診斷學(xué)課件：一般檢查及頭頸胸部檢查

1、一般檢查及頭頸胸部檢查第二篇 體格檢查(physical examination)指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具（體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、檢眼鏡等），來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況地一系列最基本的檢查方法。檢體診斷(physical diagnosis):指醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷。方法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅。體檢要求及注意事項(xiàng)要求：全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確。注意事項(xiàng)：關(guān)心體貼病人站位：右側(cè)，自我介紹，取得配合。環(huán)境、手法輕柔；被檢查部位暴露充分。順序：生命征，一般檢查，頭、頸、胸、腹、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)照動(dòng)態(tài)觀察。第一章 基本方法第一節(jié)

2、 視診（Inspection)指醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。內(nèi)容：全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查。有時(shí)僅用視診可明確一些疾病的診斷。第二節(jié) 觸診（palpation)醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。腹部檢查很重要。內(nèi)容：體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、壓痛、摩擦感、包塊等。掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚震動(dòng)敏感手指指腹觸覺(jué)手背皮膚-溫度觸診方法淺部觸診法：適用于體表淺在部位的檢查（關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈等）。檢查腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。方法：用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸。患者痛苦輕。深部觸診法（deep palpation

3、)方法：用單手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的。加壓深度超過(guò)2cm。主要用于檢查腹腔病變和臟器情況。分類(lèi)：深部滑行觸診法（deep slipping palpation)、雙手觸診法(bimanual palpation)、深壓觸診法(deep press palpation)、沖擊觸診法(ballottement)。(1)深部滑行觸診法方法：醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器和包塊，在被觸及的包塊上做上下左右滑動(dòng)觸摸。用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。（2）雙手觸診法左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，向右手方向托起，結(jié)果被檢查的臟器或包

4、塊位于雙手之間，并接近體表，有利于右手觸診檢查用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。（3）深壓觸診法用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)檢查反跳痛：在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，詢(xún)問(wèn)病人疼痛是否加重或看面部有無(wú)痛苦表情。（4）沖擊觸診法（浮沉觸診法）右手二、三、四指并攏，取7090度角，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，指端感到腹腔臟器和包塊浮沉的感覺(jué)。僅用于大量腹水時(shí)肝、脾和腹腔臟器難以觸及者?；颊吒械讲贿m，避免用力過(guò)猛。觸診注意事項(xiàng)手要溫暖，手法輕柔，隨時(shí)觀察病人表情。體位：仰臥位，雙腿稍曲，腹肌盡可能放松。檢查脾時(shí)取側(cè)臥位。檢查下腹部，需先排尿

5、，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為包塊。邊檢查邊思索：病變的部位、特點(diǎn)、毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來(lái)源。第三節(jié) 叩診（percussion)是用手指扣擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的一種方法。胸部檢查重要。一、叩診方法直接叩診法：右手二、三、四指并攏，以其掌面直接拍擊被檢查部位，根據(jù)拍擊反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。適用于胸腹部范圍較廣泛的病變：大量胸水、腹水、氣胸等。間接叩診法：左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，右手中指指端垂直扣擊，以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，之后右手中指立即抬起，可連續(xù)扣擊23下。肝腎區(qū)叩擊痛的檢查：左手手掌平放，右手

6、拳狀，用尺側(cè)叩擊左手手背，詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛感。注意：左右對(duì)比。三、叩診音其不同取決于被叩擊部位組織或器官的致密度、彈性、含氣量、與體表的間距。分為清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過(guò)清音。清音肺部濁音叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生鼓音含大量氣體的空腔臟器如胃泡區(qū)實(shí)音心、肝等實(shí)質(zhì)臟器部分過(guò)清音肺氣腫第四節(jié) 聽(tīng)診(Ascultation)根據(jù)身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法，是體檢的重點(diǎn)與難點(diǎn)，尤其對(duì)于心、肺的查體。方法：直接聽(tīng)診法耳 間接聽(tīng)診法聽(tīng)診器（耳件、彈簧部、軟管、體件）注意：體件直接接觸皮膚第五節(jié) 嗅診通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的一種方法。痰液惡臭厭氧菌感染嘔吐物

