眼病糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀(guān)念和誤區(qū)

1、關(guān)于眼病的糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀(guān)念與誤區(qū)第一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概述：皮質(zhì)激素的歷史 1855年Thomas Addison發(fā)現(xiàn)腎上腺1934年Kendall分離出可的松1936年普強(qiáng)公司推出第一個(gè)腎上腺皮質(zhì)提取物30年代晚期，普強(qiáng)公司分離出可的松1957年：推出甲強(qiáng)龍，得到廣泛使用第二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇醛固酮代謝作用抗炎作用一價(jià)離子平衡葡糖代謝特異作用皮質(zhì)醇及合成的類(lèi)似物:糖皮質(zhì)激素吸收: Na+分泌: K+、H-醛固酮及合成的類(lèi)似物：鹽皮質(zhì)激素分泌：21個(gè)碳原子的膽固醇衍生物皮質(zhì)類(lèi)固醇免疫抑制作用第三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作

2、于2022年6月所有醫(yī)生均使用濫用、誤用普遍爭(zhēng)議性的藥物。臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素“又愛(ài)又恨”高療效/風(fēng)險(xiǎn)比？顯著療效嚴(yán)重副作用激素依賴(lài)性愛(ài)恨交加糖皮質(zhì)激素第四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學(xué)1、人體自然分泌節(jié)律清晨分泌達(dá)高峰，后漸降，午夜至最低第五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學(xué)、分泌控制：下丘腦垂體軸途徑通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）24h生物節(jié)律周期第六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、糖皮質(zhì)激素藥代動(dòng)學(xué)特性常用糖皮質(zhì)激素綜合比較皮質(zhì)激素與蛋白結(jié)合的親和力常用糖皮質(zhì)激素受體親和力比較糖皮質(zhì)激素鈉水潴留作用比較對(duì)

3、丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用比較糖皮質(zhì)激素對(duì)分泌節(jié)率的影響第七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、常用糖皮質(zhì)激素比較血漿半衰時(shí)間(h)生物半衰時(shí)間(h)抗炎作用水鈉潴留抗炎等效劑量(mg) 氫化可的松 可的松 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲潑尼龍 地塞米松 倍他米松0.51.3-2.01.01.9-3.51.3-3.11.8-3.55.0+8-128-1218-3618-3618-3636-7236-721.00.84.04.05.025.025.01.00.80.80.80.5-20255540.750.75不同激素類(lèi)藥相對(duì)效價(jià)及等效劑量短效中效長(zhǎng)效第八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

4、月、皮質(zhì)激素抗炎作用比較激素 等效抗炎劑量 抗炎強(qiáng)度 無(wú)氟激素 氫化可的松 20 1 強(qiáng)的松 5 4 強(qiáng)的松龍 5 4 甲潑尼龍 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25*Data from PNU file盡管地塞米松的抗炎作用比甲潑尼龍強(qiáng)5倍 ，對(duì)HPA 的抑制卻是甲潑尼龍的10倍。第九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、皮質(zhì)激素與蛋白結(jié)合的親和力GCS 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 白蛋白氫化可的松100 100強(qiáng)的松 6 68強(qiáng)的松龍 58 61甲潑尼龍 1 74去炎松 1 -倍他米松 100地塞米松 100只有游離的激素才是活性成分 。甲潑尼龍與短效激素相比，與血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合

5、很少；與長(zhǎng)效激素相比，其與血漿白蛋白結(jié)合很少。其血漿游離成分最多，即有效藥物濃度是最高的。第十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、皮質(zhì)激素與受體親和力GCS 氫化可的松 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲潑尼龍 去炎松 倍他米松 地塞米松 Baxter Rousseau, human fetal lung受體親和力10052201,190190710540激素抗炎作用是通過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)的受體而實(shí)現(xiàn)。激素與受體親和力越強(qiáng)就越容易發(fā)揮其抗炎作用。抗炎作用不僅要考慮其抗炎強(qiáng)度，也應(yīng)參照其與受體親和力的大小。地塞米松的抗炎作用是甲潑尼龍的5倍，但體內(nèi)的作用強(qiáng)度并不一定就會(huì)強(qiáng)5倍。第十一張，PPT共三十六頁(yè)，

6、創(chuàng)作于2022年6月5、糖皮質(zhì)激素鈉水潴留作用鹽皮質(zhì)激素活性2210000潴鈉 高血壓 水腫 心衰排鉀 肌無(wú)力 代謝性堿中毒GCS氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲潑尼龍去炎松地塞米松倍他米松*Data from PNU file第十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、HPA (丘腦-垂體-腎上腺)軸的抑制HPA抑制時(shí)間(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75Data from PNU fileGCS 氫化可的松 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲潑尼龍 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制強(qiáng)度 1 4 4 5 5 50 50用等效抗炎作用

7、劑量的激素，地塞米松對(duì)HPA 的抑制作用大大超過(guò)其抗炎作用，易造成腎上腺萎縮的危險(xiǎn)。臨床抗炎應(yīng)首選甲潑尼龍。第十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、糖皮質(zhì)激素對(duì)分泌節(jié)率的影響短效激素（可的松、氫化可的松等）對(duì)HPA軸的危害較輕，抗炎效力弱，作用時(shí)間短不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，適宜激素替代療法。第十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中效激素對(duì)HPA軸有中度抑制用藥須順應(yīng)激素自身分泌的生理曲線(xiàn)特征：半夜12點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰如外源性激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值中效激素（強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍）第十五張，PPT共

