2022年中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進工作方案備課講稿

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除2022 年醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進工作方案 依據(jù)國家中醫(yī)藥治理局下發(fā) “ 以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的連續(xù)改進活動方案實施細就的要求,及對比我院二甲評審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血治理及 醫(yī)療技術(shù)等反饋問題, 制定 2022 年我院醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進工作方案,請各科依據(jù)要求及科室實際,仔細執(zhí)行；一、醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進整改方案（一）實行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量掌握；建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量掌握流程和全程質(zhì)量治理體系,將全面質(zhì)量 治理和連續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量治理的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控,保證質(zhì)量治理的落實；（二）嚴格按醫(yī)

2、院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行；（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度, 各科室仔細執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全的核心制度： 首診負責(zé)制度、 三級查房制度、 疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級治理制度、術(shù)前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準 入制度等,醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必需符合醫(yī)療核心制度；（四）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針 對性地對診療活動的質(zhì)量問題,進行特地調(diào)研,加強監(jiān)管；（五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 1、每月監(jiān)控：每月一次,由醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感 科、輸血科等科室進行監(jiān)控,監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、抗生素使用word

3、可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除情形、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告、輸血質(zhì)量 等；對住院病歷進行抽查； 對臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查；2、每季監(jiān)控：每季度進行一次,由院長或分管院長對全院醫(yī)療 質(zhì)量進行考核與綜合評判, 提出處理看法； 并對科級監(jiān)控情形進行評 價；同時由院病案質(zhì)量治理委員會成員對已出院的病案進行檢查評 級；3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控；4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控；（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控,由各科室自我進行檢查監(jiān) 控,發(fā)覺問題準時改進；（七）加強輸血治理整改,輸血科

4、依據(jù)規(guī)定要求,加強對全院輸 血工作的治理；（八）加強病歷書寫規(guī)范治理, 醫(yī)務(wù)科及病案室加強對全院病歷 書寫整改監(jiān)管；（九）扎實推動連續(xù)訓(xùn)練工作；強化“ 三基” 訓(xùn)練,連續(xù)開展中 醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵；二、醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量治理的科級監(jiān) 控及院級監(jiān)控,連續(xù)落實、檢查、考核、評判、反饋、監(jiān)督、改進；1、落實和檢查首診負責(zé)制 、三級醫(yī)師查房制度 、病歷討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度 、交接班制度、病人word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除入、出院制度、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 、臨床用血制度等；2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控,落實和檢

5、查有關(guān)病案各項 制度,如病歷書寫基本規(guī)范 、住院出院病歷質(zhì)量評定標準 、病 歷治理規(guī)定等；3、合理用藥情形：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就 、抗菌藥物的分 級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情 況等；4、落實和檢查手術(shù)安全核查制度情告知制度的執(zhí)行情形；、醫(yī)患溝通制度和病5、有效防范、掌握醫(yī)療風(fēng)險,準時發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患,落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等；6、加強院感指標的達標,落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染大事應(yīng)急 預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等；7、加強傳染病的準時報告, 落實和檢查傳染病疫情報告制度 ；（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量治理 1、自覺履行崗位職責(zé)；全院

6、各級人員必需嚴格自覺履行好本崗 位職責(zé),自覺接受院、科兩級檢查,否就為崗位不作為或不能勝任崗 位工作；2、抓好科室質(zhì)量治理：科室質(zhì)量治理是環(huán)節(jié)治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),科主任、護士長是科室質(zhì)量治理第一責(zé)任人,要狠抓落實,準時發(fā)覺 并訂正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題；3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)；word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會診、病例爭論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實；（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特別病人的治理；抓好查 對工作,保證醫(yī)療質(zhì)量與安全；（3）抓好臨床輸血治理,確保用血準時、安全；（4） 依據(jù)中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與治理指南要求規(guī)范

7、供應(yīng)治未 病服務(wù)；進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求,制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案,連續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估, 供應(yīng)治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康訓(xùn)練和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）；（5）抓好急診急救工作,對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情形隨時抽查；（6） 做好病歷書寫和治理,準時客觀精確書寫,上級醫(yī)師準時簽名,按時歸檔,妥當(dāng)儲存,確保3 日歸檔率大于 80%；（7）做好溝通工作, 一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量 治理的打算準時執(zhí)行,工作上應(yīng)相互協(xié)作,確保工作正常運轉(zhuǎn)；（8）實施零缺陷治理,防止差錯事故發(fā)生；

