重視二級(jí)預(yù)防及藥物應(yīng)用

1、重視二級(jí)預(yù)防及藥物應(yīng)用從指南解讀受體阻滯劑在具心梗史的穩(wěn)定型冠心病治療中的應(yīng)用2015年，亞洲研究連發(fā)兩文，引發(fā)醫(yī)師對(duì)受體阻滯劑在心梗后二級(jí)預(yù)防中的重視Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91-100.Hioki H, et al. Heart Vessels. 2015 Apr 12. 對(duì)于行PCI術(shù)后的心?；颊?，長(zhǎng)期服用受體阻滯劑可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，改善長(zhǎng)期生存率Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91-100.韓國(guó)研究表明，受體阻滯劑降低STEMI患者10年內(nèi)的全因死亡率50%一項(xiàng)

2、研究，納入901例經(jīng)歷PCI術(shù)的STEMI患者，分別使用受體阻滯劑(n=598)治療及非受體阻滯劑(n=303)治療；平均隨訪時(shí)間5430個(gè)月；主要終點(diǎn)是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)終點(diǎn)為MACE風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，接受受體阻滯劑治療可降低行PCI術(shù)的STEMI患者的全因死亡率和MACE發(fā)生率，無(wú)論LVEF正?；蛘呓档蜕媛?%)50%受體阻滯劑組(n=598)無(wú)受體阻滯劑組(n=303)HR 0.5095%CI 0.29-0.88P=0.016隨訪時(shí)間(月)Hioki H, et al. Heart Vessels. 2015 Apr 12. 同年，ALPS-AMI研究表明：受體阻滯劑可顯著降低心梗患者3年

3、內(nèi)的全因死亡63%納入ALPS-AMI(評(píng)估親脂性 vs.親水性他汀在急性心梗中的治療)研究中444例接受直接PCI治療、入院時(shí)Killip 1級(jí)并應(yīng)用他汀類藥物(親水性或親脂性)的AMI患者，隨訪3年主要終點(diǎn)：全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(受體阻滯劑組2.7%，無(wú)受體阻滯劑組7.3%)受體阻滯劑組(n=251)無(wú)受體阻滯劑組(n=193)隨訪時(shí)間/年生存率(%)63%P=0.025目 錄循證指南， 受體阻滯劑在心梗后患者二級(jí)預(yù)防中的獲益對(duì)于行PCI術(shù)的心?；颊唛L(zhǎng)期服用受體阻滯劑的獲益美托洛爾最大耐受劑量長(zhǎng)期治療，安全有效2015中國(guó)ACS指南類推薦BB用于二級(jí)預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志

4、. 2015; 43(5):380-393.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-3672013 ACC/AHA STEMI指南推薦，住院期間和出院后應(yīng)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑American College of Emergency Physicians, et al. J Am Coll Cardiol.2013; 61(4):e78-140.在住院期間和出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑( B)2012 ESC STEMI 指南推薦，住院期間和出院后應(yīng)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012

5、;33:2569-2619. 除禁忌癥外，所有STEMI患者在住院期間和出院后應(yīng)考慮受體阻滯劑治療(a B)2007年中國(guó)指南推薦，受體阻滯劑改善心梗后穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管雜志. 2007 3;35(3):195-206.2013 ESC 穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南心梗后患者使用受體阻滯劑可改善預(yù)后Montalescot G,et al.Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.；受體阻滯劑(美托洛爾)改善心梗后或心衰患者預(yù)后2012 ACCF/AHA 穩(wěn)定性缺血性心臟病指南對(duì)心梗后患者可使用受體阻滯劑長(zhǎng)期治療Fihn

6、SD,et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471. 1. 對(duì)心?；駻CS后左室功能正常的所有患者，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)受體阻滯劑治療并持續(xù)3年(B)2. 對(duì)有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF40%) 的所有患者，都應(yīng)當(dāng)用BB治療，除非有禁忌癥(應(yīng)限于使用已經(jīng)被證明可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的卡維地洛、琥珀酸美托洛爾或比索洛爾)(A)3. 對(duì)有冠脈或其它血管病變的所有其他患者，可考慮受體阻滯劑長(zhǎng)期治療(b C)BB抑制交感過度激活，改善心肌缺血，延緩冠心病進(jìn)程 Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A 吳學(xué)思.中華內(nèi)

