外科學(xué)教學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、股 骨 頭 壞 死目的要求一、目標(biāo)與要求 掌握股骨頭壞死病因，病理，臨床表現(xiàn)及診斷技術(shù)，熟悉股骨頭壞死的治療。股骨頭壞死-定義 股骨頭壞死為股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起病人關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。 屬于缺血性骨壞死，骨缺血造成的骨梗死。發(fā)病機(jī)制： 1.脂肪栓塞 2.骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓股骨頭壞死-病因1.創(chuàng)傷性因素 常見原因2.非創(chuàng)傷性因素 a.腎上腺糖皮質(zhì)激素 b.乙醇中毒 c.減壓病 d.鐮刀細(xì)胞性貧血 f. 特發(fā)性股骨頭壞死股骨頭壞死-病因1.肉眼觀察2.顯微鏡檢查-五層 A層：關(guān)節(jié)軟骨 B層：壞死的骨組織

2、C層：肉芽組織 D層：反應(yīng)性新生骨 E層：正常組織 股骨頭壞死-病理癥狀：中年男性多見 髖痛 膝痛 嚴(yán)重者跛行、行走困難體征：腹股溝區(qū)壓痛，放射到臀膝，“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，內(nèi)旋、外展受限明顯詳細(xì)詢問(wèn)病史股骨頭壞死-臨床表現(xiàn)1.X線平片-血供中斷后8周才有表現(xiàn)期（軟骨下溶解期）：新月征期（股骨頭修復(fù)期）：軟骨下骨密度增高，周 圍密度減低囊性變期（股骨頭塌陷期）：股骨頭負(fù)重區(qū)變平和塌陷，失去圓而光滑外形期（股骨頭脫位期）：股骨頭向外上方移位股骨頭壞死-診斷技術(shù)2.CT 可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在塌陷，及顯示病變延伸范圍。 較平片更敏感，不如核素掃描及MRI敏感股骨頭壞死-診斷技術(shù)3.MRI

3、 T1加權(quán)像為條帶狀低信號(hào) T2加權(quán)像為低信號(hào)或內(nèi)高外低兩條并行信號(hào)影 雙線征股骨頭壞死-診斷技術(shù)4.放射性核素掃描及Gamma閃爍照相5.組織學(xué)檢查6.股骨近端髓內(nèi)壓力測(cè)定 股骨頭壞死-診斷技術(shù)1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療 a.髓芯減壓術(shù) b.帶血管蒂骨移植 c.截骨術(shù) d.關(guān)節(jié)融合術(shù) e.關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭壞死-治療Suppurative Infection of Bone & Joint骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臺(tái)州第一人民醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院骨科 張富國(guó)目的要求一、目標(biāo)與要求（一）掌握急性血源性骨髓炎的發(fā)病機(jī)理，早期治療及治療原則。（二）熟悉化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理，早期治療及治療原則。慢性

4、骨髓炎的成因、診斷及治療原則、手術(shù)方法的選擇?；撔怨撬柩譙uppurative Osteomyelitis 病因?yàn)榛撔约?xì)菌感染，涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。 感染途徑：1、血源性 2、創(chuàng)傷性 3、蔓延性（外來(lái)性）急性血源性骨髓炎一、病因致病菌：最常見為溶血性金葡菌， 第二為乙型鏈球菌菌血癥或膿毒癥，菌栓進(jìn)骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后受阻于長(zhǎng) 骨干骺端的毛細(xì)血管內(nèi)。發(fā)病前往往有外傷史，可能為誘因。 骨質(zhì)破壞、壞死和由此而誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存，早期以破壞、壞死為為主，后期以增生為主。急性血源性骨髓炎-病理 菌栓干骺端骨壞死充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)蛋白溶解酶膿腫形成骨髓腔壓力更多骨組織壞死更

5、大膿腫急性血源性骨髓炎-病理骨性死腔：死骨形成死骨周圍吸收與正常骨組織分離病灶周邊同時(shí)存在新骨產(chǎn)生骨性包殼死骨的轉(zhuǎn)歸：被吸收 經(jīng)竇道排出 留存體內(nèi)（最不好的結(jié)果）急性血源性骨髓炎-病理兒童多見，脛骨上段和股骨下段最多見全身表現(xiàn)：毒血癥癥狀；昏迷、感染性休克局部表現(xiàn)：早期只有患區(qū)劇痛，漸出現(xiàn)水腫，骨膜下膿腫穿破成為軟組織深部膿腫后疼痛可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛更明顯，可發(fā)生病理性骨折。 臨床表現(xiàn)與病理過(guò)程是相對(duì)應(yīng)的急性血源性骨髓炎-臨床表現(xiàn)1、血常規(guī)、CRP、ESR2、血培養(yǎng)可獲致病菌3、局部分層穿刺：有重要價(jià)值急性血源性骨髓炎-臨床檢查4、X線檢查：時(shí)間2W 表現(xiàn)和病理階段一致5、CT6、