8、三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中效激素甲潑尼龍（美卓樂(lè)）*G. Delespesse, Corticotherapy血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF periodHPA軸有中度抑制用藥須順應(yīng)激素自身分泌的生理曲線(xiàn)早晨 8點(diǎn)中給予單劑甲潑尼龍 ，對(duì)自身分泌的皮質(zhì)類(lèi)固醇當(dāng)天只有輕微抑制第十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中效激素的誤用夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的長(zhǎng)期每日三次口服中效激素，會(huì)嚴(yán)

9、重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，損害HPA軸。第十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)效激素地塞米松*G. Delespesse, Corticotherapy201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period抗炎力強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)HPA軸的危害較嚴(yán)重,不宜長(zhǎng)期用藥。外源性激素破壞了激素生理曲線(xiàn)生物 36 - 54 h早晨8點(diǎn)單劑給藥，其對(duì)體內(nèi)自身類(lèi)固醇的分泌不僅在當(dāng)天就產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制，且持續(xù)48小時(shí)以上。這使得地塞米松在長(zhǎng)期使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎上腺的萎縮。產(chǎn)生撤藥危險(xiǎn)和疾病的反跳。第十八張，

10、PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下HPA（丘腦-垂體-腎上腺）軸的危害較嚴(yán)重，早晨8點(diǎn)單劑給藥，其對(duì)體內(nèi)血漿17羥類(lèi)固醇的分泌不僅在當(dāng)天就產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制，同時(shí)這種抑制作用持續(xù)48小時(shí)以上。這使得地塞米松在長(zhǎng)期使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎上腺的萎縮。增加癥狀改善后撤藥的危險(xiǎn)和疾病的反跳長(zhǎng)效激素 地塞米松第十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)效激素 地塞米松不宜長(zhǎng)療程用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。治療慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜應(yīng)用地塞米松，應(yīng)選中效類(lèi)激素。第二十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、糖皮質(zhì)激素藥理作用、消炎作用、抗過(guò)敏與免疫抑制、抗毒

11、素作用、抑制纖維母細(xì)胞，抗纖維化、新生血管抑制第二十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的一般原則1、糖皮質(zhì)激素療法替代療法：腎上腺功能不全時(shí)遏抑療法：自身免疫性疾病抗炎療法：優(yōu)先選用強(qiáng)抗炎，但對(duì)下HPA軸的危害較輕化合物，如甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍），氫化可的松和可的松抗炎作用弱?？顾[療法：抗VEGF療法：第二十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、激素療法決策程序病人(疾病)醫(yī)生有效性安全性YesNo其 他合理性第二十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、影響決策的因素糖皮質(zhì)激素的選擇給藥途徑糖皮質(zhì)激素的劑量治療時(shí)限每天給藥時(shí)間使用的頻度藥物與劑型的

12、選擇藥物劑量藥物療程日用藥次數(shù)視病情和病程而定給藥途徑第二十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于眼病的激素給藥途徑選擇免疫性眼?。簝?yōu)選全身給藥眼局部炎癥：優(yōu)選眼局部給藥眼部物理化學(xué)性炎癥：優(yōu)選眼局部給藥黃斑水腫：優(yōu)選玻璃體內(nèi)給藥眼?。捍蠖嘁跃植拷o藥為主第二十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、激素使用基本準(zhǔn)則短期治療 炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d (強(qiáng)的松)1日一次晨服如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌/病毒治療第二十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、激素使用的基本原則長(zhǎng)期治療（遏抑療法）選用生物半衰期短的選

13、擇能1天1次使用的選擇可以轉(zhuǎn)換成ADT療法的劑量遞減原則：10%/10天第二十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、糖皮質(zhì)激素減藥量原則出現(xiàn)減藥/停藥困難時(shí)，加用激素助減劑（免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。對(duì)自身免疫病，激素主要是控制活動(dòng)性病變，不能從根本上控制疾病，要及時(shí)選用適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿５诙藦?，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、激素治療的禁忌癥絕對(duì)既往對(duì)激素有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史全身性霉菌感染相對(duì)糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史第二十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)副作用原因有三個(gè)：長(zhǎng)期大量用藥選用種類(lèi)和劑型不當(dāng)不適當(dāng)?shù)耐Ｋ?/p>

14、方式。第三十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)向心性肥胖：滿(mǎn)月臉、水牛背痤瘡、多毛、乏力、低血鉀水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。第三十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全長(zhǎng)期大劑量外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH分泌，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。連續(xù)使用強(qiáng)的松（2030mg/d）2周以上，可致HPA軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)撤藥反應(yīng)（惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等）。預(yù)防方法：逐漸撤藥或給與一定量的ACTH。第三十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月誘發(fā)和加重感染（細(xì)菌/病毒）誘發(fā)和加重潰瘍骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無(wú)菌性骨壞死對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響白內(nèi)障/青光眼動(dòng)脈硬化行為與精神異常第三十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月短療程激素：5天，則選用抗炎作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服強(qiáng)的松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。長(zhǎng)療程激素：注意保護(hù)