醫(yī)學(xué)專題抗精神失常藥2011.10

1、第 十 八 章抗 精 神 失 常 藥Antipsychoticdrugs病例: 男,22歲，精神分裂癥青春型問:“這兒是什么地方？”答:“現(xiàn)在的地方不管它，就是一小部分?！眴?“你來這里干什么？”答:“我來這里沒法說生活困難,現(xiàn)在我來就算是叨語，現(xiàn)在就代表一句話，院長(zhǎng)就這樣，今天是下午?！眴?“我們是做什么工作的？”答:“我早晨沒有吃飯,我找原先前面那個(gè)小小的商店?！眴?“你吃了沒有？”答:“你想想,哪個(gè)人他不知道，點(diǎn)心還不如火燒，米飯大部分是思想問題”2021/7/19 星期一Company Logo2精神分裂癥患者病人簡(jiǎn)介：新加坡歌手，代表作有城里的月光等。發(fā)病過程：跟蹤一對(duì)外籍男女到達(dá)新

2、加坡某六星級(jí)酒店客房?jī)?nèi)，然后大喊讓對(duì)方向她下跪磕頭，并自稱上帝。2021/7/19 星期一Company Logo3精神失常精神失常是由多種原因（遺傳、生物學(xué)等）引起的思維、情感和行為等精神活動(dòng)不同程度障礙的一類疾病。包括：精神分裂癥 抗精神病藥躁狂抑郁癥 抗躁狂抑郁癥藥焦慮癥 抗焦慮癥藥可以緩解病情、減輕疾病嚴(yán)重度、縮短病期、降低疾病復(fù)發(fā)率?？咕袷СＫ?（精神藥物）2021/7/19 星期一Company Logo4第一節(jié) 抗精神病藥（antipsychotic drug）精神分裂癥(Schizophrenia)是一組以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)和現(xiàn)實(shí)脫離 為主要特征的一類常見的

3、精神病-型和型。陽性癥狀（型）：幻覺、妄想、 思維紊亂、興奮、躁動(dòng)等。陰性癥狀（ 型）：思維貧乏、情感淡漠、 意志減退、社交能力顯著降低。抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥及 其他精神失常的躁狂癥狀。2021/7/19 星期一Company Logo5抗精神病藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類吩噻嗪類: 氯丙嗪硫雜蒽類: 氯普噻噸（泰爾登）丁酰苯類: 氟哌啶醇、氟哌利多其他藥物: 五氟利多、氯氮平、 利培酮2021/7/19 星期一Company Logo6作用機(jī)制1阻斷DA通路DA參與人類神經(jīng)精神活動(dòng)的調(diào)節(jié)，腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)是導(dǎo)致精神分裂癥的重要原因。腦內(nèi)DA通路：黑質(zhì)-紋狀體DA通路 調(diào)控錐體外系的運(yùn)動(dòng)

4、功能 中腦-邊緣系統(tǒng)DA通路 調(diào)控情緒反應(yīng)中腦-皮質(zhì)DA通路 參與認(rèn)知、思想、感覺 理解和推理能力的調(diào)控結(jié)節(jié)-漏斗DA通路 調(diào)控垂體激素的分泌 2021/7/19 星期一Company Logo7 氯氮平：主要阻斷D4受體、5-HT2A受體 利培酮：主要阻斷5-HT2受體兩藥長(zhǎng)期使用幾無錐體外系反應(yīng)作用機(jī)制2阻斷5-HT受體2021/7/19 星期一Company Logo8吩 噻 嗪 類 phenothiazines二甲胺類：氯丙嗪應(yīng)用最早、最廣泛 （chlorpromazine） 哌 嗪 類：奮乃靜、氟奮乃靜、 三氟拉嗪哌 啶 類：硫利達(dá)嗪2021/7/19 星期一Company Logo

5、9氯丙嗪 (chlorpromazine)冬眠靈(wintermin)一、藥理作用1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對(duì)體溫調(diào)節(jié)作用2.對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用： 阻斷受體和M受體3.對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：2021/7/19 星期一Company Logo11藥 理 作 用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（1）安定、抗精神病作用：對(duì)精神分裂癥患者、正常人均有安定作用；能迅速控制興奮躁動(dòng)狀態(tài)，大劑量連續(xù)用藥能消除患者的幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙，使病人恢復(fù)理智，情緒安定，生活自理；對(duì)抑郁無效，甚至可以使之加??；無麻醉作用。2021/7/19 星期一Company Logo12（2） 鎮(zhèn)吐作用：小劑

