醫(yī)學(xué)專題張啟富-骨質(zhì)疏松癥

1、骨質(zhì)疏松癥 張啟富 2007.3.512021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的概述骨質(zhì)疏松癥(OP)是一組全身性的骨骼疾病,起特征是骨量減少或(和)骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，因此導(dǎo)致骨強度下降、骨脆性增加，極易發(fā)生骨折。骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量兩方面因素所決定。骨密度(BMD)可用單位面積（體積）內(nèi)礦物質(zhì)的含量來表示，任何個體的骨密度是峰值骨量和骨丟失量兩者的綜合。骨質(zhì)量包括骨骼構(gòu)筑、骨代謝轉(zhuǎn)換、骨骼積累性破壞（顯微骨折）和骨礦化程度的總稱。骨質(zhì)疏松包括骨量減少、骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折三個階段。22021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病概況1999年調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率，正位腰椎

2、男女分別為11%和21%，股骨頸分別為11%和27%。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已躍居為世界各種常見病的第7位。32021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的病因第一類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 退行性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(型)老年性骨質(zhì)疏松癥(型) 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥妊娠哺乳期骨質(zhì)疏松癥第二類 繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥性內(nèi)分泌性疾病骨髓增生性疾病藥物性原因營養(yǎng)缺乏性疾病慢性肝、腎、肺等臟疾病結(jié)締組織性疾病失用性原因先天性疾病其他疾病與原因42021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的高危因素不可控制因素：年齡、性別、身材瘦小、陽性家族史或易感種族與人種、太空旅行與失重等因素?？煽刂埔?/p>

3、素：性激素缺乏、維生素和鈣攝入不足、體力活動減少、吸煙、飲酒、藥物等因素。52021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制正常成人期骨代謝的主要形式是骨重建，在破骨細(xì)胞作用下不斷吸收舊骨，而在成骨細(xì)胞作用下，又在合成新骨，這種骨吸收和骨形成的協(xié)調(diào)活動形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的穩(wěn)定狀態(tài)，骨質(zhì)凈量無改變。骨吸收過多或形成不足引起平衡失調(diào)的最終結(jié)果會導(dǎo)致骨量的減少和骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，就會形成骨質(zhì)疏松。一切影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目和功能的因素，都與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)。62021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的后果骨質(zhì)疏松性骨折 是骨質(zhì)疏松癥的直接后果，也是最嚴(yán)重的后果。生活質(zhì)量降低 影響生活質(zhì)量的主要因素有疼

4、痛、行動能力、精神健康水平，乃至醫(yī)療費用高昂。死亡率高 骨質(zhì)疏松性骨折患者需長期臥床靜養(yǎng)，喪失獨立生活能力，悲觀厭世，或繼發(fā)肺炎、泌尿道感染、褥瘡、靜脈血栓形成等疾病，是導(dǎo)致死亡率增高的較特殊的原因。住院和醫(yī)療保健費用高昂。72021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)主要為疼痛、駝背及身高縮短、脆性骨折發(fā)生。疼痛 是最主要的主訴，常以要背部為主，亦可表現(xiàn)為全身骨骼疼痛或髖、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。駝背及身高縮短 是骨質(zhì)疏松癥的重要體征，乃椎體發(fā)生慢性累積性和壓縮骨折的結(jié)果。骨折 骨質(zhì)疏松極易引起骨折，常為患者首發(fā)癥狀和就醫(yī)原因。骨折最常見部位是脊椎、撓骨遠(yuǎn)端及股骨近端。其