7、科雜志.2006;45(7):601-602.交感神經(jīng)活性急性心梗猝死心肌缺血、缺氧去甲腎上腺素(NE)心臟受體心室舒張時(shí)間冠脈血流左室后負(fù)荷心肌耗氧量受體阻滯劑薈萃分析表明，受體阻滯劑長(zhǎng)期治療可降低心梗患者死亡風(fēng)險(xiǎn)23%一項(xiàng)薈萃分析納入54234例急性心?；蛴行墓Ｊ返幕颊?，其中5477例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，主要終點(diǎn)為全因死亡和非致死性再梗風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，受體阻滯劑長(zhǎng)期治療可有效改善心梗患者預(yù)后Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-3223%薈萃分析：長(zhǎng)期使用美托洛爾200mg/d可降低心?；颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%120100

8、8060402000 1 2 3P=0.002隨訪時(shí)間/年累積死亡患者數(shù)(例)匯總5項(xiàng)(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長(zhǎng)期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-3240%美托洛爾(n=2753)安慰劑(n=2721)目 錄循證指南， 受體阻滯劑在心梗后患者二級(jí)預(yù)防中的獲益

9、對(duì)于行PCI術(shù)的心?；颊唛L(zhǎng)期服用受體阻滯劑的獲益美托洛爾最大耐受劑量長(zhǎng)期治療，安全有效中國(guó)PCI指南推薦受體阻滯劑為一線用藥血運(yùn)重建后：無(wú)論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應(yīng)使用他汀類藥物。受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2012,12(4):50-592014歐洲心肌血運(yùn)重建指南類推薦術(shù)后使用BBCABG術(shù)后沒有禁忌癥的患者服用受體阻滯劑可減少心房顫動(dòng)發(fā)病率( A)冠狀動(dòng)脈疾病合并心力衰竭患者血運(yùn)重建后二級(jí)預(yù)防藥物治療：所有心力衰竭或左室功能不全的患者，如果沒有禁忌癥，建議使用受體阻滯劑Windecker S

10、, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 2011美國(guó)CABG指南類推薦術(shù)后使用BB 2011美國(guó)CABG指南如無(wú)禁忌癥，所有CABG術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)受體阻滯劑使用，以降低房顫的發(fā)生率及術(shù)后房顫后遺癥風(fēng)險(xiǎn)( B)應(yīng)為所有無(wú)禁忌癥的CABG術(shù)后患者在出院時(shí)處方受體阻滯劑( C)Hillis LD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-2102015 美國(guó)AHA冠脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明類推薦CABG圍術(shù)期使用BB 2015 美國(guó)AHA冠脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明若無(wú)禁

11、忌癥，有心梗病史的CABG患者均應(yīng)服用受體阻滯劑( A)若無(wú)禁忌癥，有左室功能不全的CABG患者均應(yīng)服用受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾緩釋片)( B)可考慮CABG術(shù)后給予長(zhǎng)期受體阻滯劑治療高血壓(無(wú)心梗史或左心室功能不全)(b B) Kulik A, et al. Circulation. 2015 Mar 10;131(10):927-64一項(xiàng)Meta分析顯示，受體阻滯劑可降低STEMI患者PCI術(shù)后的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)21%J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015 Sep 29. pii: 1074248415608011.一項(xiàng)Meta分析，納入7項(xiàng)研究共計(jì)10857

