病案信息管理

1、病案信息管理名解1病案：是醫(yī)護(hù)技人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的應(yīng)歸檔保存的醫(yī)療信息載體。2疾病分類(lèi)：是一個(gè)類(lèi)目系統(tǒng)，它根據(jù)疾病的某些特征，按照已經(jīng)建立的標(biāo)準(zhǔn)來(lái) 確定疾病條目。3順序號(hào)歸檔系統(tǒng)：按照病案的序號(hào)，就其數(shù)字順序排列歸檔。4雙重分類(lèi)：又叫劍號(hào)和星號(hào)分類(lèi)系統(tǒng)。主要編碼用于根本疾病，用劍號(hào)標(biāo)記， 選擇性附加編碼規(guī)則用于臨床表現(xiàn)，用星號(hào)標(biāo)記。5病案首頁(yè)：醫(yī)生采集病史，對(duì)病人身份和社會(huì)關(guān)系的記錄。.舉證責(zé)任倒置：依據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的規(guī)定， 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果結(jié)果之間不存在 因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。.病案質(zhì)量管理：對(duì)醫(yī)務(wù)工作者所

2、形成的全部病案內(nèi)容按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，已達(dá)到病案質(zhì)量規(guī)定的目標(biāo)而進(jìn)行的工作。.月中瘤：人體組織細(xì)胞的一種病理性增生。.醫(yī)療記錄：醫(yī)師多病人疾病進(jìn)行診斷、治療所做的各種記錄。.主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因。11.動(dòng)態(tài)未定：月中瘤處于良性和惡性之間，可以發(fā)生惡性變，但在月中瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí) 還無(wú)法預(yù)測(cè)。12統(tǒng)計(jì)學(xué)：運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理、方法研究數(shù)字資料的收集、整理、 分析、推斷，從而掌握事物客觀規(guī)律的學(xué)科。13病案統(tǒng)計(jì)：運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理、方法，結(jié)合病案管理工作實(shí)際，研究數(shù)字資料的收集、整理、分析、推斷的一項(xiàng)工作。14治愈：疾病經(jīng)治療，癥

3、狀完全消失，器官功能完全恢復(fù)，創(chuàng)傷愈合者。15好轉(zhuǎn)：疾病經(jīng)治療，癥狀顯著減輕，器官功能明顯改善者。16未愈：包括無(wú)變化及惡化，即疾病經(jīng)治療，癥狀及功能狀態(tài)的改善不顯著， 或住址加重和器官功能下降者。17死亡：凡以辦完住院手續(xù)經(jīng)收容入院死亡者，以及雖未辦住院手續(xù)，但實(shí)際 上已收容入院后死亡者，均應(yīng)計(jì)算在內(nèi)，包括入院后24消失內(nèi)死亡不包括門(mén)診、 急診室和門(mén)診觀察室內(nèi)的死亡。18病床使用率：一定時(shí)期內(nèi)使用的病床與開(kāi)放的病床的比例。19病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：在一定時(shí)間內(nèi)平均每張病床收治了多少病人。20病死率：病人中的死亡頻率。21M編碼標(biāo)識(shí)：形態(tài)學(xué)編碼，是上面月中瘤的組織來(lái)源和動(dòng)態(tài)的編碼。22隨診：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根

4、據(jù)醫(yī)療、科學(xué)、教研的需要，與出院病人保持聯(lián)系或預(yù)約 病人定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，對(duì)病人疾病的療效、發(fā)展情況繼續(xù)進(jìn)行追蹤觀察所做的工 作。23治愈率：治愈出院人數(shù)與出院人數(shù)的百分比。24歸檔系統(tǒng)：將病案按一定順序排列便于快速查找的系統(tǒng)。25ICD-10:國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂本，全稱疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分 類(lèi)。26門(mén)診人次：凡病人來(lái)門(mén)診，結(jié)果掛號(hào)并經(jīng)醫(yī)師診斷及處理的診療次數(shù)，包括 初診、復(fù)診及門(mén)診進(jìn)行的孕期、產(chǎn)后檢查，不包括全身健康檢查及輔助醫(yī)療工作。27急診人次：醫(yī)師在急診室或急診時(shí)間內(nèi)診療的急癥病人次數(shù)。28住院天數(shù)：一般入院和出院合計(jì)為一天。治愈住院天數(shù)僅指作為住院原因疾 病的治愈住院天數(shù)

