中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第二站

1、 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第二站-體格檢查（試題與標(biāo)準(zhǔn)答案）演示頸部淋巴結(jié)查體及胸部間接叩診法。答：檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。檢查順序?yàn)槎?、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上，另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直的方向叩擊于板指上，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。請(qǐng)演示肺部聽(tīng)診。答：肺部聽(tīng)診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)

2、行對(duì)比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診，這樣有利于察覺(jué)呼吸音及附加音碼改變。請(qǐng)指出標(biāo)志膽囊炎的壓痛點(diǎn)并進(jìn)行操作。答：醫(yī)師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止（不敢繼續(xù)吸氣）稱Murphy征陽(yáng)性。病人診為肝硬化腹水，怎樣進(jìn)行移動(dòng)性濁音的檢查？答：患者向左側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音，而在上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音。再向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性

3、濁音。如果腹水量少，用以上方法不能查出時(shí)，可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低部位，由側(cè)腹部向臍部叩診，如由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能。也可讓患者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩診呈鼓音。請(qǐng)演示角膜反射和腹壁反射的操作方法。答：角膜反射：囑被檢者向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時(shí)雙側(cè)眼瞼迅速閉合。腹壁反射：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下（胸78）、臍平（910）及腹股溝上（胸1112）的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。請(qǐng)按聽(tīng)診順序示范操作并敘述心臟的五個(gè)聽(tīng)診區(qū)以

4、及聽(tīng)診內(nèi)容。答：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4肋間。聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音。請(qǐng)演示肝臟單手觸診法。答：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側(cè)）估計(jì)肝下緣的下方。隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測(cè)量其肋緣或劍突根部的距離，

5、以厘米表示。請(qǐng)演示語(yǔ)音震顫的檢查方法。答：檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異常，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。9請(qǐng)演示鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。答：檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連等。請(qǐng)演示液波震顫的檢查方法。答：腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏

6、屈曲；用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量液體存在，則貼于腹壁的手常有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之。此法檢查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。血壓（1）檢查方法1）測(cè)量前囑受檢者安靜休息15分鐘。測(cè)量時(shí)取坐位或仰臥位。2）受檢者手臂（一般以右上肢以準(zhǔn)）裸露伸直并外展45，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第四肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。3）驅(qū)盡血壓計(jì)袖帶內(nèi)的氣體，將氣袖中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線23cm，不可過(guò)緊或過(guò)松，以恰能放進(jìn)一手指為

7、宜，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)。4）檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽(tīng)診器件置于搏動(dòng)處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準(zhǔn)備聽(tīng)診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，要明確壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高2030mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。5）注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無(wú)聲至聽(tīng)到第一聲響，此時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時(shí)所示壓力值為舒張壓。6）測(cè)量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45同時(shí)關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)。淋巴結(jié)檢查方法：7

8、）頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)（位于乳突下，胸鎖乳突肌前緣淺表處）、頸后淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌后緣淺表處）。8）鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸病人右側(cè)右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處）。9）腋窩淋巴結(jié)：檢查者以左手抬咼受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群。然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群。轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群。再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群。轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)

9、面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群。以右手抬咼受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。心臟聽(tīng)診內(nèi)容：4）聽(tīng)診：受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽(tīng)診。心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：A.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖部。B.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。C.主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。D.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。E.三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。聽(tīng)診順序:從二尖瓣區(qū)開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)約聽(tīng)15秒1分鐘，先用膜型體件，再用鐘型體件聽(tīng)診。聽(tīng)診內(nèi)容心率：一般聽(tīng)數(shù)1分鐘內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整

10、時(shí)，應(yīng)聽(tīng)數(shù)23分鐘的心跳次數(shù)。正常成人心率為60100次/分。心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。心音：正常心音有4個(gè)，通常聽(tīng)到的是第1和第2心音。第3心音有時(shí)也可聽(tīng)到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽(tīng)到，第4心音一般聽(tīng)不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變及心音分裂。額外心音：指在正常心音之外聽(tīng)到的附加音，與心臟雜音不同。附加心音出現(xiàn)在S2之后為舒張期額外心音，如奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音。附加心音出現(xiàn)在S1之后，為收縮期額外心音，如收縮早期噴射音及收縮中、晚期喀喇音。正常人無(wú)額外心音。心尖搏