5、他表現(xiàn) 脊椎向后側(cè)凸對腹腔造成壓迫，可致內(nèi)臟下垂，常有便秘、腹脹、食欲減退；對胸腔壓迫形成裂孔疝，食物通過障礙或反流性食道炎，出現(xiàn)上腹部和下胸部疼痛與不適。嚴(yán)重駝背可影響通氣。此外，患者可見毛發(fā)脆而無華，折斷脫落，牙齒松脫、牙體松脆易折。82021/7/20 星期二輔助檢查/影象檢查骨質(zhì)疏松的影像學(xué)檢查方法 傳統(tǒng)X線檢查方法 光子吸收測定法 單/雙能X線吸收測定法 骨質(zhì)疏松的CT檢查 磁共振成像（MRI） 定量超聲骨密度測定92021/7/20 星期二影象檢查傳統(tǒng)x線檢查方法 X線平片的普通觀察X線平片上的簡單測量 X線照片吸收測定法（RA）102021/7/20 星期二影象檢查/傳統(tǒng)x線檢查

6、方法 X線平片的觀察骨骼透光度增高骨皮質(zhì)變薄，髓腔擴大 小梁稀疏，非承重方向 承重方向(橫行小梁消失)松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)大小不一透光區(qū) 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 上述表現(xiàn)加重小梁部位及完全消失骨折、畸形 (后凸變形，魚口樣，壓縮：楔形、魚骨樣）112021/7/20 星期二椎體骨質(zhì)疏松122021/7/20 星期二嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的X線表現(xiàn)132021/7/20 星期二X線吸收測定法 雙能X線吸收測定法DXA是雙光子吸收測定法的發(fā)展及延續(xù)142021/7/20 星期二X線吸收測定法 雙能X線吸收測定法放射源：X線檢查部位：全身骨骼均可，尤腰椎、股骨頸、粗隆及ward三角區(qū)等軟組織差異較大的部位腰椎DXA均同時應(yīng)

7、行側(cè)位檢查能排除后方椎弓棘突及腹腔內(nèi)重疊影像對檢測結(jié)果造成的影響；二者結(jié)合后還可以排除肋骨髂骨及軟組織的影像，以使得檢測結(jié)果盡量接近真實值152021/7/20 星期二X線吸收測定法 雙能X線吸收測定法原理類雙光子吸收測量法，雙能X線有助于消除骨骼周圍軟組織及脊髓內(nèi)脂肪影響的骨礦物質(zhì)密度(BM)分布成像分辨率高，掃描時間短，準(zhǔn)確度、精確度提高目前運用最廣泛的骨密度測量方法之一世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以DXA檢查結(jié)果162021/7/20 星期二DEXA數(shù)據(jù)處理圖形界面172021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松C T表現(xiàn)（左側(cè)疏松、右側(cè)正常）182021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松的CT檢查定量

8、CT運用改造后的常規(guī)CT機器進行骨密度測量分為單能定量QCT (SEQCT)和雙能量QCT (DEQCT)兩種，優(yōu)缺點類似于單雙能X吸收法需要體模做為參照物來建立所測興趣區(qū)的骨礦物密度與參考物既定濃度間的一一對應(yīng)關(guān)系，經(jīng)計算后即為骨礦物質(zhì)含量（常用固體模型）192021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松的CT檢查 定量CT操作部位：最常用于腰椎、L1至L4，或者T12至L3椎體連續(xù)測量體位：仰臥并屈膝使腰椎弓弧消失，并將標(biāo)準(zhǔn)體模置于受試者腰下同時掃描。側(cè)位片進行定位，掃描平面多為腰椎中部平行于兩側(cè)終板層厚多為810mm202021/7/20 星期二QCT的定位及興趣區(qū)選擇212021/7/20 星期二

9、骨質(zhì)疏松的CT檢查 定量CT人工或者自動選取ROI，計算機自動處理得出ROI的骨礦物質(zhì)含量華西放射222021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松的CT檢查 定量CT優(yōu)點二維圖像，簡單去除周圍軟組織及重疊影像干擾能獨立測量松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨礦物質(zhì)含量（松質(zhì)骨的代謝率是皮質(zhì)骨的8倍，敏感性，復(fù)查時間）精確三維定位，直接對感興趣的體積區(qū)進行定量分析分類單能定量CT雙能定量CT232021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松的CT檢查 雙能定量CT具有類似于雙能X線的優(yōu)點亦可去除興趣區(qū)內(nèi)骨質(zhì)中脂肪對于測量的影響目前缺點性價比稍低，輻射偏大242021/7/20 星期二DXA與QCT的比較優(yōu)點 缺點 DXA 1. 劑量低，整