5、，其他疾病不統(tǒng)計(jì)。29總診療人次：所有診療工作的總?cè)舜巍?0國(guó)際疾病分類(lèi)：是目前國(guó)際上共同使用的統(tǒng)一的疾病分類(lèi)方法，是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 分類(lèi)，它由世界衛(wèi)生組織疾病分類(lèi)合作中心負(fù)責(zé)進(jìn)行國(guó)際疾病分類(lèi)的修訂、推廣和應(yīng)用工作。31疾病命名：給疾病取一個(gè)特定的名字，使之與任何其他疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。32疾病分類(lèi)軸心：分類(lèi)疾病時(shí)所依據(jù)的疾病的某些特征。33附加編碼：又叫次要編碼，是除住院編碼以外的任何編碼，包括損傷中毒的外部原因編碼和月中瘤形態(tài)學(xué)編碼。34合并編碼：當(dāng)兩個(gè)疾病診斷或者一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類(lèi)到 一個(gè)編碼時(shí)，這個(gè)編碼稱為合并編碼。35原位癌：局限于起源的表淺部位，正在經(jīng)歷惡性改變但還沒(méi)有浸潤(rùn)值

6、為正常 組織的月中瘤。36月中瘤功能活性：月中瘤具有影響內(nèi)分泌功能的能力。37復(fù)合癌：獨(dú)立的、多個(gè)部位的原發(fā)性惡性月中瘤，月中瘤的形態(tài)學(xué)類(lèi)型可以不相 同。38舉證責(zé)任：法律規(guī)定訴訟一方當(dāng)事人在訴訟過(guò)程中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的向人民法院提 交證據(jù)的義務(wù)。39保健性隨診：由專(zhuān)門(mén)人員對(duì)一部分人群開(kāi)展的保健項(xiàng)目檢查訪問(wèn)。40預(yù)防性隨診：對(duì)長(zhǎng)期處于有害環(huán)境中的工作人員開(kāi)展的隨診工作。41診斷性隨診：對(duì)已作出的診斷進(jìn)行核實(shí)，以明確診斷的正確程度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平。42門(mén)診隨診：通過(guò)門(mén)診病案記錄去的隨診資料的方法，這種方法適用于居住在 本市縣有條件來(lái)門(mén)診復(fù)查的病人。43病案信息管理：狹義指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，

7、即對(duì)病案資料的收集、整理、裝訂、編號(hào)、編碼、歸檔和提供等工作程序。廣義指醫(yī)療信息管理，即不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理， 而且還對(duì)病案內(nèi) 容的深加工，提煉出信息。44死亡率：人口中的死亡頻率。45電子病案：以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終身健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息， 并可在醫(yī)療中作為主要信息源取代紙張病案，民族是有的診療、法律和管理的要 求。46電子病案系統(tǒng)：支持病案信息的采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理、保密和表現(xiàn)的系 統(tǒng)。47門(mén)診病案：病人在醫(yī)療結(jié)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診療經(jīng)過(guò)的記 錄。48病程記錄：病人住院期間的全部病情經(jīng)過(guò)的記錄。49首次病程記錄：對(duì)病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第