11、動(dòng)：觀察受檢者心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍。以呼吸末取切線方向?yàn)樽詈?。正常心尖搏?dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處，強(qiáng)度適中，搏動(dòng)范圍直徑為22.5cm。肺部聽(tīng)診內(nèi)容：4）聽(tīng)診聽(tīng)診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽(tīng)診12個(gè)呼吸周期。聽(tīng)診順序：一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向右，由前胸到側(cè)胸及背部（部位同叩診，前胸、側(cè)胸在每個(gè)肋間，至少應(yīng)聽(tīng)診3個(gè)部位，后胸每個(gè)肋間至少2個(gè)部位），左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽(tīng)診。呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽(tīng)到此種呼吸音。如在其他部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常。B.肺泡呼吸音

12、：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng)，、減弱或消失，呼氣音延長(zhǎng)，呼吸音增粗均為異常。C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)到此種呼吸音。如在其他部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音則為異常。啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽(tīng)不到啰音。語(yǔ)音共振：囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長(zhǎng)音。正?？陕?tīng)到柔和、模糊的聲音。檢查時(shí)要在兩側(cè)胸部對(duì)稱部位比較聽(tīng)診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。胸膜摩擦音：聽(tīng)診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下

13、部，正常人無(wú)胸膜摩擦音。瞳孔的檢查：觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側(cè)是否等圓、等大。對(duì)光反射：A.直接對(duì)光反射。右手持手電筒，光源自外側(cè)迅速移向瞳孔，同時(shí)觀察同側(cè)瞳孔有無(wú)立即縮小，移開(kāi)光源后瞳孔有無(wú)迅速?gòu)?fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。B.間接對(duì)光反射：右手持手電筒，左手隔開(kāi)兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)瞳孔受檢者有無(wú)立即縮小，移開(kāi)光源瞳孔有無(wú)迅速?gòu)?fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。集合反射：囑受檢者注視1m以外的目標(biāo)（通常是檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），觀察雙側(cè)眼球有無(wú)內(nèi)聚，瞳孔有無(wú)縮小。正常成人心臟相對(duì)濁音

14、界右界（cm）肋間左界（cm）23II2323III3.54.534W56V79注：左鎖骨中線距胸骨中線為810cm請(qǐng)演示呼吸復(fù)蘇時(shí)，如何保持呼吸道通暢。答：使病人仰臥位，頭后仰，提下頜，清除口腔異物、分泌物。清演示穿手術(shù)衣的全過(guò)程。答：提起衣領(lǐng)將衣服抖開(kāi)，把衣服向空中輕拋，就勢(shì)將雙手伸入衣袖內(nèi)，由他人從背后協(xié)助牽拉，系上帶子，再用雙手交叉將懸于前身腰部衣服的帶子，向身體兩邊送給他人，由其在背后系好。演示戴無(wú)菌手套的全過(guò)程答：進(jìn)行無(wú)菌操作，需戴無(wú)菌手套。如各種穿剌、導(dǎo)尿、外科手術(shù)等。（1）手套包布外應(yīng)注明手套號(hào)碼及滅菌日期。（2）戴手套前，整理衣袖、修剪指甲、洗手擦干；核對(duì)手套號(hào)碼、滅菌日期；

15、打開(kāi)手套包布，取出滑石粉搓于手掌、指背、指間。（3）以一手掀起袋的開(kāi)口處，另手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，將另一手伸入手套內(nèi)對(duì)準(zhǔn)戴上，再用戴好手套的手指插入另一手套翻邊內(nèi)面（手套外面），按上法戴好。（4）戴好后，用無(wú)菌紗布或兩手相互推挽手套使其與手粘合，不可強(qiáng)拉。請(qǐng)演示并簡(jiǎn)述人工呼吸中仰臥壓胸法的搶救操作方法答：（1）病人仰臥，背部墊高，使肩及枕部略低頭偏向一側(cè)；（2）術(shù)者騎跪于病人兩股外側(cè)，屈擊兩肘關(guān)節(jié)，兩手分放于病人兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)靠近胸骨下端，余四肢向外向上伸展；（3）術(shù)者身體前傾，將體重支于兩手，逐漸加壓于胸部，胸腔縮小，肺內(nèi)氣體排出一呼氣，停2秒后，身體后仰，撤除壓力，病人胸廓借彈力自然