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文檔簡介

1、湖南省計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定書受術(shù)者姓名：王五所在行政區(qū)： 婁底市（州）婁星縣（市、區(qū)）樂坪鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)）湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會印制（ 年度）注意事項(xiàng)：印制本鑒定書應(yīng)采用 A4型白紙；應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；本鑒定書不得隨意涂改或抽取其中表格；本鑒定書原件應(yīng)在各級衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門婦幼管 理機(jī)構(gòu)歸檔保存，原則上不外借；本鑒定書永久保存。、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥縣級鑒定申請表受術(shù)者 基本情況姓名王五性別 男出生年月*年*月*日本人近期 1寸彩色 免冠照片身份證號4325*聯(lián)系電話*工作單位*職業(yè)*現(xiàn)住址*

2、施行計(jì)劃 生育手術(shù) 情況手術(shù)名稱*施術(shù)時間* ，年 * 月 * 日施術(shù)地點(diǎn)*施術(shù)單位鑒定申請本人于*年*月*日在* 醫(yī)院（衛(wèi)生院、計(jì)劃生育服務(wù)站/所）施 行 *術(shù) 術(shù)后出現(xiàn) *等不適。在*醫(yī)院初步診斷為*。特申請縣級計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定。申請人簽名：王五*年*月*日受術(shù)者 提供證明 材料有效身份證明（V）婚姻證明（V ）計(jì)劃生育手術(shù)施行證明（V ）有效病歷證明（V ）原鑒定結(jié)論證明（V）（有相關(guān)證明材料，在括號內(nèi)打“V”，無則打“X”。提供原件，并留復(fù)印件附后。）受術(shù)者所 在村（居 委會、社 區(qū)）意見負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年月日受術(shù)者所 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（、 街道）衛(wèi) 生計(jì)生辦 意見負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年月日受術(shù)者所 在縣級衛(wèi) 生計(jì)生行 政部門審

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