8、一次病程記錄， 應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。50日常病程記錄：對(duì)病人住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，以經(jīng)治醫(yī) 師書(shū)寫(xiě)為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要的修改和補(bǔ)充并簽字。51轉(zhuǎn)科記錄：病人在住院期間出現(xiàn)他科癥狀，經(jīng)他科會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，由經(jīng)治 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄。52轉(zhuǎn)入記錄：病人由他科轉(zhuǎn)入本科后，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄。53出院記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人住院診療情況的總結(jié)，應(yīng)于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。54死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡病人住院診療和搶救情況的總結(jié)，應(yīng)于病人死亡 后24小時(shí)內(nèi)完成。55病案管理質(zhì)量：對(duì)已形成的病案進(jìn)行科學(xué)管理的質(zhì)量要求，它包括對(duì)病案質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)以及病案系統(tǒng)

9、和病案管理子系統(tǒng)的管理方法、操作程序、規(guī)章制度等。56隨診管理：根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療終末隨診制度和規(guī)定，以保障隨診工作順利進(jìn)行 的系統(tǒng)化、規(guī)范化、制度化的科學(xué)管理，包括隨診工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、隨診方式、 隨診方法、隨診種類(lèi)、隨診信息的統(tǒng)計(jì)、隨診工作質(zhì)量控制等方面。57檢查記錄：各種檢驗(yàn)報(bào)告單和診斷性檢查報(bào)關(guān)單。58病案歸檔：將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)的排列，以便能快速、正確地查找 和提供病案。59病人姓名索引卡片：在建立新的病案時(shí)，每一份病案都要按病人的姓名、性 別、住址、病案號(hào)、身份證號(hào)、郵政編碼等項(xiàng)目填寫(xiě)一張卡片，一輩檢索病案或 通訊聯(lián)系。60病案質(zhì)量：病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按

10、照各項(xiàng)工作 預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。61診斷相關(guān)組：由美國(guó)衛(wèi)生保健財(cái)政管理局制定，是用于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款 制度的分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)。62住院病案的建立：凡需要住院的病人。由醫(yī)生填寫(xiě)入院證，由住院處發(fā)給病 人住院首頁(yè)，同時(shí)在病案首頁(yè)上配有住院病案號(hào)，病案首頁(yè)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。簡(jiǎn)答1病案管理工作的流程。收集、整理、裝訂、編號(hào)、編碼、歸檔、提供2國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂的變動(dòng)。 分類(lèi)名稱由過(guò)去的 國(guó)際疾病分類(lèi)”改為 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分 類(lèi)”，簡(jiǎn)稱仍沿用 國(guó)際疾病分類(lèi)”改變以前的單純數(shù)字編碼為字母、數(shù)字混合編碼，增加了容納性條目有了大幅度的擴(kuò)充擴(kuò)大了核心內(nèi)容，將原來(lái)的補(bǔ)充分類(lèi)擴(kuò)充到核心分

11、類(lèi)。3ICD-10疾病操作方法首先確定主導(dǎo)詞；其次要在索引中查找編碼；最后在類(lèi)目表中核對(duì)編碼。4我國(guó)信息管理發(fā)展的三個(gè)階段。第一階段：相對(duì)封閉的階段。第二階段：發(fā)展相當(dāng)活躍的階段。第三階段：飛速發(fā)展、變革的階段。5簡(jiǎn)述門(mén)診人次的內(nèi)涵凡病人來(lái)門(mén)診，結(jié)果掛號(hào)并經(jīng)醫(yī)師診斷及處理的診療次數(shù)， 包括初診、復(fù)診及門(mén) 診進(jìn)行的孕期、產(chǎn)后檢查，不包括全身健康檢查及輔助醫(yī)療工作。門(mén)診針灸等科 室的一次診斷多次治療按一次計(jì)算。 門(mén)診會(huì)診次數(shù)由邀請(qǐng)單位統(tǒng)計(jì)，被邀請(qǐng)單位 不統(tǒng)計(jì)。6病案管理人員應(yīng)具備哪些素質(zhì)。 較強(qiáng)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力一定的組織管理能力 高度的責(zé)任心、良好的職業(yè)道德和法律意識(shí)一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)應(yīng)

