曹 志 新無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的操作0622

1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的操作北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)北京呼吸疾病研究所曹 志 新2008-6成功應(yīng)用NIPPV無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)通氣的關(guān)系問題無(wú)創(chuàng)通氣的指征問題無(wú)創(chuàng)通氣的操作問題無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的特殊問題無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的關(guān)系呼吸機(jī)與患者的連接方式不同是無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的根本區(qū)別成功操作的原則循序漸進(jìn)床旁監(jiān)測(cè)充分交流行無(wú)創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換 呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接面 罩面罩是否合用是無(wú)創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一呼氣裝置對(duì)于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的漏氣孔選擇合適的病人適合行無(wú)創(chuàng)通氣的患者可以嘗試無(wú)創(chuàng)通氣的患者不宜行無(wú)創(chuàng)通氣的患者患者教

2、育接受無(wú)創(chuàng)通氣的必要性行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 強(qiáng)調(diào)：盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣 不能因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作 患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣參數(shù)調(diào)節(jié) 低 高、逐步調(diào)節(jié)初始EPAP 4cmH2O IPAP4-8cmH2O， 經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善床旁監(jiān)測(cè)鼻/面罩與面頰接觸

3、部位是否漏氣人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致通氣效果及時(shí)調(diào)整、與患者交流終止無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持行無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無(wú)緩解，指標(biāo)無(wú)改善出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活關(guān)于BiPAP是通氣模式的名稱是一個(gè)注冊(cè)商標(biāo)BiPAPS、BILEVEL等與之同義BiPAP=PSV+PEEPBiPAPBIPAP患者不能耐受鼻/面罩所致的不適感IPAP水平不合適 EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢 誤吸血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)、

4、基礎(chǔ)肺功能等過差調(diào)整還是停用與無(wú)創(chuàng)通氣操作有關(guān)的幾個(gè)問題給氧 溫濕化 重復(fù)呼吸：100-200ml 鎮(zhèn)靜劑的使用CO2潴留所致意識(shí)障礙無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用中的“模糊性”無(wú)創(chuàng)通氣給予患者更多的自主權(quán)要求醫(yī)-患間在短時(shí)間內(nèi)建立相互尊重、相互信任的關(guān)系無(wú)創(chuàng)通氣的調(diào)節(jié)余地較小，增加了治療的難度漏 氣 問 題無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系相同點(diǎn)正壓通氣原理不同點(diǎn)呼吸機(jī)與患者的連接方式有創(chuàng)呼吸機(jī)氣管內(nèi)導(dǎo)管管路密閉無(wú)創(chuàng)創(chuàng)呼吸機(jī)口/鼻面罩管路漏氣無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣”可允許漏氣(intentional air leak)非允許漏氣(unintentional air leak)總漏氣 (total air leak)呼氣孔可

5、允許漏氣+非允許漏氣=總漏氣“漏氣”是無(wú)創(chuàng)通氣所獨(dú)有的重要問題無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣補(bǔ)償”（1）流速補(bǔ)償無(wú)創(chuàng)通氣采用“定壓”方式漏氣量增加時(shí)，提高流速以維持壓力PFtt補(bǔ)償?shù)牧魉俾饬吭黾訜o(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣補(bǔ)償”（2）基線補(bǔ)償無(wú)創(chuàng)通氣的基線是相對(duì)的“0”流速漏氣量增加時(shí)，調(diào)整基線以利觸發(fā)PFtt00沒有漏氣補(bǔ)償機(jī)制的呼吸機(jī)不適用于無(wú)創(chuàng)通氣病例分析男性，78歲COPD，陳舊心肌梗塞，OSAS神志清楚，雙肺呼吸音弱，未聞羅音 T、WBC正常2004-12-14：PH7.308，PCO2病例分析2004-12-16：PH7.325，PCO2 2004-12-17：PH7.273，PCO2CEPEP5cmH2O，IPAP12cmH2O48小時(shí)內(nèi)間斷上機(jī)60分鐘/次，累計(jì)時(shí)間12小時(shí)普通病房對(duì)策改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性：改用鼻罩、降低壓力部分犧牲療效，以增加依從性綜合治療、與患方溝通病例分析2004-12-18 10AMPH7.252，PCO2球結(jié)膜水腫，輕度嗜睡T37.6 C，胸片無(wú)明顯變化夜間連續(xù)應(yīng)用NIPPV對(duì)策繼續(xù)應(yīng)用NIPPV：口/鼻面罩， EPAP6cmH2O，IPAP18cmH2O一些細(xì)節(jié)病例分析2004-12-18 5PM：PH7.302，PCO273mmHg 2004