10、機價格低 1. 不能區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨進行單 獨測量2. 能較好地把骨和脂肪、肌肉等分 2. 其測量積分途徑上存在骨外的礦離獲得較高的準(zhǔn)確性 物質(zhì)，例如骨刺、骨折和骨贅導(dǎo) 致的硬化和動脈血管鈣化等，從 而影響測 量的正確性 3. 無法精確定位QCT 1. 可以進行三維定位直接測定 1. 輻射及價格相對偏高 感興趣的體積區(qū)骨密度 2. 分別評估皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的骨礦物質(zhì)密度，敏感性高，并利于短期復(fù)查3. 可區(qū)分骨骼肌周圍軟組織,并可去除測量積分路線上的重疊，準(zhǔn)確性更高252021/7/20 星期二CT在骨質(zhì)疏松測量方面的其他運用 周圍定量CT專用于測量周圍骨BMD運用評價骨礦物質(zhì)含量及皮質(zhì)骨的幾何

11、特性，在體及體外研究均可用優(yōu)點具有CT精確定位及區(qū)分皮質(zhì)及小梁骨等優(yōu)點，簡單易用，準(zhǔn)確性高不足難于測定骨小梁結(jié)構(gòu) 262021/7/20 星期二CT在骨質(zhì)疏松測量方面的其他運用 高分辨CT方法連續(xù)薄層（11.5mm）掃描，分辨率高達幾十個m 優(yōu)點十分有利于顯示骨小梁細(xì)微結(jié)構(gòu)用途骨小梁結(jié)構(gòu)分析，如：骨小梁片段指數(shù)；骨小梁空間距離；骨小梁空氣面積缺點輻射量較大272021/7/20 星期二CT在骨質(zhì)疏松測量方面的其他運用 超高分辨CT優(yōu)點較高分辨而言，分辨率更高，三維空間分辨率可達0.17mm運用定量分析周圍骨如橈骨遠(yuǎn)端的小梁結(jié)構(gòu)缺點輻射量較大，檢查時間長282021/7/20 星期二CT在骨質(zhì)疏

12、松測量方面的其他運用體積CT或三維定量CT方法：螺旋掃描后進行三維重建優(yōu)點：三維圖像，可研究骨小梁微細(xì)結(jié)構(gòu)及進行三維骨密度測量（容積密度），自動定位，準(zhǔn)確率及重復(fù)率高用途：精確的骨密度測量及骨小梁結(jié)構(gòu)分析，同時可用于股骨等解剖復(fù)雜部位缺點：輻射量較大292021/7/20 星期二人脊椎骨三維重建影像302021/7/20 星期二皮質(zhì)骨三維顯微結(jié)構(gòu)皮質(zhì)骨三維顯微結(jié)構(gòu)厚度 多孔性 孔徑大小 皮質(zhì)骨連接多孔連接 骨表面密度 骨表面與體積比率312021/7/20 星期二CT在骨質(zhì)疏松測量的其他運用 顯微CT優(yōu)點空間分辨率更高，最小可達1m；可以三維成像運用建出骨小梁模型，測定骨小梁厚度、間距、骨小梁

13、密度、體積及組織體積，以及推算出表觀骨小梁結(jié)構(gòu)參數(shù)。缺點輻射量大，目前僅能應(yīng)用于實驗動物及離體研究322021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥、慢性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病正常骨質(zhì)疏松癥慢性骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎332021/7/20 星期二磁共振成像（MRI）優(yōu)點類似于CT的精確定位能力，任意層面成像更優(yōu)于CT無輻射及明顯其他副作用可以綜合評價骨礦物質(zhì)含量及小梁骨結(jié)構(gòu)，更為準(zhǔn)確的預(yù)測骨骼特性不同的核磁共振信號還可提供了骨骼生物組成以及病理損傷的有效信息342021/7/20 星期二磁共振成像（MRI）普通MRI對于骨折的敏感性高于普通X線檢查及CT檢查，主要運用于骨質(zhì)疏松性骨折的檢測磁共振顯微

