(全科)綜合診斷才能切中腹痛的病因

1、綜合診斷才能切中腹痛的病因王世鑫首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科主任,大內(nèi)科主任,內(nèi)科教研室主任腹痛是臨床極為常見的癥狀,也是促使病人就診的重要原因。腹痛多由腹部臟器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。引發(fā)腹痛的臟器病變既可能是器質(zhì)性的,也可能是功能性的。腹痛有的來勢(shì)急驟而劇烈,有的起病緩慢而輕微,且腹痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不必然平行。目前對(duì)疑難的急性腹痛仍沒有理想的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查手段,必須充分了解病史或誘因,進(jìn)行全面的體格檢查,依據(jù)腹痛的部位、性質(zhì)、體征和伴隨癥狀,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果,聯(lián)系病理生理改變,綜合分析,才能得出初步診斷。有時(shí)還要經(jīng)過治療觀察或進(jìn)一步檢查,才

2、能最后確診。一、問診要點(diǎn)首先問清腹痛的起因,有無飲食、外傷、腹部手術(shù)等情況。急性胃炎、膽囊炎、急性胰腺炎多與進(jìn)食有關(guān),腸梗阻患者常有腹部手術(shù)史。除了解病史和誘因,還應(yīng)特別注意腹痛的緩解因素,急性胃十二指腸患者嘔吐后腹痛多能緩解,急性胰腺炎患者嘔吐后腹痛程度不減,且一般解痙藥物治療無效,彎腰抱膝或前傾坐位卻可部分緩解疼痛。其次是腹痛的部位、性質(zhì)。一般說來,腹痛的部位與病變的臟器是相符的,能確切指出腹痛的部位較不能指出診斷意義大,但并非完全如此。腹痛發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜,可分為三種基理:即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內(nèi)臟痛部位含混,接近腹中線,感覺模糊,多為痙攣性鈍痛;軀體痛定位準(zhǔn)確,多在腹部一側(cè)

3、,程度劇烈而持續(xù),可有局部腹肌強(qiáng)直;牽涉痛也稱感應(yīng)痛,是腹部臟器引起的疼痛,更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)的特點(diǎn)。須特別提及的是,部分急性心肌梗死患者以上腹痛起病,由于迷走神經(jīng)受壞死,心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等原因,常伴頻繁惡心、嘔吐,易被誤診為急性胃炎、胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎等急腹癥,因延誤搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致患者死亡的慘痛教訓(xùn)時(shí)有發(fā)生。一般遇到男性大于 40 歲,女性大于 50 歲,尤其是具有高血壓、高血脂、高血糖及肥胖病癥患者,出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)首先做心電圖,再行其他項(xiàng)目檢查,較為穩(wěn)妥。二、觸診要點(diǎn)腹部觸診的一個(gè)重要內(nèi)容是發(fā)現(xiàn)某些腹部體征,如壓痛、反跳痛、腹部腫塊、臟器腫大等。腹部體征的識(shí)別對(duì)

4、疾病診斷具有十分重要的作用。為了得到滿意的觸診效果,患者須平臥,兩手自然置于軀干兩側(cè),兩腿屈曲并稍分開,以使腹肌盡量松弛。醫(yī)生整個(gè)手掌平放于腹壁,以輕柔動(dòng)作自左下腹開始逆時(shí)針方向依次檢查全腹各區(qū),檢查的原則是先觸診未訴疼痛的部位,逐漸移向疼痛中心部位,注意腹肌有無緊張,記錄壓痛的程度及最痛點(diǎn)。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在,部位固定。持續(xù)性的深壓痛并有肌緊張者為炎癥表現(xiàn);表淺壓痛且感覺過敏或輕度肌緊張而壓痛不明顯者常為鄰近器官病變引起的牽涉痛;全腹部有明顯壓痛、反跳痛與肌緊張者為中空臟器穿孔引起的化學(xué)性腹膜炎表現(xiàn)。急性腹膜炎患者常拒按,而急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、腸痙攣、鉛中毒腹痛者則往往喜

5、按。腹腔內(nèi)的病變,如臟器的炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激(炎癥、出血)等均可引起腹部壓痛。闌尾炎早期局部可無壓痛,以后才有闌尾炎(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛;胰體和胰尾的炎癥和腫瘤,可有上腹中部及左腰部深壓痛;膽囊的病變常有右肋緣下的觸及痛和右肩胛部壓痛。此外,胸部病變?nèi)缦氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出現(xiàn)壓痛;盆腔疾病如膀胱、子宮及附件疾病可有下腹部壓痛。一些位置較固定的壓痛點(diǎn)如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊點(diǎn)等,常反映特定的疾病。一旦出現(xiàn)反跳痛,說明炎癥已累及腹膜壁層。腹肌緊張、壓痛和反跳痛并存稱為腹膜炎三聯(lián)征,屬外科急腹癥,須緊急處理。腹膜激惹時(shí)(如腸脹氣),患者在行走、坐起、咳嗽時(shí)疼痛亦加