6、核素骨顯像：99mTc 48h可有陽(yáng)性7、MRI 早期診斷價(jià)值急性血源性骨髓炎-臨床檢查1、疾病診斷： （1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn) （2）長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體 （3）分層穿刺見膿液和炎性分泌物 （4）血象升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性 （5）X片及MRI改變急性血源性骨髓炎-診斷 （1）蜂窩織炎和深部膿腫 癥狀輕重、部位、體征 （2）風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎 皮疹 （3）骨肉瘤和尤文肉瘤 病理檢查急性血源性骨髓炎-鑒別診斷1、抗生素治療：發(fā)病5天內(nèi)使用往往可控制 抗生素選擇：金黃色葡萄球菌革蘭陽(yáng)性抗生素+廣譜抗生素急性血源性骨髓炎-治療抗生素治療后將會(huì)出現(xiàn)四種結(jié)果。1、在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部

7、癥狀均消失。2、在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失，說(shuō)明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。 3、全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說(shuō)明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。4、全身癥狀和局部癥狀均不消退。說(shuō)明 產(chǎn)生耐藥； 骨膿腫形成； 產(chǎn)生遷徙性膿腫，為了保全生命切開引流很有必要。急性血源性骨髓炎-治療2、手術(shù)治療：鉆孔引流、開窗減壓 目的：引流膿液阻止向慢性轉(zhuǎn)變急性血源性骨髓炎-治療開窗減壓3、創(chuàng)口的處理閉式灌洗引流單純閉式引流開放創(chuàng)口延遲縫合急性血源性骨髓炎-治療4、全身輔助治療5、局部輔助治療：皮牽引、石膏托急性血源性骨髓炎-治療慢性血源性骨髓炎（chronic osteomyelitis

8、）急性演變而成 死骨形成和新生骨形成為主病理特點(diǎn)：死骨、死腔、竇道 慢性血源性骨髓炎-臨床表現(xiàn) 病史：急性病史，靜止期無(wú)癥狀，可急性發(fā)作 體征：畸形，局部出現(xiàn)色素沉著、疤痕、竇道等，急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)炎癥表現(xiàn) 輔助檢查：X線，CT診斷 病史體征輔助檢查慢性血源性骨髓炎-治療 以手術(shù)為主 原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅無(wú)效腔 手術(shù)指征：死骨形成，有無(wú)效腔及竇道流膿 手術(shù)禁忌癥：急性期 包殼未充分形成時(shí)慢性血源性骨髓炎-治療 手術(shù)方法： 清除病灶 消滅死腔： 蝶形手術(shù)、肌瓣填塞、閉式灌洗、抗生素-骨水泥珠鏈和二期植骨、抗生素磷酸鈣人工骨） 傷口閉合急性化膿性關(guān)節(jié)炎acute suppurative arthritis 致病菌：金葡菌感染途徑：血源性、創(chuàng)傷性 蔓延性、醫(yī)源性病理1、漿液性滲出期： 滑膜充血、水腫，WBC浸潤(rùn)，漿液滲出，關(guān)節(jié)軟骨未破壞，可逆。病理2、漿液纖維素性滲出期： 滲出物渾濁，多，纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨上，關(guān)節(jié)軟骨不同程度破壞，部分病理不可逆。病理3、膿性滲出期： 滑膜、關(guān)節(jié)軟骨破壞，浸及軟骨下骨質(zhì)，滲出物為膿性，病變?yōu)椴豢赡?。臨床表現(xiàn)1、外傷史誘因2、全身表現(xiàn)：感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)3、局部表現(xiàn)： 淺部紅、腫、熱、痛、功能障礙，常為半屈曲位 深部局部炎癥表現(xiàn)不明顯臨床檢查1、血常規(guī)、血培養(yǎng)可獲致病菌2、ESR3、關(guān)節(jié)液鏡檢臨床檢查4、X線檢