神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共識(shí)

1、關(guān)于神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共識(shí)第一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良Text in here高分解代謝狀態(tài)負(fù)氮平衡經(jīng)口攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.第二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)及時(shí)給與營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥增加

2、呼吸機(jī)撤機(jī)困難病情惡化ICU住院時(shí)間長(zhǎng)死亡率增加營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)指出：神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parente

3、r Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.第三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)NICU患者意義重大危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目錄NICU患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題需引起重視1NICU患者營(yíng)養(yǎng)治療原則2NICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題3第五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、選擇原則能量供給目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)配方選擇營(yíng)養(yǎng)支持速度加強(qiáng)檢測(cè)避免不良反應(yīng)NICU患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循的原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.第六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NRS2002是指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社,2006.NRS2002：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening）第七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NRS營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分相應(yīng)疾病患者

5、的營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)（0）正常營(yíng)養(yǎng)需要量 輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低25% 50% 輕度（1分）髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)充滿足 中度（2分）一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過(guò)人工喂養(yǎng)得到滿足 重度（3分）BMI18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（或3個(gè)月內(nèi)體重丟失15%），或

6、前1周食物攝入比正常需要量低75%100% 重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE 10、重癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過(guò)人工喂養(yǎng)滿足（但通過(guò)人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。注：*表示經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，年齡70歲者加1分。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分相加=總分。總分3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持；總分3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。APACHE：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002初步評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以下任一答案為“是”的進(jìn)入表1。所有答案為“否”的每周復(fù)評(píng)1次。(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)205 ？(2)過(guò)去的

7、3個(gè)月有體質(zhì)量下降嗎?(3)過(guò)去的1周有攝食減少嗎? (4)患有嚴(yán)重疾病嗎(如在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療)?計(jì)劃較大手術(shù)時(shí)應(yīng)制定預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，以免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.第八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.營(yíng)養(yǎng)途徑第九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

8、月需要營(yíng)養(yǎng)支持的危重病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)美國(guó)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持及評(píng)估指南指南推薦:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 營(yíng)

9、養(yǎng)途徑經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的所有患者均應(yīng)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南第十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.不同營(yíng)養(yǎng)方式患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化變量對(duì)照組EN組術(shù)前術(shù)后第5天術(shù)前術(shù)后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.40.40.324.20.4*血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dL)2182.12081.82240.32260.82.5#血紅蛋白(gr/dL)

10、1.412.51.310.381.8對(duì)照組患者采取口服或者腸外營(yíng)養(yǎng)方式術(shù)前兩組各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異術(shù)后第5天，與對(duì)照組相比，EN組顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)*與對(duì)照組相比，P=0.041，#與對(duì)照組相比，P=0.0001第十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該何時(shí)開(kāi)始呢？第十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦重癥患者中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensi

11、ve care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是指“進(jìn)入ICU 24h或48h內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。第十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低患者死亡率Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4

12、):CD001530.一篇關(guān)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的綜述對(duì)比早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)致死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比亞組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)第十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比權(quán)重早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)一

13、篇關(guān)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的綜述對(duì)比了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)致 不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)比*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長(zhǎng)住院及恢復(fù)時(shí)間第十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42第十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能更利于ICU患者術(shù)后康復(fù)Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):7

14、73-6.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1Sagar早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)第十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng)配方？第十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)制劑的能量供給對(duì)于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神

15、經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):22672279.能量供給目標(biāo)：重癥患者應(yīng)激期可采用2025 Kalkg-1d-1作為能量供應(yīng)目標(biāo)1第十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥患者應(yīng)反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸道功能Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免早期腸外營(yíng)養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵第二十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022

16、年6月碳水化合物脂肪種類比例種類比例 采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纖維低血糖指數(shù) 降低碳水化合物占供能比例 高單不飽和脂肪酸 高多不飽和脂肪酸 提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(50%) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(級(jí)證據(jù))營(yíng)養(yǎng)配方的選擇應(yīng)兼顧高血糖等并發(fā)癥1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版). 中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)

17、第二十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低碳水化合物、高M(jìn)UFA的伊力佳是適合高血糖患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:3334. 4.中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2010)2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61-78.3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabet

18、es Care ;2004;27(1):55-57.第二十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)格控制血糖對(duì)重癥患者意義重大中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).縮短治療時(shí)間降低病死率降低并發(fā)癥嚴(yán)格控制血糖降低病死率- 多器官功能衰竭引起的死亡降低并發(fā)癥- 感染膿毒血癥等等縮短治療時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用為患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)獲益降低住院總費(fèi)用第二十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)管飼途徑的選擇與管飼速度的管理第二十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理的輸注方式是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

19、學(xué)分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社,2006.管飼途徑的選擇原則盡量減少對(duì)患者損害患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件第二十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-1779危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),2006.推薦意見(jiàn)1：短期(4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選NGT(鼻胃管)喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇NJT(鼻腸管)喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)長(zhǎng)期(4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件情況下，選

20、擇PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù))喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)(B級(jí)推薦)2第二十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度營(yíng)養(yǎng)支持速度：胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)首日輸入速度2050ml/h次日后可調(diào)至80100ml/h有條件可用輸液泵控制速度根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-1779.第二十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):

21、1765-1779營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)供給速度營(yíng)養(yǎng)支持是否滿足患者需求患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染等)決定是否需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的提高營(yíng)養(yǎng)支持效率避免并發(fā)癥避免不良反應(yīng)第二十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目錄NICU患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題需引起重視1NICU患者營(yíng)養(yǎng)治療原則2實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題3第二十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能恢復(fù)M1M2M3營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)第三十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)要注重護(hù)理的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外

22、科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779管道的維護(hù)保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度體位及管道的留置床頭抬高至少30避免壓瘡的發(fā)生留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插入710cm建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營(yíng)養(yǎng)泵。留置管道時(shí)和喂養(yǎng)前應(yīng)檢查管道位置，定時(shí)檢查是否移位，防止誤吸建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道護(hù)理操作中應(yīng)注意無(wú)菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)如下：第三十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能恢復(fù)M1M2M

23、3營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)第三十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.Kataoka K,et al. Neurosci Res.1998 Oct;32(2):103-17.2. Nakayama R,et al. Anesthesiology.2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.2001Nov;32(11):2712-6.4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol.1993 Oct;20(2):147-62. 5. Bates B,e

24、t al. Neurobiol Dis.2002 Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導(dǎo)的大量Na+ 、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導(dǎo)Ca2+ 大量?jī)?nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常, 神經(jīng)元細(xì)胞骨架( 微管和微絲等) 破壞, 導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能細(xì)胞膜對(duì)

25、Na 、Ca 以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細(xì)胞自溶第三十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)牛磺酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對(duì)抗興奮性氨基酸，并有如下作用：Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜?xì)胞內(nèi)鈣超載, 在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù) 神經(jīng)牛磺酸阻止細(xì)胞內(nèi)自由基的過(guò)氧化, 拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性調(diào)節(jié)

26、 滲透壓保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷, 增加DNA 修復(fù)能力保護(hù)遺傳物質(zhì)第三十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙酰化左旋肉堿與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，F(xiàn)iskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247.左旋肉堿可通過(guò)以下機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)刺激腦有

27、氧能量代謝減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用將過(guò)量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應(yīng)激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷對(duì)興奮毒性細(xì)胞死亡的保護(hù)作用可能源于其對(duì)谷氨酸受體的直接阻斷作用減輕細(xì)胞興奮毒性作用第三十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重癥患者易并發(fā)?；撬峒叭鈮A水平下降1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.Paauw JD , et a

28、l. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 3. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.mol/LP0.001P0.05*?；撬嵫芯繛楦共渴中g(shù)外營(yíng)養(yǎng)患者，肉堿研究為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者第三十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平下降？肉堿水平肉堿合成合成的前物質(zhì)及相關(guān)酶不足從尿中排泄?；撬崴斤嬍硵z入從尿中排泄1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica

29、Chimica Acta. 1977;75:163-166. 第三十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中牛磺酸和左旋肉堿添加情況各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計(jì)表目前市場(chǎng)上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，佳維體及伊力佳含有?；撬峒白笮鈮A的成分，可有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)第三十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能恢復(fù)M1M2M3營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)第三十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高耐受，低風(fēng)險(xiǎn)，利于患者胃腸道功能修復(fù)，是EN制劑的“最佳選擇”臨床研究及觀察表明，下列營(yíng)養(yǎng)元素或可有助于EN制劑修復(fù)危重患者的胃