14、成像主要包括高分辨MRI及顯微MRI, 主要運用于有效的小梁結(jié)構(gòu)分析及礦物質(zhì)含量測定。352021/7/20 星期二磁共振成像（MRI）定量磁共振H+質(zhì)子是MRI成像的基礎(chǔ)骨小梁結(jié)不含H而無MRI信號,而相鄰骨髓內(nèi)富含H可產(chǎn)生較強的MRI信號二者磁化率的明顯差異導(dǎo)致了組織內(nèi)部磁場的不均勻以及弛豫時間的改變MRI所獲得的骨參數(shù)與骨組織形態(tài)學(xué)參數(shù)間有良好的相關(guān)性,骨小梁數(shù)量以及空間結(jié)構(gòu)的變化可由磁化參數(shù)的改變反映出來362021/7/20 星期二磁共振成像（MRI） 定量磁共振MRI的磁化參數(shù) 橫向弛豫時間T2*(有效自旋自旋弛豫時間) 疏松的骨質(zhì)較正常的骨質(zhì)T2*有延長 T2*參數(shù)的改變，可推算

15、出感興趣區(qū)域的骨小梁減少的程度以及變化情況檢查部位：目前主要運用于外周骨如跟骨、橈骨等檢查372021/7/20 星期二磁共振成像（MRI）顯微MRI空間分辨率可達到78m，小于顯微CT優(yōu)點測量骨小梁數(shù)目的精確度高于顯微CT不足精確測量松質(zhì)骨體積的能力尚不及顯微CT較難于用在小動物的骨結(jié)構(gòu)評價。382021/7/20 星期二磁共振成像（MRI）顯微MRI普通MRI所示骨松所致壓縮性骨折顯微MRI所示骨小梁392021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松影像學(xué)檢查的前景單因素的診斷結(jié)果將會不能滿足臨床診斷以及治療的要求綜合骨礦物質(zhì)含量以及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)特性的檢查能提供更準(zhǔn)確的有關(guān)患者骨骼狀態(tài)的信息，對于臨床治療

16、及療效評定，隨訪均有極大的價值影像技術(shù)以及數(shù)據(jù)分析技術(shù)的進步將使得骨質(zhì)疏松影像學(xué)檢查越來越多樣化以及更為準(zhǔn)確實用402021/7/20 星期二輔助檢查/實驗室檢查與骨吸收有關(guān)的生化指標(biāo)：空腹尿鈣 受各種鈣調(diào)節(jié)激素影響，不準(zhǔn)確。尿羥脯氨酸(HOP) 受飲食影響。羥賴氨酸糖苷 其特異性較高。血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP） 骨吸收增強時，升高，缺乏特異性和敏感性。尿中膠原吡啶交鏈 可反映骨吸收，是骨特異標(biāo)志物。412021/7/20 星期二輔助檢查/實驗室檢查與骨形成有關(guān)的生化指標(biāo)：血清堿性磷酸酶（ALP） 是檢測骨形成常用指標(biāo)，但缺乏敏感性和特異性。骨鈣素（BGP） 是骨形成的特異標(biāo)志。血清型

17、前膠原羥基端前肽（PICP） 反映成骨細(xì)胞活動，骨形成特異指標(biāo)，但受肝功能改變影響。422021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的診斷病史采集：骨質(zhì)疏松早期常常沒有癥狀，需特別注意患者的生活方式（如吸煙、飲酒、運動、攝鈣等）、營養(yǎng)狀況、既往病史和家族史等高危因素，女性患者尤應(yīng)注意月經(jīng)生育史。骨質(zhì)疏松癥的診斷包括程度診斷（骨量診斷、骨強度診斷、骨折診斷）、分型診斷、病因診斷和鑒別診斷 。432021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的程度診斷骨量診斷骨量反映骨骼的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，WHO關(guān)于骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度低于青年峰值1SD內(nèi)為正常低于青年峰值1-2.5SD為骨量低下（Osteopenia）低于青年峰值2