8、（9） 持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入；（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量治理,提高診斷、治療 質(zhì)量；（11）做好告知義務(wù),各科醫(yī)護人員必需依據(jù)法律法規(guī)的要求保 障患者的知情權(quán)、挑選權(quán)及同意權(quán),仔細履行法定的告知義務(wù),要充word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除分敬重患者的知情權(quán)、 挑選權(quán)及同意權(quán), 要求醫(yī)護人員在為患者診療 過程中實行全面履行告知義務(wù),做好醫(yī)患溝通；（12）嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制, 首診醫(yī)師必需具體檢查并書寫病歷,要有時間記錄,做好登記；住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院,由于我院 不具備相關(guān)技術(shù)力氣或相關(guān)檢查設(shè)備,患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治 療,必需經(jīng)上級醫(yī)師診查患者, 并報科

9、室主任批準, 并報醫(yī)務(wù)科備案,同意后方可轉(zhuǎn)院, 危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科, 轉(zhuǎn)院前必需與接診醫(yī) ,節(jié)假日、夜間通 院取得聯(lián)系和同意,正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 過行政總值班聯(lián)系； 患者生命體征不平穩(wěn)、 或在轉(zhuǎn)院途中可能顯現(xiàn)生 命危急時, 不得轉(zhuǎn)院； 危重病人轉(zhuǎn)院時由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室 派醫(yī)務(wù)人員護送；（13）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度, 下級醫(yī)師要聽從上級醫(yī)師的 指導(dǎo),并對上級醫(yī)師負責(zé)； 上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和 指導(dǎo)；住院醫(yī)師要隨時巡察病房,觀看病人并準時處理；主治醫(yī)師查 房對病人做出指導(dǎo)性處理看法； 主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于 一次,主要解決疑難病人及新入院病人的診斷

10、和治療原就；（24）嚴格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級治理制度, 明確各級醫(yī)師手術(shù)范疇,各級醫(yī)師不得越級手術(shù)； 對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必需由 科主任組織全科的病例爭論,進一步明確手術(shù)方案,并逐級上報,得 到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行手術(shù)；（15）嚴格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度,病人急會診必需在10 分鐘內(nèi)到達；一般會診在word 可編輯24 小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除外會診,均需在住院病歷中具體記錄會診看法； 值班醫(yī)師需提前到崗,仔細聽取醫(yī)師交班,并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到,值班醫(yī)師不 得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢,隨叫隨到；（16）嚴格執(zhí)

11、行危重病人搶救制度,對危重病人的搶救,應(yīng)做到 急救工作快捷、暢通、精確、有效；病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高,各科要加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練,嫻熟把握操作程序及搶救設(shè)備；平常工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查,保證搶救物品完 好；急診病人來院要準時接診,搶救時各科要積極協(xié)作搶救,齊心協(xié) 力,確保搶救勝利；對病區(qū)的危重病人要準時上報,醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解 決、和諧工作中顯現(xiàn)的問題；（17）嚴格報告制度,準時化解沖突,各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必需準時報告,不得掩蓋事實真相, 確保醫(yī)院能及時全面明白各科室的醫(yī)療安全狀況；醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良大事或發(fā)覺可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行

12、為時,應(yīng)當(dāng)立刻向科主管報告,科室負責(zé)人在接到報告后,立刻進行調(diào)查、核實、準時化解沖突,將有關(guān)情形照實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告；發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后 6 小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的熟悉照實寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科； 發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全大事, 科室應(yīng)當(dāng)自大事發(fā)覺之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長報告有關(guān)信息；各級醫(yī)務(wù)人員嚴格依據(jù)上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告,緩報等,違反者逐級追究責(zé)任并賜予懲罰；不得隱瞞、漏報、謊報,（18）各科室必需按醫(yī)療事故處理條例的要求制定切實可行word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案,措施和預(yù)

