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1、膀胱肌瓣代輸尿管治療輸尿管全長(zhǎng)撕脫傷1例王強(qiáng)1 邢念增2 陳宇東1 王領(lǐng)軍1劉偉英1苑海波1 殷曉松1(1中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院泌尿外科,河北保定,071000;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京,100020)患者,男性,40歲,2011年12月10日因“左側(cè)腰部間斷性脹痛一周”入我院泌尿外科。既往八年前曾因右側(cè)輸尿管結(jié)石行體外震波碎石治療。經(jīng)入院完善輔助檢查后診斷為:“左輸尿管上段結(jié)石、左腎積水、右腎無(wú)功能”于2011-12-19在硬膜外麻醉下行左輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù),術(shù)畢退鏡時(shí)發(fā)生輸尿管撕脫傷,征得患者家屬同意后,改全身麻醉,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管自腎盂至膀胱壁段全程撕裂,脫落于
2、膀胱內(nèi),輸尿管移行區(qū)少量血腫,無(wú)活動(dòng)性出血?;颊呒覍倬芙^行自體腎移植及腸代輸尿管術(shù),經(jīng)患者家屬同意遂行左腎造瘺+撕脫輸尿管吻合并大網(wǎng)膜包裹術(shù),術(shù)后留置支架管及左腎造瘺管。術(shù)后半年拔除支架管,拔管一月后經(jīng)左側(cè)腎造瘺管造影示:左輸尿管閉鎖,左腎積水。術(shù)后7月腎動(dòng)態(tài)檢查示: 左腎血流灌注減低, 功能輕度受損, 左側(cè)上尿路引流未見(jiàn)不暢(腎造瘺管開(kāi)放狀態(tài)) , 右腎血流灌注和功能重度受損,無(wú)功能。腎小球?yàn)V過(guò)率( GFR)值: 左側(cè)34ml/min。膀胱鏡檢查: 左輸尿管附近可見(jiàn)瘢痕, 未找到左輸尿管口,逆行置管失敗。左輸尿管缺損診斷成立。遂于2012年7月14日在全麻下行膀胱肌瓣代輸尿管術(shù),取平臥位,常
3、規(guī)消毒術(shù)野皮膚,鋪滅菌單。取左側(cè)腹部原斜形切口進(jìn)腹,打開(kāi)左側(cè)結(jié)腸旁溝,游離顯露黏連嚴(yán)重之輸尿管及腎盂, 探查左側(cè)輸尿管完全閉鎖,測(cè)量輸尿管損傷段長(zhǎng)約25cm。留置導(dǎo)尿管,向膀胱內(nèi)注入生理鹽水,將膀胱充盈后游離膀胱并打開(kāi)腹膜反折。切取部分膀胱肌瓣向上翻轉(zhuǎn),以組織鉗鉗夾肌瓣頂端向左腎盂方向牽拉(圖1A)。游離肌瓣與腎盂部位輸尿管相連且張力不大,游離肌瓣滿意可代替全部輸尿管,以4/0可吸收線將肌瓣全層縫合形成皮管與腎盂輸尿管吻合,內(nèi)留置F6輸尿管支架管,注意避免吻合口狹窄,將膀胱做全層縫合(圖1B圖1C),向?qū)蚬軆?nèi)注入生理鹽水檢測(cè)膀胱無(wú)漏尿。將膀胱皮管與側(cè)腹膜及腰大肌做間斷固定(圖1D)。繼續(xù)留置
4、左腎造瘺管。術(shù)后3周行膀胱造影示:膀胱肌瓣代輸尿管通暢,膀胱及輸尿管吻合處無(wú)漏尿,膀胱容量較小約200ml。術(shù)后2個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管支架管,行左腎造瘺管造影示:左側(cè)膀胱肌瓣代輸尿管通暢,吻合口無(wú)狹窄,左腎積水無(wú)改變,膀胱容量約250ml。拔除左腎造瘺管。術(shù)后4個(gè)月行膀胱造影示:膀胱充盈時(shí)及排尿時(shí)造影劑輕度反流至左側(cè)代輸尿管, 僅有少量尿液進(jìn)入腎盂,膀胱容量約300ml。手術(shù)前后比較肌酐、尿素氮及電解質(zhì)指標(biāo)無(wú)明顯改變。術(shù)后6個(gè)月腎動(dòng)態(tài)檢查示:雙側(cè)上尿路未見(jiàn)引流不暢。GFR值:左側(cè)39ml/min,膀胱容量約350ml。術(shù)后10月B超及CT檢查較術(shù)前比較積水未見(jiàn)明顯變化。 圖1A切取條狀膀胱肌