7、臭味腸梗阻尿呈濃烈氨味膀胱炎呼吸大蒜味有機(jī)磷中毒爛蘋(píng)果味呼吸DKA呼吸氨味尿毒癥第二章 一般檢查對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察以視診為主內(nèi)容：全身狀態(tài)（性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)等）、皮膚、淋巴結(jié)。全身狀態(tài)檢查一、性別正常人不難判斷，根據(jù)性征。某些疾病發(fā)生與性別有關(guān)：SLE-F 血友病M某些疾病可影響性征：腎上腺皮質(zhì)腫瘤女性男性化；支氣管肺癌使男性乳房發(fā)育性染色體異常-真兩性畸形二、年齡某些疾病發(fā)生與年齡有關(guān)：麻疹幼兒，結(jié)核病、風(fēng)濕病青少年；腫瘤老年可通過(guò)觀察皮膚的彈性、光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)顏色和分布、面頸部皮膚的皺紋、牙齒狀態(tài)等大體判斷。三

8、、生命征（vital sign)是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括T、P、R、BP，為體檢必檢項(xiàng)目。體溫：口測(cè)法：5min，36.337.2度。不能用于嬰幼兒及神志不清者。肛測(cè)法：用于嬰幼兒及神志不清者。 5min， 36.537.3度。腋測(cè)法：10min，3637度。發(fā)熱：體溫高于正常。見(jiàn)于感染、腫瘤、結(jié)締組織病、內(nèi)出血等。體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克、甲減等。記錄方法 ： 體溫單出現(xiàn)誤差的原因P、R、BP見(jiàn)于相關(guān)章節(jié)四、發(fā)育及體型發(fā)育應(yīng)通過(guò)年齡、智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷。成人發(fā)育正常的指標(biāo)病態(tài)發(fā)育：與內(nèi)分泌有關(guān)：發(fā)育成熟前，垂體前葉功能亢進(jìn)巨人癥；垂體

9、前葉功能減退-侏儒癥；甲狀腺功能減退呆小癥。與性激素有關(guān)。體型：指身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)。分無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）、正力型（勻稱(chēng)型）、超力型（矮胖型）。五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（state of nutrition)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等密切相關(guān)。評(píng)價(jià)方法：通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷。（1）觀察前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處皮下脂肪充實(shí)的程度。（2）一定時(shí)間內(nèi)體重的變化。分級(jí)：良好、中等、不良。五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度。營(yíng)養(yǎng)不良：攝食不足、消化障礙和消耗過(guò)多所致。體重減輕或低于正常的10時(shí)稱(chēng)消瘦，極度消瘦稱(chēng)惡病質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)過(guò)度：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20以上稱(chēng)肥胖

10、（obility)。(1)外源性肥胖：攝入熱量過(guò)多。（2）內(nèi)源性肥胖：主要為內(nèi)分泌疾病有關(guān)：Cushing綜合癥，甲減等。六、意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳，思維、情感正常，語(yǔ)言流利，表達(dá)能力良好。意識(shí)障礙分為嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷。判斷方法：?jiǎn)栐\：思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算及定向力等，加上痛覺(jué)試驗(yàn)、瞳孔反射七、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)及節(jié)奏。喉部病變可引起聲嘶，腦血管意外可引起發(fā)音困難。震顫麻痹、舞蹈病等可引起語(yǔ)言不暢、快慢不均等。八、面容及表情正常人表情自然，神態(tài)安怡。疾病特征性的表情及面容：急性面容、慢性面容、貧血面容

11、、肝病面容、腎病面容、甲亢面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、傷寒面容、苦笑面容、滿月面容、面具面容等。九、體位（position)指患者身體所處的狀態(tài)。自主體位：身體活動(dòng)自如。被動(dòng)體位：不能自己變換身體位置，見(jiàn)于昏迷、衰竭患者。強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦而被迫采取特殊的體位：強(qiáng)迫仰臥位、側(cè)臥位、端坐呼吸（心肺功能不全者）、強(qiáng)迫蹲位（發(fā)紺型先心?。┑?。十、姿勢(shì)（posture)指舉止的狀態(tài)。正常人軀干端正，肢體靈活。疾病狀態(tài)：如頸椎病時(shí)頸部活動(dòng)受限，心衰患者端坐位。十一、步態(tài)（gait）指走動(dòng)時(shí)表現(xiàn)的姿態(tài)。正常人典型步態(tài)：蹣跚步態(tài)身體左右搖擺，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位；醉酒步態(tài)行走時(shí)步態(tài)紊亂