6、量抑制催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)的D2受體，對(duì)抗DA受體激動(dòng)藥的嘔吐反應(yīng)大劑量直接抑制嘔吐中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)吐作用對(duì)前庭刺激所致嘔吐無效治療頑固性呃逆抑制CTZ旁的呃逆調(diào)節(jié)中樞藥 理 作 用2021/7/19 星期一Company Logo13（3）對(duì)體溫雙相調(diào)節(jié):抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，體溫隨環(huán)境溫度變化而變化，可用于人工冬眠或物理降溫。 特點(diǎn)：既能降低發(fā)熱者的體溫，也能降低正常人的體溫，環(huán)境越低降溫作用越明（4）加強(qiáng)中樞抑制藥作用: 麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、乙醇 藥 理 作 用2021/7/19 星期一Company Logo14（5）對(duì)錐體外系的影響 機(jī)制：阻斷黑質(zhì)-紋狀體D2

7、受體表現(xiàn)：帕金森綜合征：肌張力增高、面容呆板、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎靜坐不能：坐立不安、反復(fù)徘徊 急性肌張力障礙：強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難藥 理 作 用2021/7/19 星期一Company Logo152.對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用 阻斷受體，直接舒張血管：血管擴(kuò)張，血壓下降，可引起體位性低血壓，反復(fù)應(yīng)用后降壓作用減弱。也可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用。對(duì)抗低血壓用NA。阻斷M受體：引起口干，便秘及視力模糊等。2021/7/19 星期一Company Logo163.對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路的D2受體可減少催乳素釋放抑制因子的分泌，使催乳素分泌增加抑制促性腺激素，使卵

8、泡刺激素和黃體生成素釋放減少抑制促皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素的分泌2021/7/19 星期一Company Logo17二、體內(nèi)過程口服吸收慢而不規(guī)則，肌注易吸收。肌注生物利用度比口服大 34 倍。口服后血藥濃度個(gè)體差異大，給藥劑量應(yīng)個(gè)體化。靜脈推注。與血漿蛋白結(jié)合率高90%，脂溶性高，易透過血腦屏障。腦內(nèi)濃度比血漿濃度高10倍。主要在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄，排泄緩慢。停藥26周，甚至6個(gè)月仍可檢出。2021/7/19 星期一Company Logo18三、 臨床應(yīng)用1.精神分裂癥：對(duì)陽性癥狀改善最明顯,主要用于型精神分裂癥對(duì)急性效果好,但不能根治,需長(zhǎng)期用藥,甚至終生對(duì)慢性療效差,對(duì)型無效甚至加重;對(duì)其

9、它精神病伴有興奮癥狀也有療效;-國內(nèi)治療精神分裂癥的首選藥25-50mg氯丙嗪與等量異丙嗪深部肌肉注射或靜脈滴注。2021/7/19 星期一Company Logo192.嘔吐和頑固性呃逆： 多種藥物和疾病引起的嘔吐； 頑固性呃逆； 對(duì)暈動(dòng)癥無效。3.低溫麻醉和人工冬眠： 氯丙嗪配合物理降溫，可用于低溫麻醉。氯丙嗪/異丙嗪/哌替啶冬眠合劑 三、臨床應(yīng)用2021/7/19 星期一Company Logo20四、不良反應(yīng) 安全范圍大 1.常見不良反應(yīng)阻斷DA受體：嗜睡、淡漠、無力等。 乳房腫大，閉經(jīng)，生長(zhǎng)緩慢。阻斷M受體：口干，無汗，視力模糊，便秘。阻斷受體：鼻塞，體位性低血壓，心動(dòng)過速。靜注或肌

