第一季度護(hù)理不良事件分析

1、第一季度護(hù)理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析一、不良事件發(fā)生的類型1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4 件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí) 習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。件。(1)查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單.抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生 不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù) 土工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。(2)跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米?/p>

2、離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無(wú)人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入 院宣教和在院管理。患者入院時(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院, 需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高?；颊吡襞阕o(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡 視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。二、不良事件發(fā)生的時(shí)間1.在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期 發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午(8:0012： 00 )發(fā)生13件，中 午(12:0014:00 )發(fā)生5件，下午(14:0017:30 )發(fā)生11件, 晚間(17:30- 24:00 )發(fā)生2件，夜間(24:008:00 )發(fā)生2件。3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人1.在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士 14人，護(hù)師17人，主管3人。2、責(zé)任人的工作