12、，見(jiàn)于小腦病變、酒精中毒等；慌張步態(tài)起步后小步急行，身體前傾，難以止步，見(jiàn)于震顫麻痹；跨閾步態(tài)行走時(shí)必須抬高下肢才能起步，見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹（踝部肌肉遲緩）。第二節(jié) 皮膚一、顏色與毛細(xì)血管的分布、血液充盈度、色素量多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。1 蒼白寒冷、休克、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雷諾病等。2 發(fā)紅發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、阿托品中毒、真紅等3 發(fā)紺青紫色，以口唇、耳廓、面頰、肢端。見(jiàn)于還原血紅蛋白增多癥等。4 色素沉著生理 病理Addison病、肝硬化一、顏色黃染：皮膚粘膜發(fā)黃。（1）黃疸：由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚粘膜乃至體液及其他組織黃染的現(xiàn)象稱(chēng)黃疸。特點(diǎn)：（1）出現(xiàn)順序：鞏膜、硬腭后部及軟腭，然后皮

13、膚；（2）鞏膜黃染連續(xù)，近角膜緣淺，遠(yuǎn)角膜緣重。（2）胡蘿卜素增高：過(guò)多食用胡蘿卜、桔子汁等使血胡蘿卜素增高所致。5 黃染胡蘿卜素升高特點(diǎn)1）黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額、鼻部；（2）一般不出現(xiàn)鞏膜、口腔粘膜黃染；（3）血中膽紅素不高；（4）停止攝入后逐漸消退。長(zhǎng)期服用含黃色素的藥物：特點(diǎn)：（1）首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)于鞏膜；（2）與黃疸的重要區(qū)別：角膜緣處黃染重，遠(yuǎn)角膜緣處色淡。6 色素脫失白癜：為多形性大小不等的色素脫失斑片，可逐漸擴(kuò)大，進(jìn)展慢，無(wú)自覺(jué)癥狀。見(jiàn)于白癜風(fēng)。白斑：為圓形色素脫失斑片，面積不大，多見(jiàn)于口腔粘膜及女性外陰，為癌前病變。白化?。簽槿砥つw和毛發(fā)色素脫失，為先天

14、性酪氨酸酶合成障礙所致。皮膚二、濕度 與汗腺分泌有關(guān)。夜間睡后出汗稱(chēng)盜汗，見(jiàn)于結(jié)核病。三、彈性 與年齡、營(yíng)養(yǎng)、水分等有關(guān)。檢查方法：選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常。四、脫屑 病理狀態(tài)下大量脫屑。米糠樣脫屑見(jiàn)于麻疹，銀白色鱗狀脫屑見(jiàn)于銀屑病。皮膚五、皮疹 常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、過(guò)敏反應(yīng)等。描述出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。1 斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不高出皮面。如丹毒2 玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑23mm，壓之褪色，松開(kāi)復(fù)現(xiàn)，多見(jiàn)于胸腹部，特征性見(jiàn)于傷寒和副傷寒。3 丘疹：病灶高出皮

15、面。見(jiàn)于藥物疹、麻疹等。4 蕁麻疹：為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫。5 斑丘疹：丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)稱(chēng)斑丘疹，見(jiàn)于風(fēng)疹。六 皮下出血分類(lèi)：瘀點(diǎn)：小于2mm；紫癜：35mm；瘀斑 大于5mm；血腫：片狀出血伴皮膚顯著隆起。瘀點(diǎn)與皮疹及小紅痣的鑒別（1）皮疹受壓后褪色，另兩種不褪色；（2）瘀點(diǎn)不高出皮面，小紅痣高出皮面，且表面光亮。七 蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣形似蜘蛛。特點(diǎn)：多分布在上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂、前胸等；大小不一；用棉簽壓迫中心，輻射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓力后復(fù)出現(xiàn)。與肝臟對(duì)雌激素的滅活減弱有關(guān)。常見(jiàn)肝炎、肝硬化肝掌（liver pal

16、ms)：慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際處常發(fā)紅，加壓后褪色八 水腫概念：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多。分為凹陷性和非凹陷性（如粘液性、象皮病）水腫分為輕、中、重度、輕度：僅見(jiàn)眼瞼、脛骨前、踝部水腫，指壓后回復(fù)較快。中度：全身水腫，指壓后平復(fù)緩慢。重度：全身嚴(yán)重水腫，低位皮膚發(fā)亮，可有胸、腹水。九、皮下結(jié)節(jié)觸診時(shí)注意大小、硬度、部位、活動(dòng)度及壓痛有無(wú)。風(fēng)濕小結(jié)：關(guān)節(jié)附近、長(zhǎng)骨骺端，無(wú)壓痛、圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)Osler小結(jié)：指尖、足趾、大小魚(yú)際肌腱處粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎皮下結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，見(jiàn)于腫瘤皮下轉(zhuǎn)移十、十一 瘢痕、毛發(fā)外傷、感染、手術(shù)均可留下瘢痕。毛發(fā)增多：Cushin