12、具有衛(wèi)生信息管理及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí) 應(yīng)掌握國(guó)際疾病分類(lèi)編碼原則7病案統(tǒng)計(jì)工作的特點(diǎn)。病案統(tǒng)計(jì)信息的多元性；病案統(tǒng)計(jì)工作的服務(wù)性；病案統(tǒng)計(jì)資料的連續(xù)性。8病案信息管理的目的。保證醫(yī)院所有病案的原始性、真實(shí)性、完整性、正確性和連續(xù)性，并且在任何需 要的時(shí)候那個(gè)迅速、準(zhǔn)確地提供所需病案，為醫(yī)院教學(xué)、科研和醫(yī)院管理服務(wù)， 使病案資源的作用得到充分的利用和發(fā)揮。9病案信息管理的發(fā)展趨勢(shì)。病案管理教育將會(huì)繼續(xù)擴(kuò)展病案利用率將會(huì)增加病案管理日趨規(guī)范化高科技產(chǎn)品在病案管理部門(mén)的應(yīng)用會(huì)更加廣泛現(xiàn)行的醫(yī)療體制會(huì)有較大的改革對(duì)病案管理人員的素質(zhì)和技能將會(huì)提出更高的要求10病案供應(yīng)工作的原則。 病案由病案科室集中統(tǒng)一管

13、理，除忘了提供病人醫(yī)療和教學(xué)使用外，病案不 得借出借閱人員要認(rèn)真填寫(xiě)示蹤卡，還可采用登記本、登記表、計(jì)算機(jī)示蹤管理系 統(tǒng)等方法，以便隨時(shí)掌握病案的去向嚴(yán)格借閱制度，所借出的病案要按時(shí)收回用于科研的病案一律在病案科室內(nèi)使用， 有條件的要有獨(dú)立的專(zhuān)門(mén)的病案架存放科研病案，以便有效地控制病案，做好管理工作11主導(dǎo)詞的選擇和確定方法 疾病的主導(dǎo)詞主要是由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任，通常位于診斷術(shù)語(yǔ)的尾部病因通?？梢宰鳛橹鲗?dǎo)詞，但細(xì)菌、病毒這樣的詞意太籠統(tǒng)，不能作為主導(dǎo)詞疾病或綜合癥以人名、地名命名的，可作為主導(dǎo)詞直接查找。不是以人名、地名命名的綜合癥，可以以 綜合癥”為主導(dǎo)詞查找。寄生蟲(chóng)病可能被描述為

14、感染”或 浸染”，這兩個(gè)主導(dǎo)詞都應(yīng)查詢以病”為結(jié)尾的診斷名稱，實(shí)現(xiàn)應(yīng)按照全稱查找，如果找不到，可以 病”為 主導(dǎo)詞查找對(duì)妊娠、分娩、產(chǎn)褥期并發(fā)癥的分類(lèi)，從時(shí)間上分為三個(gè)階段，不聽(tīng)生氣的 情況分別以 妊娠、分娩、產(chǎn)褥期”為主導(dǎo)詞，主要倡導(dǎo)哦修飾詞更集中、更 全面 損傷，如果指明了類(lèi)型，就要以損傷類(lèi)型為主導(dǎo)詞；如果是開(kāi)放性損傷，要以傷口 ”為主導(dǎo)詞；沒(méi)有指明任何類(lèi)型的，以 損傷”為主導(dǎo)詞解剖部位通常不作為主導(dǎo)詞，但當(dāng)成為修飾成分時(shí)，部位詞也可以作為主導(dǎo)詞12醫(yī)院開(kāi)展隨診工作的意義。驗(yàn)證疾病診療是否得當(dāng)，以減少誤診、漏診觀察病人的健康情況及近期、遠(yuǎn)期治療結(jié)構(gòu)，追蹤病情變化，探索疾病發(fā)病 規(guī)律，從而提