10、注需靜臥1-2h方可起立局部刺激性較強(qiáng)，靜脈給藥時(shí)可引起血栓性靜脈炎，可深部肌內(nèi)注射。2021/7/19 星期一Company Logo212.錐體外系反應(yīng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)最常見的不良反應(yīng),與阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的DA受體有關(guān)。表現(xiàn)為: 帕金森綜合征/靜坐不能/急性肌張力障礙 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD,遲發(fā)性多動(dòng)癥）：DA功能下降,ACh功能增強(qiáng)所致,膽堿受體阻斷藥安坦可緩解四、不良反應(yīng)DA功能亢進(jìn),抗膽堿藥使癥狀加重,抗DA藥使癥狀減輕2021/7/19 星期一Company Logo22 3. 精神異常（藥源性）: 與原有精神病癥狀很難區(qū)別，一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥4. 驚厥和癲癇: 氯丙嗪可降低驚厥

11、和癲癇閾5. 過敏反應(yīng): 皮疹、接觸性皮炎，肝損害、黃疸 急性粒細(xì)胞缺乏停藥并使用抗生素預(yù)防感染四、不良反應(yīng)2021/7/19 星期一Company Logo236.心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng): 直立性低血壓-多見于治療初期 注射該藥后要求患者宜臥床休息2h，再緩慢起立 持續(xù)性低血壓休克-多見于老年、體弱伴 有高BP、動(dòng)脈硬化的患者 乳房腫大，泌乳、閉經(jīng)，生長(zhǎng)緩慢7.急性中毒:超大劑量可致昏睡、血壓下降至休克水平、心肌損害，易昏迷而致死 。 對(duì)癥治療 四、不良反應(yīng)2021/7/19 星期一Company Logo24五、 禁忌癥Chlorpromazine可降低驚厥閾而誘發(fā)癲癇， 有癲癇史者禁用；

12、昏迷患者（特別是用中樞抑制藥后）禁用；有心血管疾病的老年患者慎用，以防冠心病者猝死；嚴(yán)重肝功能不全者禁用；青光眼禁用；乳腺增生、乳腺癌患者禁用。2021/7/19 星期一Company Logo25氯丙嗪作用機(jī)制總結(jié)氯丙嗪可拮抗DA受體，產(chǎn)生抗精神病作用。阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)的DA受體阻斷中腦-皮質(zhì)通路的DA受體 抗精神病作用 阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路DA受體 錐體外系反應(yīng)阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的DA受體 影響內(nèi)分泌抑制延髓CTZ鎮(zhèn)吐作用 阻斷受體血管擴(kuò)張，血壓下降阻斷M受體口干，便秘及視力模糊2021/7/19 星期一Company Logo26氯丙嗪阻斷D2受體抗精神病作用中腦邊緣通路中腦皮質(zhì)通路黑

13、質(zhì)紋狀體 通路阻斷受體阻斷M受體結(jié)節(jié)漏斗 通路錐體外系反應(yīng)口干便秘視力模糊催乳素促皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素體位性低血壓阻滯CTZ、體溫調(diào)節(jié)中樞2021/7/19 星期一Company Logo27其他吩噻嗪類抗精神病藥奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪與氯丙嗪比較，抗精神病作用強(qiáng)，錐體外系反應(yīng)顯著，鎮(zhèn)靜作用較弱。硫利噠嗪（甲硫達(dá)嗪） 抗精神病作用弱，但錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。2021/7/19 星期一Company Logo28丁酰苯類：氟哌利多（氟哌啶）起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間中等（6h）臨床應(yīng)用廣泛： 1.氟哌利多:芬太尼=50:1-神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 2.小手術(shù)（清創(chuàng)、造影、窺鏡）特點(diǎn)： 集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)

14、吐、抗休克于一體 3.麻醉前給藥： 與哌替啶、阿托品合用，術(shù)前 1h肌注 4.鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為 2021/7/19 星期一Company Logo29其他類五氟利多 penfluridol 長(zhǎng)效抗精神病藥，抗精神病作用強(qiáng)， 錐體外系反應(yīng)常見。舒必利 sulpiride 錐體外系反應(yīng)輕，無明顯鎮(zhèn)靜作用， 對(duì)植物神經(jīng)影響小。有抗抑郁作用。2021/7/19 星期一Company Logo30氯氮平 clozapine 苯二氮卓類藥物，新型抗精神病藥，治療精神分裂癥首選藥物。特點(diǎn)：1.安定作用強(qiáng)，起效迅速； 2.對(duì)陽性癥狀、慢性患者均有效； 3.幾無錐體外系反應(yīng)和內(nèi)分泌紊亂； 4.可引起