6、重,此類患者僅有腹部壓痛而無反跳痛,且腸鳴音減弱。腹部觸診的另外一個(gè)重要內(nèi)容就是發(fā)現(xiàn)腫塊,包括腫大或異位的臟器、炎性腫塊、囊腫、腫大淋巴結(jié)、良性和惡性腫瘤、胃內(nèi)結(jié)石、腸內(nèi)糞塊等。首先應(yīng)將正常臟器與病理性腫塊區(qū)別開來。臨床鑒別不清時(shí),容易引發(fā)誤診。如腹直肌及腱劃在腹中線兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn),較淺表,于抬頭腹肌緊張時(shí)更明顯。多在腹肌發(fā)達(dá)的男性患者或運(yùn)動(dòng)員中出現(xiàn),易誤判為腹壁腫物或肝緣。正常腹部可觸及的結(jié)構(gòu)有:腹直肌及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、腎下垂或游走腎、盲腸等。腹部觸診時(shí),如觸及上述內(nèi)容以外的腫狀則應(yīng)視為異常,多有病理意義,觸及時(shí)須注意下列各點(diǎn):(一)部位各個(gè)部位的腫狀常來源于該部

7、位的臟器,上腹部腫塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石,右肋下腫塊常與肝膽有關(guān),兩側(cè)腹部腫塊常為結(jié)腸腫瘤,臍周腫塊可能與小腸或橫結(jié)腸有關(guān),臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的腫塊常為結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連,下腹兩側(cè)類圓形、可活動(dòng)、有壓痛的腫塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大,如有較深、堅(jiān)硬、不規(guī)則的腫塊則可能系腹膜后腫瘤,腹股溝韌帶上方的腫塊可能來自卵巢及其他盆腔器官。(二)大小巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎臟、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器,且以囊腫居多。腹膜后淋巴結(jié)核和腫瘤也可達(dá)很大的程度。如腫塊大小變化不定,甚至自行消失,則可能是痙攣、擴(kuò)張的腸袢所引起。(三)形態(tài)觸及腫塊應(yīng)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況。規(guī)則圓形且表

8、面光滑的腫塊多為良性,以囊腫或淋巴結(jié)腫大居多;不規(guī)則、表面凸凹不平且堅(jiān)硬者,應(yīng)考慮惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性腫物;條索狀或管狀腫物,短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者,多為腸套疊。右上腹觸到邊緣光滑的卵圓形腫物,應(yīng)疑為膽囊積液;左上腹腫塊有明顯切跡多為脾臟病變。(四)質(zhì)地實(shí)質(zhì)性腫塊見于腫瘤、炎癥或結(jié)核浸潤(rùn)塊,如胃癌、胰腺癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。囊性腫塊見于囊腫、膿腫,如卵巢囊腫、多囊腎等。(五)壓痛炎性腫塊有明顯壓痛,與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛可輕可重,多為輕壓痛或無壓痛。(六)移動(dòng)度腫塊隨呼吸上下移動(dòng),多為肝、脾、胃、腎或其腫物。膽囊附于肝下、橫結(jié)腸與胃相連,故其腫物亦隨呼吸而上下。如腫塊能推動(dòng),可能來自胃、腸或

9、腸系膜。移動(dòng)度大的多為帶蒂的腫物(如卵巢囊腫)或游走的器官(如游走腎)。局部炎癥腫塊或膿腫、胰腺腫瘤及腹腔后壁的腫瘤一般不能移動(dòng)。三、叩診要點(diǎn)腹部叩診對(duì)腹痛的鑒別診斷也是重要的手段。肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等,肝濁音界消失代之鼓音者,是急性胃腸穿孔的重要征象,但也可見于明顯的胃腸脹氣、間位結(jié)腸(結(jié)腸位于肝與橫膈之間)、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。腹腔內(nèi)出現(xiàn)較大腫瘤或大量腹水時(shí),腹部鼓音范圍縮小,病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟８骨粌?nèi)實(shí)質(zhì)性器官的炎癥、腫瘤可以檢出叩擊痛,叩擊痛的部位和范圍有助于病灶定位定性。肝區(qū)叩擊痛見于肝炎、肝膿腫或肝癌等;胰腺炎癥、腫瘤可有上腹中部叩擊痛;腎炎、腎盂腎炎

10、、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí),腎區(qū)(肋脊角)有不同程度的叩擊痛。膽囊雖非實(shí)質(zhì)性臟器,但膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎癥的重要體征。四、聽診要點(diǎn)應(yīng)全面聽診各區(qū),尤其注意上腹部、臍部,各區(qū)互相比較。聽診最主要的內(nèi)容是腸鳴音,正常情況下大約每分鐘 45 次。每分鐘 10 次以上,但音調(diào)不特別高亢,稱腸鳴音活躍,見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血;次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢,甚至呈“叮當(dāng)”聲或金屬調(diào),稱腸鳴音亢進(jìn),見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱見于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂(低血鉀)、胃腸動(dòng)力低下及各種原因的腸壁肌肉勞損等。如持續(xù)聽診 35 分鐘未聽到腸鳴音,稱腸鳴音消失,見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。腹部

11、血管雜音對(duì)診斷某些疾病有一定作用。腹中部的主動(dòng)脈收縮期雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄;上腹部左右兩側(cè)的收縮期血管雜音常提示腎動(dòng)脈狹窄。對(duì)上述病人應(yīng)進(jìn)一步做腹部血管超聲確診。五、腹痛與伴隨癥狀腹腔內(nèi)臟器疾病必然影響其功能,常會(huì)出現(xiàn)嘔吐、排便、排尿異常,炎性疾患往往伴發(fā)熱。(一)伴嘔吐急性胃腸炎、食物中毒嘔吐常出現(xiàn)在腹痛之前;急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后;急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時(shí)出現(xiàn);病程晚期發(fā)生嘔吐,多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位腸梗阻及胃擴(kuò)張等。嘔吐大量酸味液體,見于急性胃擴(kuò)張;嘔血見于上消化道出血;急性腹膜炎嘔吐頻繁,常嘔吐膽汁;低位性腸梗阻嘔