15、高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民健康及時(shí)了解病人情況，并給予治療和恢復(fù)指導(dǎo) 積累資料，分析研究，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展13病案統(tǒng)計(jì)工作的步驟。搜集資料、整理、分析、應(yīng)用14病案質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)務(wù)工作者所形成的全部病案內(nèi)容按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，已達(dá)到病案質(zhì)量規(guī)定的目標(biāo)而進(jìn)行的相關(guān)工作。15影響病案管理質(zhì)量的因素。不重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量沒(méi)有建立病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，執(zhí)行不嚴(yán)格，管理不到位 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論不牢，基本素質(zhì)較差，病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉。缺乏理論基礎(chǔ)，基本操作不熟練16在疾病分類(lèi)家族中專(zhuān)科適用本已出版了那些。月中瘤學(xué)、牙科學(xué)、皮膚病學(xué)、精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)和矯形外科學(xué)

16、、產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)、兒科學(xué)等。17什么是病案？什么是病案信息管理？病案：是醫(yī)護(hù)技人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的應(yīng)歸檔保存的醫(yī)療信息載體。病案信息管理：狹義指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的收集、整理、裝訂、編號(hào)、編碼、歸檔和提供等工作程序。廣義指醫(yī)療信息管理，即不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理， 而且還對(duì)病案內(nèi) 容的深加工，提煉出信息。18病案的作用P7在臨床實(shí)踐中的作用；在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用；在醫(yī)療科研中的作用；在醫(yī)院管理 中的作用；在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的作用；在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用；在醫(yī)療糾紛事件中的作 用；在歷史研究中的作用；在計(jì)劃生育中的作用；在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估中的作用。19病案的內(nèi)容。病案首頁(yè)、醫(yī)療記錄、

17、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)記錄、各種證明文件。論述1我國(guó)使用國(guó)際疾病分類(lèi)的意義何在？我國(guó)是世界衛(wèi)生組織成員國(guó)，按照世界衛(wèi)生組織有關(guān)規(guī)則要求成員國(guó)有義務(wù) 按照ICD的分類(lèi)原則報(bào)送衛(wèi)生信息使用國(guó)際認(rèn)可的ICD體系和編碼，有利于我國(guó)衛(wèi)生信息的國(guó)際交流對(duì)比我國(guó)人口約占世界人口的1/5,建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的以ICD為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信 息系統(tǒng)并開(kāi)展各種，將對(duì)世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有所貢獻(xiàn)2計(jì)算機(jī)在病案信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用有何優(yōu)點(diǎn)？以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的信息管理系統(tǒng)正經(jīng)歷著從組成、開(kāi)發(fā)到管理等各方面的變革醫(yī)院管理數(shù)字化已成為評(píng)價(jià)一家醫(yī)院綜合水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)數(shù)字化建設(shè)提高了病案管理的各種效率、簡(jiǎn)化工作流程、節(jié)約投入資本提高了醫(yī)療信息對(duì)

18、應(yīng)用管理的支持速度電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用于病案管理多個(gè)方面3提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療水平體現(xiàn)在哪些方面？醫(yī)療技術(shù)水平；急、危、重癥搶救水平；專(zhuān)科技術(shù)水平；診斷水平；中醫(yī)辨證論治水平；治療水平；上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)水平；單病種管理水平。4試述電子病案的優(yōu)勢(shì)能更快捷、完整、準(zhǔn)確地獲取病人信息數(shù)據(jù)有多種表現(xiàn)形式，信息的表現(xiàn)形式更加符合臨床需要可與其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，信息的利用更加方便使病案信息共享成為可能，多用戶隨時(shí)隨地獲取能與決策支持系統(tǒng)集成，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療缺陷具有匯總作用獲取知識(shí)5根據(jù)當(dāng)前病案管理現(xiàn)狀，試分析其發(fā)展趨勢(shì)。自己發(fā)揮。6病案信息管理的發(fā)展趨勢(shì)。參照簡(jiǎn)答第9題7病案的作用參照簡(jiǎn)答第18題8病案統(tǒng)計(jì)工作的特點(diǎn)參照簡(jiǎn)答第7題9主導(dǎo)詞的選擇和確定方法參照