胸痛的急診處理

1、胸痛的急診處理概述病因?qū)W臨床癥狀診斷和鑒別診斷急診處理病例分析概述病因?qū)W臨床癥狀概述病因?qū)W診斷和鑒別診斷臨床癥狀概述病因?qū)W急診處理診斷和鑒別診斷臨床癥狀概述病因?qū)W病例分析急診處理診斷和鑒別診斷臨床癥狀概述病因?qū)W胸痛一、概述肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維化學(xué)、物理因素胸痛二.病因 1.胸壁疾病(炎癥、骨折、神經(jīng)炎) 特點(diǎn)：疼痛部位固定，局部壓痛 2.心臟與大血管疾?。焊呶?3.呼吸系統(tǒng)疾病 特點(diǎn)：常伴咳嗽、咯痰， 深呼吸時(shí)痛加重 4.食管、縱隔疾病 特點(diǎn)：胸骨后、呈持續(xù) 性，吞咽時(shí)加重 5. 膈下臟器的疾病 6.功能性

2、胸痛 1. 高危 急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等。 2. 低危 反流性食道炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、神經(jīng)官能癥等。胸痛高危疾病 pneumothorax pulmonary embolismAMI( inferior wall) Aortic dissection胸痛臨床特征胸痛和放射痛部位胸痛的性質(zhì)疼痛時(shí)限伴隨癥狀誘因和緩解因素臨床特征 1、胸痛和放射痛部位 心絞痛、AMI常在胸骨后 或心前區(qū),可放射至左肩 縱隔或食管病變常在胸骨 后疼痛 胸膜炎常在側(cè)胸部、前部 肋間神經(jīng)痛沿肋間神經(jīng)分布 2、胸痛的性質(zhì) 肋間N痛為陣發(fā)性灼痛、刺痛 肌肉疼為酸痛 心絞痛呈壓榨

3、樣、壓迫樣、窒 息感，AMI則疼痛更為劇烈、并 有恐懼、 瀕死感，主動脈夾層 破裂呈撕裂樣劇痛，胸背部 膈疝呈灼痛或膨脹痛， 原發(fā)性肺癌呈悶痛 食管炎呈燒灼樣痛 胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛。3、疼痛時(shí)限 對心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛鑒別有意義。4、誘因及緩解因素勞累或激動緩解休息（含服硝酸甘油） 5min心絞痛不緩解 胸痛AMI5、伴隨癥狀 (1)血壓下降、大汗（2)咯血（3)發(fā)熱（4)呼吸困難（5)吞咽困難 診斷與鑒別診斷 診斷原則1、簡明扼要詢問病史、體查，做必 要的輔助檢查綜合分析判斷病情；2、堅(jiān)持邊檢查邊治療，診斷與治療 不脫節(jié)； 3、應(yīng)優(yōu)先考慮對生命威脅最大的 病因去診斷。 (二

4、) 體格檢查: 1、 Bp、P、R、T; 2、氣管是否居中 3、胸部或呼吸運(yùn)動受限 ; 4、胸廓、胸壁有無異常 ; 5、肺臟聽、叩診 ; 6、心界、心音、心律、心包摩擦音; 7、腹部包塊、壓痛、腹水、肝脾大等； 8、口唇粘膜發(fā)紺； 9、雙下肢腫脹。 輔助檢查 1、必須要做的檢查：心電圖(18導(dǎo)聯(lián)）、 胸部X線。 2、血常規(guī)、肌鈣蛋白、心肌酶譜、 D2聚體等 3、選擇做的檢查： 心臟病者可做心電圖、平板試驗(yàn)、 心肌酶、肌鈣蛋白、彩超（心臟結(jié) 構(gòu)、血流、功能、指數(shù)）； 胸、肺腫瘤者可做CT； 主動脈夾層：螺旋CT、彩超； 肺梗塞者可做CT、肺通氣/灌注核掃 描及肺動脈造影； 腹部病變，應(yīng)行B超檢查

5、； 脊柱神經(jīng)病變應(yīng)行頸胸椎X線和CT； 食管病變，應(yīng)行X線吞鋇檢查。心臟缺血性胸痛和非心臟缺血性胸痛 鑒別鑒別 心臟缺血性胸痛非心臟缺血性胸痛性質(zhì)部位誘因 縮窄性、壓榨性、燒灼性“沉重感”胸骨后、胸部正中雙肩雙臂、前臂、手指頸、頰、頜、牙齒、肩胛間區(qū)運(yùn)動、情緒激動、寒冷、餐后其他形式應(yīng)激隱痛、刀割樣、銳痛、刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下去心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動后疼痛由特殊的身體動作誘發(fā) 急性胸痛的診斷和處理流程圖治療原則1、要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的 疾??；2、對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī) 留院觀察病情演變，嚴(yán)防離院 后發(fā)生心源性猝死等嚴(yán)重心臟 事件。四.急診處理 1、院前處理 原則: 保

6、證生命體征穩(wěn)定,盡快安全護(hù)送病人回醫(yī)院。 治療要點(diǎn): (1)快速判斷:一看、二問、三摸、四聽及SaO2 (2)有效措施:吸氧、 SaO2監(jiān)測、 建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù) (3)對癥處理 (4)病因治療；AMI吸氧止痛、擴(kuò)冠、制動、溶栓 (5)交代病情、理解 (6)盡快回院。 2、院內(nèi)處理 原則: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷, 以病因治 療為主。治療要點(diǎn) (1) 與院前13同； (2) 盡快明確診斷； (3) 病因治療；AMI:ECG 10min,溶栓60min PCI90min (4) 危重處理； (5) 會診； (6) 交代病情 病例分析 患者李*、女、68歲、因“胸痛20分鐘、暈厥5分鐘”，呼120出車轉(zhuǎn)送本院急診 患者20分鐘前，運(yùn)動后突然出現(xiàn)胸骨后痛，是絞痛，無向他處放射，經(jīng)休息未能緩解，伴頭暈、大汗、心悸，曾暈厥5分鐘，自行蘇醒，無氣促、無偏癱、無遺二便。 既往有高血壓病、糖尿病史，無藥物過敏史。 體查： BP:106/68mmHg R:20次分 P:48次分神清、對答切題，面色灰暗、口唇稍紫紺，呼吸順、全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及