5、瓣以鼠鉗牽拉同時(shí)逐步裁剪形成管狀與腎盂部縫合。 圖1B切取條狀膀胱肌瓣后膀胱內(nèi)可見(jiàn)留置導(dǎo)尿管,縫合膀胱。 圖1C膀胱肌瓣內(nèi)留置支架管并縫合成管狀形成代輸尿管。 圖1D 將代輸尿管的膀胱肌瓣與后腹膜及腰大肌固定。討論 輸尿管斷裂和撕脫是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約為0.3% 1。輸尿管斷裂和撕脫后至輸尿管長(zhǎng)段狹窄或缺損的處理是目前臨床上較為棘手的問(wèn)題。在一些基層醫(yī)院因無(wú)條件行自體腎移植及腸代輸尿管術(shù)多采取終身造瘺甚至切除患腎。目前國(guó)內(nèi)采用較多的為回腸代輸尿管術(shù),但由于腸黏膜對(duì)尿液的重吸收作用及尿路結(jié)構(gòu)的改變,常出現(xiàn)高氯性酸中毒、吻合口瘺、吻合口狹窄、泌尿系感染等并發(fā)癥。本例病
6、例曾嘗試帶蒂大網(wǎng)膜包裹損傷輸尿管的方法但終告失敗。膀胱肌瓣卷管法(Borai肌瓣卷管法)早在1894年就由Casati和Boari提出并在獵狗上實(shí)施,故該術(shù)式亦稱(chēng)為Boari flap(Boari肌瓣),Baidin等于1930年第一次將該術(shù)式應(yīng)用于人類(lèi)2,但主要應(yīng)用于骨盆邊緣以下或下1/ 3段輸尿管的全程替代。由于膀胱肌瓣輸尿管替代術(shù)利用自體泌尿組織,減少了其他手術(shù)方法引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥, 從組織相容性和生理功能上較其他方法更為合理3。在手術(shù)處理時(shí)由于不需要在瘢痕組織中分離輸尿管, 這樣不僅減少了對(duì)輸尿管血運(yùn)的破壞且吻合口處張力小、血運(yùn)好, 最大程度減少吻合口狹窄及尿瘺等并發(fā)癥, 避免施行復(fù)雜
7、的回腸代輸尿管或自體腎移植術(shù),所以膀胱肌瓣輸尿管替代成為中下段輸尿管缺損重建的主要方法之一4。但本病例輸尿管缺損長(zhǎng)度較長(zhǎng),為輸尿管全長(zhǎng)缺損,這一術(shù)式受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我們術(shù)中采用S型膀胱肌瓣以鼠鉗夾住肌瓣遠(yuǎn)端向腎盂方向牽拉,以電刀逐步修剪肌瓣,術(shù)中膀胱肌瓣的剪裁方式要求充分保證遠(yuǎn)端血供, 故膀胱瓣的基底要靠近患側(cè)的膀胱上動(dòng)脈且肌瓣基底部要保留足夠?qū)挾? 呈梯形, 避免術(shù)后瓣管狹窄或閉鎖。切取膀胱肌瓣組織過(guò)多必然影響膀胱容量,本病例術(shù)后3周時(shí)膀胱容量約為200ml,術(shù)后6個(gè)月已達(dá)350 ml。輸尿管的返流更多地取決于輸尿管與膀胱的壓力差及輸尿管口的抗返流機(jī)制, 而與輸尿管吻合方式關(guān)系不大。本例患者術(shù)
8、后6月行膀胱排尿期造影提示有輕度返流, 這是否與輸尿管缺損長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)有關(guān)還有待進(jìn)一步觀察?;颊咝g(shù)后左腎積水較術(shù)前無(wú)明顯改變, 術(shù)后6月腎動(dòng)態(tài)檢查顯示:左側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率從34 m l/m in提高到39 m l/m in,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。證實(shí)膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)患者遠(yuǎn)期效果良好, 腎功能有所改善。關(guān)鍵詞: 膀胱肌瓣;輸尿管缺損;輸尿管重建;腎功能參考文獻(xiàn)1 Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy J. Urol Clin North Am, 2004, 31(2): 157-171.2 Williams JL, Porter RW. The boari bladder flap in lower ureteric injuriesJ . Br J Urolology, 1966, 38(5) : 528-533.3 阮遠(yuǎn),程帆,郭佳,余偉民,張孝斌,劉修恒,周江橋.膀胱肌瓣在長(zhǎng)段輸尿管缺損中應(yīng)用的長(zhǎng)期療效J. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,29(5):642-643+646. 4 羅茂華,李新
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