30、腸道功能，提高耐受性，改善患者預(yù)后優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，修復(fù)胃腸功能，改善患者預(yù)后中鏈甘油三酯(MCT)確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)左旋肉堿促進(jìn)游離脂肪酸的氧化，降低脂肪濃度，防止脂肪瀉牛磺酸與膽汁酸結(jié)合形成牛黃膽酸，促進(jìn)腸道細(xì)胞增殖低聚果糖(FOS)保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障膳食纖維促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提供能量，維持腸道正常增殖分化助修復(fù)高耐受第四十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床研究及觀察表明，添加膳食纖維、低聚果糖（FOS）、中鏈甘油三酯（MCT）可提高EN制劑胃腸道耐受性應(yīng)選擇不含乳糖的EN制劑，避免患者乳糖不耐受關(guān)注患者胃腸道耐受性，合理選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

31、 膳食纖維 低聚果糖(FOS) 中鏈甘油三酯(MCT)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提高能量，維持腸道正常增殖分化保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障確保腸粘膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)第四十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮細(xì)胞的主要能量來(lái)源，維持正常的細(xì)胞增殖與分化膳食纖維可促進(jìn)腸道的正常蠕動(dòng)，減少腹瀉與便秘膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘1.Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45.2.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Cl

32、in Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纖維利于無(wú)膳食纖維Spapen et al. 2001Guenter et al. 1991Frankenfield & Beyer 1989Dobb & Towler 1990Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Hart & Dobb 1988Khalil et al. 1998Reese et al. 1996Reese et al. 1996Homann et al. 1994de Kruif et al. 19

33、93Richardson et al. 1987Belknap et al. 1997Hofman et al. 2001總計(jì)研究腹瀉發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95% CI第四十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長(zhǎng)，形成生物屏障 ，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長(zhǎng)，減少感染性腹瀉的發(fā)生低聚果糖（FOS）保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性Kevin Whelan.Fructooligosaccharides and Fiber Partially Prevent the Alterations

34、 in Fecal Microbiota and Short-Chain Fatty Acid Concentrations Caused by Stan dard Enteral Formula in Healthy Humans.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.FOS可促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng)P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組P=0.03FOS組P=0.038FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長(zhǎng)P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組FOS組第四十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甘油三酯中鏈甘油三酯 (MCT) 6-12個(gè)碳原子甘油三酯1長(zhǎng)鏈甘油三酯 (L

35、CT) 14-24個(gè)碳原子MCTLCT乳化劑不足時(shí)在胃腸道和黏膜的水解速度快2通過(guò)門(mén)靜脈直接被肝臟吸收供給能量2轉(zhuǎn)運(yùn)不依賴肉堿，產(chǎn)物可直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化2含有必須脂肪酸3,41.任峰等. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用. 2009;3(8):132. 2. Wang X,et al. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S55-7. 3.范新等. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2006;10(1):62-64. 4.陳傳希.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2010 ;30 (11):923-926.第四十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中鏈甘油三酯 (MCT) 的代謝特點(diǎn)MCT 在

36、胃和十二指腸內(nèi)被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸(MCFA) 有較好的水溶性 在小腸內(nèi)可不經(jīng)膽汁乳化 其水解速率是LCT 的6 倍， 而后在小腸粘膜上皮細(xì)胞以甘油和MCFA 的形式吸收，直接通過(guò)小腸毛細(xì)血管進(jìn)入門(mén)靜脈，然后快速轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)MCT 對(duì)胃腸道的影響不同于LCT 抑制胃排空作用(十二指腸-胃反饋抑制作用) 較弱，但刺激膽囊收縮素釋放的作用較LCT 更強(qiáng)，刺激胰腺分泌的作用與LCT 相同劉燕萍等. 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng). 2001;8(1):54-59.第四十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MCT確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高的氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成ICU患者胃腸道功能障礙LCT s和MCTs同時(shí)存在時(shí)， LCT s的吸收減少M(fèi)CTs吸收良好L