13、案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、 人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同?？埔蟮姆婪都毦汀ⅹ剳头椒?、 大事發(fā)生后的應(yīng)急處理機制等,將防范措施的落實情形作為各科室醫(yī)護質(zhì)量掌握的重要內(nèi)容之 一進行定期檢查,充分做到防患于未然；（19）加強中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施；各科室至少實施國家中醫(yī)藥治理局制定的中醫(yī)臨床路徑3 個病種,并定期對臨床路徑實施情形進行統(tǒng)計分析, 不斷完善和改進, 在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上, 結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案,準時總結(jié)評判中醫(yī)臨床療效； 在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的 基礎(chǔ)上,結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案,積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技

14、術(shù)操作；（三）輸血質(zhì)量連續(xù)改進整改措施：1、 落實獻血法和臨床用血治理方法 、臨床輸血技術(shù)規(guī) 范等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)院嚴禁非法擅自采血；2、 具備為臨床供應(yīng)小時供血服務(wù)的才能,滿意臨床需要；3、 嚴格執(zhí)行臨床輸血治理規(guī)范；定期召開輸血治理睬議和科學(xué) 合理輸血學(xué)問培訓(xùn)；提高成份輸血使用率；4、 加強質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；5、 實施掌握輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；6、 落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸 血前安全檢驗和核對制度；word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除7、 指導(dǎo)臨床嚴格輸血適應(yīng)癥,科學(xué)、合理用血；完善輸血反應(yīng) 及輸血感染疾病的登記、報

15、告和調(diào)查處理制度；8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄；定期冰箱消毒、細菌培育； 9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是 否符合要求；10、 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血 2022 毫升以上需 按規(guī)定會診）及輸血前告知制度；11、依據(jù)臨床用血量, 上報臨床用血方案, 并做好臨床用血統(tǒng)計 及上報工作；保證正確庫存量,積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)；12、輸血用器材必需符合國家標準,許可證、醫(yī)療器械注冊證） ；（四）病歷書寫連續(xù)改進整改措施有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生1、強化證據(jù)意識,做好病歷書寫,質(zhì)控科及病案科要加強對全 院病歷的監(jiān)管； 2、嚴格依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)

16、定和病歷書寫規(guī) 范（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要準時完成,病情表達應(yīng)具體、準確、真實,不能憑體會和印象虛擬病史；特別情形必需準時記錄,病word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除重及病危病人的病程記錄要隨時記錄,每日不能少于兩次； 上級醫(yī)師對病歷應(yīng)準時檢查和修改、 簽名；不準代簽名；各種檢查要準時完成,急診檢查要準時發(fā)出并落實到人；全部病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成,特別要強調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要準時完成,堅決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋俗；要求各科室毀滅丙級病歷,甲級病歷達到 95%以上；3、加強重點病歷的檢查治理（1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24 小時內(nèi)完成, 死亡患者病歷必需有病情

17、惡化的時間、緣由、所實行的治療、搶救措施,上 級醫(yī)生的看法,患者臨終前在場的醫(yī)生姓名,各級醫(yī)生的職稱；假如是夜間猝死仍需有參與搶搶救士的姓名,死亡診斷必需是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師雙簽字；死亡爭論記錄應(yīng)當(dāng)在患 者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討 論,由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫,記錄人、主持人雙簽字；（2）做好危重患者搶救記錄,對搶救過程中的時間、用藥、生 命體征要仔細記錄,搶救未能準時書寫病歷的,肯定要在搶救終止 2 小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明；（3）告知形式一律為書面告知,告知內(nèi)容必需科學(xué)、嚴密,既 不能有意夸大后果,造成患者懼怕,亦不應(yīng)輕描淡寫,使

18、患者產(chǎn)生過 高的期望值；書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)托付人充分知曉懂得后,word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除均必需由患者或其授權(quán)托付人簽字,只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)托付人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書；假如患者為 無民事行為才能或限制民事行為才能且無法定監(jiān)護人（代理人）在場,又必需進行緊急處置時, 需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批 準后實施；全部的書面告知必需收入病歷,歸檔備查；（4）嚴格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險評估制度和手術(shù)安全核查制度,手術(shù)病 人手術(shù)的前有查房記錄, 對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必需由 科主任組織全科的病例爭論；（五）連續(xù)訓(xùn)練工作方案及考核措施1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護理部制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)方案,分類開展臨床 醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的 培訓(xùn)與考核；2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練,強化依法