17、g綜合征毛發(fā)脫落：脂溢性皮炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、化療等。第三節(jié) 淋巴結(jié)正常時(shí)淋巴結(jié)很小，軟，表面光滑、無(wú)壓痛，不易觸及。一、表淺淋巴結(jié)分布及檢查順序：1 頭頸部：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上(8)2 上肢（1）腋窩：尖群、中央群（內(nèi)側(cè)群）、胸肌群（前群）、肩胛下群（后群）、外側(cè)群。 （2）滑車(chē)上：上臂內(nèi)側(cè)、內(nèi)上髁上方34cm處，肱二、三頭肌的間溝內(nèi)3 下肢（1）腹股溝淋巴結(jié)：上群、下群 （2）腘窩淋巴結(jié)淋巴結(jié)二、檢查方法觸診：將二、三、四指并攏，指腹進(jìn)行滑動(dòng)觸診（指指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)）見(jiàn)錄像三、淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)1、局限性腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎：急性

18、期質(zhì)軟、有壓痛、表面光滑、無(wú)粘連，慢性期較硬。（2）淋巴結(jié)結(jié)核：頸部血管周?chē)喟l(fā)性、質(zhì)韌、大小不等，可粘連，破潰后形成瘺管，愈合后為瘢痕。（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)硬，與周?chē)M織粘連，無(wú)壓痛。肺癌右鎖骨上 胃癌左鎖骨上（virchow firkou魏爾嘯淋巴結(jié)）2、全身性淋巴結(jié)腫大：部位遍及全身，大小不等，無(wú)粘連。見(jiàn)于淋巴結(jié)炎、傳單、淋巴瘤、白血病等。第三章 頭部第一節(jié) 頭發(fā)、頭皮分開(kāi)頭發(fā)，檢查頭皮顏色、頭皮屑、癤癰、外傷、血腫、瘢痕等第二節(jié) 頭顱觸診外形，有無(wú)壓痛和異常隆起。方顱：見(jiàn)于小兒佝僂病巨顱：見(jiàn)于腦積水。由于顱壓高，壓迫眼球，使雙目下視、鞏膜外露，稱(chēng)落日現(xiàn)象。頭部運(yùn)動(dòng)異常：不隨意

19、顫動(dòng)震顫麻痹 Musset征（繆塞征）：與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。第三節(jié) 顏面及其器官眼（一）眼的功能檢查1視力 （1）遠(yuǎn)視力表 5m 能看清1.0行視標(biāo)者為正常視力。數(shù)指/距離手動(dòng)/距離光感 （2）近視力表 33cm處2 視野 3 色覺(jué) 50cm距離處 分為色弱、色盲。（二） 外眼檢查1 眼瞼 有無(wú)瞼內(nèi)翻、上瞼下垂（雙側(cè)肌無(wú)力，單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、眼瞼閉合障礙（甲亢、面神經(jīng)麻痹）、眼瞼水腫、倒睫等。2 淚囊 用雙手拇指輕壓雙眼內(nèi)眥下方，看有無(wú)分泌物溢出。見(jiàn)于慢性淚囊炎。3 結(jié)膜 上瞼翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)： 上瞼中外1/3交界處的邊緣，向下看觀察有無(wú)充血、蒼白、黃染、出血等。（

20、二） 外眼檢查4 眼球 注意外形及運(yùn)動(dòng)。（1）眼球突出 雙側(cè)見(jiàn)于甲亢。（其他眼征：stellwag征：瞬目減少；Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；Mobius征：集合障礙；Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋。）單側(cè)見(jiàn)于眶內(nèi)占位（2）眼球下陷：?jiǎn)蝹?cè)見(jiàn)于Horner綜合征。眼(3)眼球運(yùn)動(dòng) 檢查6條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。 檢查方法：3040cm處，固定頭位。 意義：如某一方向運(yùn)動(dòng)受限提示該對(duì)配偶肌功能障礙。眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。檢查方法：囑病人眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)眼震。意義：見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低下等。眼（4）眼內(nèi)壓

