社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南

1、關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南第一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)第二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 中國(guó)成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP重要致病原，部分地區(qū)報(bào)道了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的體外高耐藥率。和普通人群相比，高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者革蘭氏陰性菌更加常見(jiàn)。CA-MRSA罕見(jiàn)。呼吸道病毒檢出率可達(dá)1/3，是CAP不可忽視的致病菌，其臨床

2、意義值得深入研究。第三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 診治思路第一步：判斷CAP診斷是否成立； 對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感 染及非感染病因進(jìn)行鑒別。第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度； 選擇治療場(chǎng)所。第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。第四步：合理安排病原學(xué)檢查； 及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果； 初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪；健康教育。第四張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5不同類(lèi)型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體 典型臨床特征及危險(xiǎn)因素細(xì)菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色

3、痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞數(shù)明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕羅音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或葉段實(shí)變（B）支原體、衣原體年齡小于60歲，基礎(chǔ)疾病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞10 x109L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變（B）病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白血病正常或降低、PCT0.1ng/ml，抗菌治療無(wú)效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影、可伴有實(shí)變（B）第五張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6 嚴(yán)重程度評(píng)估和住院治療標(biāo)準(zhǔn)建議采用CURB-

4、65評(píng)分（B）任何評(píng)分系統(tǒng)用于臨床都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷CURB-65評(píng)分0-1分，原則上門(mén)診治療即可； 2分建議住院或嚴(yán)格隨訪的院外治療； 3-5分應(yīng)住院治療（A）第六張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7 社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評(píng)分臨床指標(biāo)分值意識(shí)障礙1血尿素氮7mmol/L（19mg/L）1呼吸頻率30次/分1收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg1年齡65歲1總評(píng)分分值第七張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8CURB-65評(píng)分死亡率（%）建議00.6低危，院外治療12.726.8短期住院，或密切觀察下院外治療314重

5、癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8第八張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9 重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)建議收住ICU（A） 主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療 膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療 次要標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率30次/分；多肺葉浸潤(rùn)； Pa02Fi02250mmHg；意識(shí)障礙和/或定向障礙；血尿素氮20mg/dl；收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。第九張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10 CAP特定臨床情況下建議進(jìn)行的病原學(xué)檢查臨床情況痰涂片及培養(yǎng)血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)支原

6、體、衣原體、軍團(tuán)菌呼吸道病毒篩查L(zhǎng)P1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結(jié)核篩查群聚性發(fā)病初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效重癥CAP特殊影像學(xué)表現(xiàn)壞死性肺炎或合并有空洞合并胸腔積液雙肺多葉病灶基礎(chǔ)疾病合并COPD合并結(jié)構(gòu)性肺疾病免疫缺陷發(fā)病前2周外出旅行史第十張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。第十一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助

7、病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。(2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)低倍視野，或二者比例1：25)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。第

8、十二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13 四、CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議： 首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以提高療效，降低死亡率，縮短住院時(shí)間。 需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而犧牲必要的鑒別診斷。對(duì)于門(mén)診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度良好的口服抗感染治療。療程 輕、中度CAP患者療程5-7天，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程 非典型病原體感染治療反應(yīng)較慢者可延長(zhǎng)至10-14天 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌療程可延長(zhǎng)至14-21天。第十三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14 初

9、始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-1不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注門(mén)診治療（推薦口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；一代/二代頭孢菌素；四環(huán)素類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；門(mén)診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌加酶抑制劑的青霉素；二代頭孢菌素；三代頭孢菌素（口服）；呼吸喹諾酮類(lèi)；加酶抑制劑的

10、青霉素、二代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi).年齡65歲/存在基礎(chǔ)疾?。孕呐K、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。第十四張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-2不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒青霉素G；阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；三代頭孢菌素、頭霉素

11、類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)；上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)。我國(guó)成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對(duì)靜脈青霉素耐藥率僅1.9%，中介率僅9%左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過(guò)提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效；疑似非典型病原體感染首選四環(huán)素類(lèi)和呼吸喹諾酮類(lèi)，在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。第十五張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-2不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、R

12、SV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌加酶抑制劑的青霉素；三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)；上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)；有基礎(chǔ)疾病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素。第十六張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-3不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭

13、孢烯類(lèi)、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)。肺炎鏈球菌感染最常見(jiàn)，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、流感病毒等；流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時(shí)聯(lián)合抗MRSA藥物。第十七張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-3不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厭氧菌加酶抑制劑的青霉素類(lèi)、三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、厄他培

14、南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi).評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋。第十八張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-4不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP、需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、腺病毒、具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素；有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)；具有抗假單胞菌活

15、性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)；具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)三藥聯(lián)合。危險(xiǎn)因素包括：氣道銅綠假單胞菌定植；因慢性氣道疾病反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素；重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥。第十九張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20 CAP的輔助治療補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助措施；合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇；低氧血癥患者的氧療和輔助治療；輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類(lèi)藥物，但到目前為止無(wú)確切證據(jù)證明其有效性。第二十張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21糖皮質(zhì)激素治療

16、CAP合并休克患者有文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)meta分析結(jié)果，結(jié)合臨床研究數(shù)據(jù)提出推薦： 高炎癥反應(yīng)的CRP預(yù)后不良 糖皮質(zhì)激素調(diào)控炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素用于CAP的治療仍有爭(zhēng)議 建議用于重癥CAP（合并感染性休克） 低劑量（1mg/kg/d） 存在高炎癥反應(yīng)者（CRP150mg/L）第二十一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22 CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理 1初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類(lèi)

17、、或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。 第二十二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月232初始治療72 h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相