藥品零售企業(yè)驗收申請材料樣本

1、 HYPERLINK / 示范文本二藥品零售企業(yè)驗收申請材料無錫XX藥房有限公司2007年4月無錫XX藥房有限公司驗收申請材料目錄序號材料名稱頁碼1藥品經(jīng)營許可證申請審查表不需裝訂2驗收申請3工商行政治理部門出具的擬辦企業(yè)核準證明文件（交驗原件，留存復印件）4營業(yè)場所、倉庫的房屋租賃協(xié)議等使用證明和房屋產(chǎn)權證明（如不能提供相關證明，須提供街道、村委或鎮(zhèn)政府加蓋印章認可的房屋權屬證明）（租賃協(xié)議應標明面積，交驗原件，留存復印件；房屋產(chǎn)權是申請人所有，須交驗原件，留存復印件）5營業(yè)場所、倉庫的地理位置圖、平面布置圖（標明具體尺寸，擬不設置藥品倉庫的，須在營業(yè)場所平面圖中標明待驗區(qū)、退貨藥品區(qū)、不合

2、格藥品區(qū)）6擬辦企業(yè)與質量負責人及藥學技術人員簽訂由雙方簽字的聘用協(xié)議復印件或申請人為法人的提供任命文件復印件（交驗原件）；7擬辦企業(yè)從業(yè)人員名單匯總表(須注明擬從事崗位)8擬辦企業(yè)從業(yè)人員健康體檢匯總表9企業(yè)質量治理文件目錄10擬辦企業(yè)質量治理文件11擬辦企業(yè)要緊設施、設備目錄（注明型號、規(guī)格、數(shù)量；安裝藥品經(jīng)營質量治理軟件的憑證復印件，交驗原件）；12藥品零售連鎖企業(yè)還應同時提交擬辦企業(yè)組織機構情況、已開辦門店名稱及其許可證號等情況的材料；13行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明14電子版驗收申請材料（存儲盤，拷貝后返還）注：除藥品經(jīng)營許可證申請審查表外，以上證明材料統(tǒng)一使用A4紙，

3、單面印刷，左側裝訂（江陰、宜興、錫山、惠山、濱湖地區(qū)一式二份）。關于對*藥店進行驗收的申請江蘇省無錫食品藥品監(jiān)督治理局：*藥店已按標準籌建完畢，經(jīng)自查，符合無錫市開辦藥品零售企業(yè)驗收實施細則（暫行）要求，現(xiàn)提出現(xiàn)場驗收申請。 申請人：*（或印章） *年*月*日受理編號： 藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱： 無錫XX藥房有限公司申請人： 謝一 填報日期： 2007年 4月 1 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 講 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表格，報受理審查的藥品監(jiān)督治理機構。2、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專

4、業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1：企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱無錫XX藥房有限公司注冊地址無錫市中山南路1號經(jīng)營范圍處方藥及非處方藥：中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品經(jīng)營方式零售倉庫地址/法定代表人謝一職務經(jīng)理技術職稱/主主管企業(yè)負責人張三職務主任技術職稱/質量負責人李四職務主任技術職稱主管藥師質量治理部門負責人/從事藥品質量治理工作年限/執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱/聯(lián)系人謝一電政編碼214000人員情況職工總數(shù)從事質量治理、驗收、養(yǎng)

5、護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它621/121/設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機、治理軟件等配置/ 空調(diào)2臺，冰箱1臺，溫濕度計2只等。名稱數(shù)量計算機1臺打印機1臺XX治理軟件1套表2：現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結論 檢查組長簽字： 年 月 日表3：審 批 意 見公示情況公示時刻公示形式公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 審核人： 年 月 日審批意見審批人： 年 月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人

6、（負責人）質量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日營業(yè)場所、倉庫平面布置圖（標明具體尺寸，應與實際布局相符；擬不設置藥品倉庫的，須在營業(yè)場所平面圖中標明待驗區(qū)、退貨藥品區(qū)、不合格藥品區(qū)）營業(yè)場所、倉庫的房屋租賃協(xié)議等使用證明和房屋產(chǎn)權證明（如不能提供相關證明，須提供街道、村委或鎮(zhèn)政府加蓋印章認可的房屋權屬證明）（租賃協(xié)議應標明面積，交驗原件，留存復印件；房屋產(chǎn)權是申請人所有，須交驗原件，留存復印件）擬辦企業(yè)與質量負責人及藥學技術人員簽訂由雙方簽字的聘用協(xié)議復印件或申請人為法人的提供任命文件復印件（交驗原件）；擬辦企業(yè)全體從業(yè)人員名單匯

7、總表序號姓名性不出生年月學歷職務或崗位職稱崗位證書號1謝一男1967.08大專經(jīng)理/WX03-10002張三男1969.08大專企業(yè)負責人/WX03-10023李四男1964.08大專質量負責人主管藥師WX03-10014王五男1975.08中專駐店藥師執(zhí)業(yè)藥師WX03-10015趙艷女1979.08中專養(yǎng)護員/無6陳麗女1980.08中專營業(yè)員/無擬辦企業(yè)全體從業(yè)人員健康體檢匯總表序號姓名性不年齡體檢時刻體檢醫(yī)療機構體檢結論1謝一男412007-3-20市疾控中心合格2張三男392007-3-20市疾控中心合格3李四男442007-3-20市疾控中心合格4王五男332007-3-20市疾控中

8、心合格5趙艷女292007-3-20市疾控中心合格6陳麗女282007-3-20市疾控中心合格無錫*藥房質量治理文件目錄（一）有關業(yè)務和治理崗位的質量責任；（二）藥品購進、驗收、儲存、養(yǎng)護、陳列等環(huán)節(jié)的治理規(guī)定；（三）首營企業(yè)和首營品種質量審核的規(guī)定；（四）藥品銷售及處方治理的規(guī)定；（五）拆零藥品治理規(guī)定；（六）專門治理藥品的購進、儲存、保管和銷售的規(guī)定；（七）質量事故的處理和報告的規(guī)定；（八）質量信息的治理規(guī)定；（九）服務質量的治理規(guī)定；（十）藥品不良反應報告的規(guī)定；（十一）衛(wèi)生和人員健康狀況的治理規(guī)定；（十二）經(jīng)營中藥飲片的應有中藥飲片購、銷、存治理的規(guī)定；（十三）假劣藥品報告制度；（十四

9、）藥品分類治理制度。擬配備要緊設施、設備情況品名 規(guī)格 型號計算機打印機柜臺貨架冰箱空調(diào)溫濕度計中藥斗櫥碾槽舂筒戥秤電貓（或老鼠夾）滅火器安裝藥品經(jīng)營質量治理軟件的憑證復印件，（交驗原件）藥品零售連鎖企業(yè)還應同時提交擬辦企業(yè)組織機構情況、已開辦門店名稱及其許可證號等情況的材料；行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied申請藥品經(jīng)營許可證驗收申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名): 無錫XX藥房有限公司身

10、份證號:ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如屬于企業(yè)申請劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regul

11、ations in involved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，情愿承擔相應的法律責任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人（或托付代理人）簽名： 謝一 Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期Date: 2007 年4月1日申請材料真實性的保證聲明應由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。托付代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效托付書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signatur