檢體診斷學(xué)：腹痛的診斷及鑒別診斷

1、腹痛的診斷及鑒別診斷 是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹 痛（abdominal pain） 有的疾病來(lái)勢(shì)急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。 病原因復(fù)雜，引起腹痛機(jī)制各異認(rèn)真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗(yàn)檢查與器械檢查）綜合分析胃 ： 病變壓痛區(qū)肝、膽 ： 病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾 ： 病變壓痛區(qū)腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū) 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛與慢性腹痛1、腹腔器官急性

2、炎癥: 部位與炎癥器官神經(jīng)感應(yīng)相當(dāng)，為鈍痛，呈持續(xù)性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、急性盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉(zhuǎn)：常起病急驟，呈陣發(fā)性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。 如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、泌尿系結(jié)石梗阻及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。（一）、急性腹痛3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續(xù)，腹膜刺激征明顯。 如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結(jié)節(jié)破裂、外傷性肝脾破裂等。4、腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起，少

3、部分為自發(fā)性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。 如缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、夾層主動(dòng)脈瘤等。6、腹壁疾病 如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、胃、十二指腸潰瘍（二）、慢性腹痛3、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 如慢性胃扭轉(zhuǎn)。4、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有癌變臟器自身功能的異常。

4、如胃癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)的腫瘤、腸道腫瘤和肝癌等5、臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛。 如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6、腹腔臟器缺血性病變：因動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致慢性內(nèi)臟血供不足。病人常表現(xiàn)為大量飲食后發(fā)生臍周壓榨樣疼痛，逐漸發(fā)展為少量飲食也可誘發(fā)，多伴有腹瀉。 如腸系膜動(dòng)脈硬化癥。7、胃腸動(dòng)力功能紊亂 如功能性的胃腸病。8、空腔臟器的張力變化 如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾?。弘跣啬ぱ住⒗唛g神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等胸腔疾病與上腹部急腹癥的鑒別鑒別點(diǎn) 膈胸膜炎 急性心肌 消化性潰瘍 急性 急性 梗塞 穿孔

5、 胰腺炎 膽囊炎誘因 呼吸道感染 過(guò)度勞累，情緒 飽餐 暴飲暴食 脂餐 緊張，飽餐等上腹痛 持續(xù)性，一般 持續(xù)性， 持續(xù)劇痛 持續(xù)劇痛 絞痛 胸痛與咳嗽呼吸有關(guān) 胸骨下痛反射痛 胸部及上腹 臂、頸或下頜 肩項(xiàng)部 胸背、下腹部 右肩部休克 偶見(jiàn) 常見(jiàn) 常見(jiàn) 出血壞死型常見(jiàn) 罕見(jiàn)過(guò)去史 有心絞痛史 消化性潰瘍 嗜酒和膽囊 膽絞痛 疼痛史 病發(fā)作史體征 胸部體征陽(yáng)性 可有心律不齊 腹肌強(qiáng)直 上腹明顯壓痛 右上腹 肋緣下壓痛和腹肌痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增高 AST、CKMB增高 血尿淀粉酶增高 膽紅素增高 心電圖 無(wú)異常 特征性改變 無(wú)特殊 無(wú)特殊 無(wú)特殊X線檢查 胸膜炎、肺炎 心臟可見(jiàn)增大 氣腹征

6、空腸曲脹氣 膽結(jié)石征2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。 鑒別要點(diǎn)：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高。（2）、尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。 鑒別要點(diǎn)：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。 鑒別要點(diǎn)：接觸史，腹壁柔軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細(xì)胞檢查有貧血及嗜堿性點(diǎn)彩。（4）、腹部過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛

7、伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無(wú)確切的腹膜刺激癥，可見(jiàn)皮疹，白細(xì)胞檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。（5）、結(jié)締組織病：可有腹痛，常位于臍周，無(wú)腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽(yáng)性。（6）、皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。 鑒別要點(diǎn)：疼痛性質(zhì)為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應(yīng)的皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，無(wú)腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）、神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導(dǎo)致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺(jué)區(qū)相當(dāng)。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應(yīng)皮膚區(qū)感覺(jué)異常。 腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。發(fā)生機(jī)制 是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳

8、入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：內(nèi)臟痛（visceral pain）： 疼痛部位含混，接近腹中線； 疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛； 常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀。 是來(lái)自腹膜壁層的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：軀體痛（somatic pain）： 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè); 痛的程度劇烈而持續(xù)； 可有局部腹肌強(qiáng)直； 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。 也稱感應(yīng)痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。牽涉痛（referred pa

9、in）： 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎。1、腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位。臨床表現(xiàn)胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹Mc Burney點(diǎn)小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)。 2、腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性

10、加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。絞痛的鑒別診斷腸絞痛 多位于臍周、下腹部 常伴有惡心、嘔吐 、腹瀉或 便秘、腸鳴音增加等膽絞痛 位于右上腹，放射至 常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及 右背與右肩胛 或墨菲征陽(yáng)性腎絞痛 位于腰部，并從肋腹 常有尿頻、尿急、小便含蛋白 向下放射，達(dá)于腹股 質(zhì) 、紅細(xì)胞等 溝、外生殖器及大腿 內(nèi)側(cè) 疼痛類別 疼痛的部位 其他特點(diǎn) 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或 板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引

11、起。 脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張致。 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。 部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、誘發(fā)因素 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于胃竇、十二指腸潰瘍； 宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)； 卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。4、發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例 如： 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。 十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。 胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明

12、顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)顯，而直立位時(shí)減輕。 伴隨癥狀 腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外疾病。 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。 急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。 腹痛伴休克同時(shí)有貧血者無(wú)貧血者見(jiàn)于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）； 腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕； 伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻； 伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎； 伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。 此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致。1、腹痛起病情況 有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 通常先用一般提問(wèn)詢問(wèn)怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇 提問(wèn)是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。問(wèn)診要點(diǎn)3、腹痛的部位 明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時(shí)間 特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系。5