15、粒細(xì)胞減少。作用機(jī)制：阻斷D4受體、5-HT2A受體，協(xié)調(diào)二者的 相互作用和平衡。其他類2021/7/19 星期一Company Logo31利培酮 risperidone 90年代以來成為治療精神分裂癥的一線藥物； 特點(diǎn)： 對(duì)陽性癥狀、陰性癥狀和慢性患者均有效； 抗精神病作用強(qiáng)； 錐體外系反應(yīng)輕，抗膽堿作用弱。 其他類2021/7/19 星期一Company Logo322021/7/19 星期一Company Logo332002娛樂圈病相報(bào)告:明星流行躁狂癥？病例1：梁家輝 我是個(gè)實(shí)力派演員，名叫梁家輝，在演戲的時(shí)候，我甚至能自如的控制面部的每一塊小肌肉，但是人到中年，反而變得無法控制自

16、己的拳頭，我的劣跡讓許多影迷對(duì)我非常失望，我自己何嘗不是這樣？被談?wù)摰米疃嗟睦泳褪墙衲?1月某日凌晨，我出席完星皓老板王海峰的生日會(huì)后，在海底隧道由九龍往港島方向途中與一輛私家車和巴士碰撞，下車與對(duì)方理論，還和巴士司機(jī)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，最后一怒之下?lián)澚四撬緳C(jī)一巴掌。警察趕到后，發(fā)現(xiàn)渾身酒氣的我酒精含量超標(biāo)四倍，帶我進(jìn)了局子等候保釋。我自己清楚這不是偶然，之前我演出舞臺(tái)劇煙雨紅船收工時(shí)，駕車途經(jīng)跑馬地與一輛的士碰撞，司機(jī)要求我賠償3500港元，簡(jiǎn)直是獅子大開口，我就和司機(jī)吵得火藥味很濃，要不是朋友勸架，我早就掄拳打過去了。酒真是害我不淺，不僅讓我打架，還經(jīng)常令我遲到或是當(dāng)眾灑淚，出了不少丑。2021/

17、7/19 星期一Company Logo34病例2：陳小春 我是歌手，也演戲，別看我相貌平平，F(xiàn)ANS卻不少，所以私生活總是很被關(guān)注，我對(duì)此非常煩惱，又不愿放棄現(xiàn)在明星的光環(huán)換來生活的寧靜，于是被壓抑得很難受，甚至做出一些反常的舉動(dòng)。今年4月，我在臺(tái)北出席完反盜版活動(dòng)回香港，在機(jī)場(chǎng)被記者逮著追問是否與張柏芝戀愛，我推辭半天他還死纏濫打，讓我心情糟透了，好不容易脫逃回家，竟然發(fā)現(xiàn)有記者沖入我的車庫拍照，頓時(shí)我氣不打一處來，一手叉住記者脖子將其逼到墻腳，另一只手去擋其他記者的鏡頭，隨后我還用保安的強(qiáng)力電筒照著鏡頭以防記者拍照，結(jié)果當(dāng)時(shí)的情境第二天還是登報(bào)了，鐵一般的事實(shí)，我無話可說。才過了三個(gè)月，

18、我又在九龍城與記者發(fā)生沖突，當(dāng)晚我在火鍋店與幾名朋友吃晚飯，一名鐘姓東方新地周刊記者招呼也不打沖上來拍照，我強(qiáng)行奪下他的攝錄機(jī)，想將錄像帶銷毀，結(jié)果不小心把熒屏給弄壞了，這也沒什么，賠他個(gè)新的好了，誰知道他還報(bào)警，小題大作。難道我真是個(gè)危險(xiǎn)分子，要不怎么我既沒打人又沒罵人，僅僅做了個(gè)反“V”手勢(shì)，就被媒體大張旗鼓罵了一番，搞不懂。2021/7/19 星期一Company Logo35碳酸鋰（lithium carbonate）【作用特點(diǎn)】1.起效慢，安全范圍窄；2.治療量對(duì)正常人無影響，對(duì)躁狂發(fā)作者療效顯著?？杉m正其情緒高漲，躁動(dòng)不安，活動(dòng)過度，言語不能自制等行為。3.對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也

