現(xiàn)為抑郁 ；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作（偏癱、失語）；阿羅瞳孔（小，邊緣不規(guī)則、不對稱，光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在）。未經(jīng)治療者，從發(fā)作到死亡為數(shù)月至 45年。第七張，

4、PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒脊髓癆：1/3，脊神經(jīng)后根及脊髓后索發(fā)生變性和萎縮，前者表現(xiàn)下肢閃電痛、感覺異常或感覺減退，腱反射消失，肌張力降低，尿潴留，尿失禁和陽萎，后者表現(xiàn)深感覺障礙，感覺性共濟失調(diào)。視神經(jīng)萎縮：少見。神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫：顱內(nèi)和脊髓內(nèi)占位性病變。第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)（阿羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛現(xiàn)聽力、顱神經(jīng)、腦膜、腦實質(zhì)和視力損害或漸進性癡呆者等）。梅毒血清學試驗。CSF 檢查第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)癲癇腦梗塞精神分裂癥進行性癡呆神經(jīng)梅毒？腦炎第十張

5、，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月梅毒血清學試驗性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）：特異性高，如腦脊液中出現(xiàn)陽性結(jié)果，可確診神經(jīng)梅毒，但該試驗敏感性低，容易漏診。熒光螺旋體抗體吸收試驗( FTA- ABS)：特異性較低， 但敏感性很高， 陰性可排除神經(jīng)梅毒。 風濕病或自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)假陽性，試驗的敏感性和特異性較低第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月梅毒血清學試驗快速反應素試驗( RPR)：RPR 特異性與 VDRL 相似， 而敏感性高于 VDRL，RPR 定量作為療效觀察指標之一。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗( TPPA)：特異性和敏感性都很高。在臨床高度懷疑神經(jīng)梅毒的情

6、況下， 即使腦脊液 TPHA、 RPR陰性， 也不能完全排除第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液檢查表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細胞數(shù)增高(以淋巴細胞為主)及蛋白質(zhì)增高。CSF-RPA，CSF-TPPA采用的比較多，尤其是CSF-TPPA 陽性的話基本可以確診。腦脊液常規(guī)檢查敏感性差，與結(jié)核性腦炎、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化難以鑒別第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學表現(xiàn)梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長 信號，增強掃描強化明顯，晚期可表現(xiàn)為腦膜廣泛增厚伴明顯強化。腦膜血管性梅毒：CT顯示不均或均勻低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，MRI上表現(xiàn)為典型的T1W1低信

7、號，T2W2高信號，DWI高信號，CTA和 MRA提示受累動脈呈短的節(jié)段性狹窄，常為雙側(cè)不對稱性。第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致使細胞膜突出，細胞經(jīng)滲透溶解而破壞。水劑青霉素 ： 1800 2400 萬 U 靜脈滴注， 分次給藥，300 400 萬 U，1 次 /4h，用藥 10 14 d 后，再用芐星青霉素 240 萬 U 肌內(nèi)注射，1 次 /w，共 3w。神經(jīng)梅毒的治療第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月國外單用青霉素治療神經(jīng)梅毒， 腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺旋體的水平，1 年后治療失敗率達44%

8、。故推薦在完成神經(jīng)梅毒正規(guī)治療后應加用芐星青霉素治療。第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素：500mg，4次/d，連服30天多西環(huán)素：100mg，2次/d，連服30天。紅霉素：用法同四環(huán)素。頭孢曲松：1g/d，肌內(nèi)注射，共 14 d（研究最多的青霉素替代藥物）。無法真正替代青霉素在NS中的治療作用第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)梅毒的治療神經(jīng)梅毒合并HIV 感染者的治療方案與單純神經(jīng)梅毒一致，但療效要明顯差于單純神經(jīng)梅毒患者。是否對神經(jīng)梅毒合并 HIV感染的患者增加青霉素劑量目前仍不明確。早期神經(jīng)梅毒的治療效果優(yōu)于晚期神經(jīng)梅

9、毒， 且無癥狀神經(jīng)梅毒接受抗梅毒治療可阻止病情進展。第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月梅毒的治療反應吉海反應（Jarish-Herxheimer Reaction）：用藥后4h6h內(nèi)，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%，晚期梅毒吉海反應少見，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴重的繼發(fā)性反應。治療前口服潑尼松 10 mg，2 -3次 /d，連服 3d 。第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月隨訪神經(jīng)梅毒治療后應每6個月復查CSF，直至正常。如6月后CSF細胞數(shù)未下降或2年后CSF仍未完全正常，則應復治

10、。治療中若出現(xiàn)癥狀加重則需加大青霉素劑量。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)不明原因的腦梗死，無明顯的危險因素，尤其是青中年人，注意排除有無神經(jīng)梅毒可能。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀的患者需要常規(guī)篩查梅毒抗體，排除梅毒性腦膜炎。不明原因的精神異常、認知功能障礙、癡呆需要排除神經(jīng)梅毒繼發(fā)的麻痹性癡呆。第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1男，33歲。 因“反復頭痛3月，突發(fā)言語不清17天”入院，17前在我院門診就診，后轉(zhuǎn)省立醫(yī)院就診。既往體質(zhì)健康，否認高血壓病史，否認糖尿病、冠心病病史.查體: 神清，精神尚可，言語尚可,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直

11、徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，左上下肢肌力約5-，余神經(jīng)系統(tǒng)陰性。第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：腦MRI+DWI示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死，MRA示右側(cè)大腦中動脈狹窄，輸血常規(guī)梅毒RPR滴度 1:32陽性，腦脊液THPA/TPPA:陽性。診斷急性腦梗死，神經(jīng)梅毒（腦膜血管型），右側(cè)大腦中動脈狹窄。第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2男性，53歲，因“進行性認知功能障礙3月余”入院，3月前在無明顯誘因下，突然出現(xiàn)認知功能障礙，進行性癡呆，在市三院住院治療，認知障礙逐漸加重，生活不能自理，轉(zhuǎn)至我科治療。查體：神清，認知功能障礙，記憶力、計算力、定向力障礙，雙側(cè)瞳孔小，直徑1.5mm，光反應遲鈍，四肢體活動正常，雙側(cè)巴氏征（-），頸軟，克布氏癥陰性。第二十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：2014-6-27血生化全