糖尿病和圍手術(shù)期

1、關(guān)于糖尿病與圍手術(shù)期第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科糖 尿 病 與 手 術(shù)我國糖尿病患病率約 4%，患病人數(shù)超過 4000 萬。糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者。因糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高。25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)。接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15% 為糖尿病患者 第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科糖 尿 病 與 手 術(shù)糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會(huì)導(dǎo)致：1、代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵 抗力減低、組織修復(fù)能力差2、手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多

2、、風(fēng)險(xiǎn)大3、住院期延長、死亡率高第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速 第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣 狀態(tài)的心、腎功能加重第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6

3、月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10-15， 有感染者可增加2045，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源 于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易 導(dǎo)致能量供給不足第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、 血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因 而延誤治療第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，

5、血糖波動(dòng)大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對(duì)低血糖的反應(yīng)衰 退延遲低血糖藥物影響：受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應(yīng) 不 足掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗神經(jīng)精 神癥狀視力模糊、定向障礙、精神障礙、 昏迷第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理手術(shù)類別 小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）：0

6、.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）：1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝 腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾

7、內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理急診手術(shù)： 有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定 血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) 誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖 直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖第十六張，P

8、PT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理術(shù)前糖尿病治療選擇 原口服降糖藥不需變更者：2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理術(shù)前處理：術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮等）術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:4給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療手術(shù)日停原有的口服降糖藥第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分

9、泌科術(shù)前處理 需胰島素治療對(duì)象： 1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手術(shù)超過1小時(shí) 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者 第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理 術(shù)前處理： - 原使用胰島素者手術(shù)當(dāng)日停用 - 手術(shù)當(dāng)天早晨可根據(jù)情況開始靜脈胰島素，根據(jù)需要補(bǔ)充 - 輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液。 第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科盡可能安排在上午的頭臺(tái)手術(shù)手術(shù)當(dāng)晨停服口服降糖藥短效藥晚餐前再給長效藥物第二天再給

10、用胰島素者手術(shù)當(dāng)晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3用胰島素泵者，手術(shù)當(dāng)晨給與基礎(chǔ)量術(shù)后恢復(fù)原劑量。血糖波動(dòng)較大者按大中型手術(shù)處理手術(shù)日的處理第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液） ；分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；手術(shù)日的處理第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。配方葡萄糖溶液 5%或10RI 1IU24g葡萄糖10%氯化鉀 10-15ml加入500ml液體手術(shù)日的處理第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科胰島素需要量的個(gè)體化計(jì)算有肝臟疾病時(shí) 0.50.6IU/g肥胖者 0.40.6IU/g嚴(yán)重感染 0.60.8IU/g接受糖皮質(zhì)激素治療 0.50.8IU/g心臟搭橋手術(shù) 0.81.2IU/gG-I-K液治療 手術(shù)日的處理第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科初始滴速每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖RI用量根據(jù)每2小時(shí)一次的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。 手術(shù)日的處理G-I-K液治療第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科G