19、有效，與抗精神病藥合用療效較好，可減少抗精神病藥的劑量；同時(shí)抗精神病藥氯丙嗪等又可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用。4.有時(shí)對(duì)抑郁癥也有效，“情緒穩(wěn)定藥”。 第二節(jié) 抗躁狂癥藥2021/7/19 星期一Company Logo36抗躁狂癥藥碳酸鋰（lithium carbonate）【作用機(jī)制】 抑制腦內(nèi)NA及DA的釋放，并促進(jìn)CA再攝取， 使突觸間隙NA濃度降低，產(chǎn)生抗躁狂作用。【臨床應(yīng)用】 躁狂癥(有效率80%) 躁狂抑郁癥 抑郁癥2021/7/19 星期一Company Logo37抑郁癥TEXTTEXTTEXTTEXT病人簡(jiǎn)介：中央電視臺(tái)名主持人。發(fā)病過程：嚴(yán)重失眠，導(dǎo)致體重下降，甚至有

20、了自殺沖動(dòng)。病因：想得太多，太把自己當(dāng)救世主了。2021/7/19 星期一Company Logo38第三節(jié) 抗抑郁癥藥機(jī)制：抑制NA、5-HT再攝取作用：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁2.自主神經(jīng)系統(tǒng)阻斷M受體3.心血管系統(tǒng)低血壓；心律失常2021/7/19 星期一Company Logo39抗抑郁癥藥三環(huán)類丙米嗪（imipramine，米帕明）1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 正常人服用后，出現(xiàn)嗜睡，頭暈，血壓下降等反應(yīng)。連續(xù)用藥后可致注意力不集中，思維能力下降等反應(yīng)。抑郁癥患者服用后，出現(xiàn)精神振奮，情緒好轉(zhuǎn)等抗抑郁作用。但起效慢（2-3周）。機(jī)制：抑制突觸前膜對(duì)NA、5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，

21、促進(jìn)突觸傳遞功能。2021/7/19 星期一Company Logo40丙米嗪（imipramine，米帕明）2.植物神經(jīng)系統(tǒng) M受體阻斷作用口干、便秘、視力模糊等。3.心血管系統(tǒng)降低血壓，體位性低血壓，心動(dòng)過速；心律失常（阻斷單胺類再攝取，使心肌中NA增高）對(duì)心肌有奎尼丁樣直接抑制作用2021/7/19 星期一Company Logo41丙米嗪臨床應(yīng)用1.治療抑郁癥：2.治療遺尿癥：3.強(qiáng)迫癥：4.焦慮和恐懼感2021/7/19 星期一Company Logo42其他治療抑郁癥的藥物 選擇性5-HT再攝取抑制藥： 氟西汀（百憂解） 色去林（舍曲林，郁樂復(fù)） 帕羅西汀（賽洛特）【藥理作用】為選

22、擇性阻滯神經(jīng)末梢突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，從而提高突觸間隙5-羥色胺水平，而發(fā)揮其強(qiáng)的抗抑郁作用。【特點(diǎn)】作用強(qiáng)、副作用少(該類藥物有高度選擇性）2021/7/19 星期一Company Logo43本章小結(jié) 從受體角度分析氯丙嗪的 藥理作用和不良反應(yīng)。2021/7/19 星期一Company Logo44思考題1關(guān)于氯丙嗪的錯(cuò)誤敘述是 A.可對(duì)抗去水嗎啡的催吐作用 B.抑制嘔吐中樞 C.能阻斷CTZ的DA受體 D. 可治療各種原因所致的嘔吐 E. 制止頑固性呃逆2吩噻嗪類藥物引起錐體外系反應(yīng)的機(jī)制是阻斷 A.中腦邊緣葉通路DA受體 B.結(jié)節(jié)漏斗通路DA受體 C.黑質(zhì)紋狀體通路DA受體 D.中腦皮質(zhì)通路DA受體 E