21、檢查：眼壓增高：見(jiàn)于青光眼；眼內(nèi)壓減低：見(jiàn)于眼球萎縮或脫水。（三）眼前節(jié)檢查1 角膜 斜光觀察，有無(wú)云翳、白斑、潰瘍、新生血管等。Kayser-Fleischer 環(huán)（凱澤爾弗萊舍爾環(huán)）銅代謝障礙時(shí)角膜邊緣黃色或棕褐色的色素環(huán)。眼鞏膜 正常瓷白色。檢查：患者向內(nèi)下視。瞳孔：正常34mm。注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等大、等圓、對(duì)光及集合反射等。（1）瞳孔的形狀與大小：圓形，雙側(cè)等大。瞳孔縮?。汉缒ぱ装Y、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿等藥物中毒。瞳孔擴(kuò)大：頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對(duì)期、藥物影響（阿托品等）。雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)。 Horner綜合征：瞳孔縮小、眼瞼下垂和眼球下

22、陷、同側(cè)面部無(wú)汗，見(jiàn)于一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹。眼（2）雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變。雙側(cè)瞳孔不等伴對(duì)光反射減弱或消失以及昏迷，提示中腦病變。（3）對(duì)光反射：直接和間接。瞳孔對(duì)光反射消失，見(jiàn)于昏迷病人。（4）集合反射：1m以外。反射消失見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)損害。（四）眼底檢查 觀察視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜等。顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)視乳頭水腫。耳外耳：耳廓 痛風(fēng)患者在耳廓上可觸及痛性小結(jié)節(jié)，為尿酸鹽沉積。外耳道有無(wú)溢液：膿性（炎癥）、血液或腦脊液（顱底骨折）乳突有無(wú)壓痛：聽(tīng)力：自1m以外 正常人于1m處可聞及捻指音。聽(tīng)力減退見(jiàn)于耳道阻塞、聽(tīng)神經(jīng)損害、血管硬化等。三、鼻外形：蝶形紅斑：鼻梁部紅色斑塊高出皮面并向兩側(cè)面頰部

23、擴(kuò)展，見(jiàn)于SLE。蛙狀鼻：鼻梁寬平如蛙狀，見(jiàn)于鼻息肉。鼻翼扇動(dòng)鼻中隔：穿孔、偏曲鼻出血：?jiǎn)蝹?cè)見(jiàn)于外傷、感染、鼻咽癌等鼻腔分泌物鼻竇：鼻竇炎出現(xiàn)上頜竇、額竇、篩竇等壓痛。蝶竇無(wú)法在體表檢查。四 口口唇口腔粘膜Addison病出現(xiàn)蘭黑色色素沉著；麻疹粘膜斑：在相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)。牙齒牙齦：鉛中毒時(shí)牙齦游離緣出現(xiàn)蘭灰色點(diǎn)線稱(chēng)鉛線舌 鏡面舌、毛舌 舌震顫見(jiàn)于甲亢，舌偏斜見(jiàn)于舌下神經(jīng)麻痹四 口咽部及扁桃體口咽部：前面舌腭弓與后面咽腭弓之間為扁桃體。檢查方法扁桃體分三度：不超過(guò)咽腭弓 超過(guò)咽腭弓 達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線喉部口腔氣味腮腺：導(dǎo)管開(kāi)口相當(dāng)于上頜第二磨牙對(duì)面的頰粘膜上急性流行性腮腺炎（單側(cè)，可累及對(duì)側(cè)，壓痛）；急性化膿性腮腺炎：?jiǎn)蝹?cè)，導(dǎo)管口膿性分泌物；腮腺腫瘤：惡性腫瘤質(zhì)硬，痛感，發(fā)展迅速，有粘連。第四章 頸部一 頸部外形及分區(qū)正常：直立、對(duì)稱(chēng)，男性甲狀軟骨突出，轉(zhuǎn)頭時(shí)胸鎖乳突肌突起，靜坐時(shí)頸部血管不顯露。分區(qū)：頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線間頸后三角：胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣間二、頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)正常時(shí)坐位頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如斜頸：頸部向一側(cè)偏斜。見(jiàn)于頸肌外傷、先天性斜頸（檢查方法：患側(cè)粗短，當(dāng)頭位復(fù)正后該側(cè)肌肉胸骨端隆起，為特征性表現(xiàn)）活動(dòng)