12、例符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)歷PCI術(shù)的STEMI患者，隨訪時(shí)間為6個(gè)月到5.2年；其中有4項(xiàng)研究納入的患者LVEF為40%，3項(xiàng)研究的患者LVEF為50%；主要終點(diǎn)為全因死亡風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，口服受體阻滯劑與行PCI術(shù)的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)21%PCI術(shù)后長(zhǎng)期使用受體阻滯劑顯著減少再狹窄發(fā)生率，改善患者獲益一項(xiàng)前瞻性研究入組4840例行成功PCI患者，其中1914例患者術(shù)后接受受體阻滯劑治療，2926例未接受受體阻滯劑。主要終點(diǎn)是臨床再狹窄發(fā)生率，次要終點(diǎn)包括9個(gè)月臨床再狹窄、靶病變?cè)俅蜳CI、長(zhǎng)期(5年)靶病變?cè)俅蜳CI、MACEOlsson G, et. al. Eur Hear

13、t J. 1992, Jan 13(1) 28-329個(gè)月臨床再狹窄MACE6個(gè)月靶病變?cè)侏M窄5年靶病變?cè)侏M窄P=0.004P0.001P=0.006臨床再狹窄*P=0.046P=0.004回顧性研究表明，血運(yùn)重建術(shù)后使用受體阻滯劑可降低1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)研究采用心血管聯(lián)合研究項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，納入了84,457例因急性心肌梗死而住院的年齡65歲的患者，住院期間分別接受CABG、PTCA治療或未接受血運(yùn)重建，評(píng)估出院時(shí)是否接受受體阻滯劑在接受與未接受血運(yùn)重建組之間與1年死亡率的關(guān)系CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)Chen J, et al. Archives of In

14、ternal Medicine, 2000; 160, 947952. P0.001P0.001P0.001目 錄循證指南， 受體阻滯劑在心梗后患者二級(jí)預(yù)防中的獲益對(duì)于行PCI術(shù)的心?；颊唛L(zhǎng)期服用受體阻滯劑的獲益美托洛爾最大耐受劑量長(zhǎng)期治療，安全有效琥珀酸美托洛爾緩釋片血藥濃度平穩(wěn)100-200 mg美托洛爾緩釋片均在治療窗1內(nèi)，安全性良好1. Abrahamsson B, et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2. Andersson B, et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317. 3. Sandb

15、erg A, et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14較低劑量組，50%目標(biāo)劑量的BB可有效降低心梗后患者1年內(nèi)的不良事件發(fā)生率Grall S, et al. Circ J. 2015;79(3):632-40. P0.001P0.001一項(xiàng)法國(guó)前瞻性列隊(duì)RIMA 注冊(cè)研究，納入1461例來(lái)自昂熱大學(xué)醫(yī)院、肖萊二級(jí)醫(yī)院、索米爾、Chateau- Gontier及法國(guó)的心梗患者，研究院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)及不同劑量組(無(wú)BB/ACEI組；50%目標(biāo)劑量；50%目標(biāo)劑量)1年內(nèi)的事件發(fā)生率結(jié)果顯示，入院24小時(shí)內(nèi)未使用BB的AMI患者與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)研究

16、表明，美托洛爾在心?；颊咧械呐R床獲益具有劑量依賴性Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.一項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時(shí)處方BB，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%的患者用量達(dá)100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時(shí)間為5年；評(píng)估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾可增加臨床獲益相較于美托洛爾50mg組44%P0.0001200mg美托洛爾較50mg美托洛爾，可降低急性心?；颊?/p>

17、5年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%COMMIT/CCS-2研究指出：東西方人群對(duì)200mg美托洛爾的耐受性無(wú)明顯差異COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)22析因設(shè)計(jì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，評(píng)估在高危心梗患者使用美托洛爾的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(n=22929)和安慰劑組(n=22923)；隨訪時(shí)間為出院時(shí)或給藥4周；結(jié)果顯示，早期使用美托洛爾治療可降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)MIAMI為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，納入5778例確診或疑似的急性心梗患者；入院24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分為美托洛爾組(n=2877) 和安慰劑組(n=2901)；結(jié)果顯示，美托洛爾200mg可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)兩項(xiàng)研究所用劑量均為200mgThe MIAMI Trial Research Gro