18、.5個SD則為骨質(zhì)疏松（Osteoporosis）低于2.5個SD以上伴有1-2個以上腰椎骨折者稱為伴有骨折的骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。442021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的程度診斷骨量診斷X線片的定性診斷X線片檢查出典型骨質(zhì)疏松時，其骨礦含量的丟失已達30%以上。根據(jù)骨的X線片，骨質(zhì)疏松癥可以分成輕、中、重三度。輕度骨質(zhì)疏松 僅可見椎體的縱向骨小梁增多，是因為骨質(zhì)疏松早期橫行骨小梁首先吸收所致。中度骨質(zhì)疏松 椎體的皮質(zhì)內(nèi)界較清楚，椎板的密度和椎體間密度減小，骨小梁稀少，皮質(zhì)變薄。重度骨質(zhì)疏松 表現(xiàn)為皮質(zhì)呈線狀，其松質(zhì)骨區(qū)的密度和軟組織接近，不見骨小梁，皮質(zhì)內(nèi)界 清楚，呈“畫框樣”改變,易骨

19、折。452021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的程度診斷骨強度診斷骨強度反映骨骼所能承受的力，即骨骼的生物學(xué)性能。骨強度診斷標(biāo)準(zhǔn)T-1.0 骨強度正常-2.0T-1.0 骨強度減低-3.0T-2.0 骨質(zhì)疏松-4.0T-3.0 嚴(yán)重疏松T-4.0 有骨折危險462021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的程度診斷骨折診斷非創(chuàng)傷性骨折反映了骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。其中椎體骨折是骨質(zhì)疏松的重要標(biāo)志。Genant半定量椎體骨折分析法分級 高度降低比例(%) 面積減少比例(%) 分度類型 0級 0 0 正常1級 20 20 輕度2級 25 25 中度3級 40 40 重度472021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥

20、的分型診斷根據(jù)骨組織形態(tài)計量學(xué)指標(biāo)并結(jié)合骨量測量結(jié)果，將骨質(zhì)疏松癥分為三型：DDD型；骨量明顯減少，骨結(jié)構(gòu)明顯退變，骨轉(zhuǎn)換相對較低。NDI型：骨量無明顯減少，骨小梁連續(xù)性差，骨轉(zhuǎn)換增高。MMD型：骨量重度減少，骨小梁連續(xù)性尚好，骨轉(zhuǎn)換降低。482021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的病因診斷1.原發(fā)性（1）特發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥妊娠哺乳期骨質(zhì)疏松癥（2）退化性型（與絕經(jīng)有關(guān)）型（與增齡有關(guān)）2.繼發(fā)性（1）藥物性酒精含鋁的抗酸藥巴比妥鹽皮質(zhì)類固醇肝素異煙肼甲氨蝶呤苯妥英左旋甲狀腺素（2）營養(yǎng)不良性鈣缺乏維生素D缺乏維生素C缺乏蛋白質(zhì)缺乏（3）內(nèi)分泌性腎上腺皮質(zhì)功能亢進甲狀旁腺功能

21、亢進高泌乳素血癥甲狀腺功能亢進糖尿?。?）重要臟器病變慢性阻塞性肺疾病慢性腎功能衰慢性阻塞性黃疸原發(fā)性膽汁性肝硬化吸收不良綜合征（5）失用性制動術(shù)失重狀態(tài)（6）炎性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎性腸病（7）局灶性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞病骨轉(zhuǎn)移癌（8）先天性成骨不全高胱氨酸尿癥Marfan綜合征492021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷1.病史腰痛 需與腰肌勞損和脊柱轉(zhuǎn)移癌鑒別。駝背 需與強直性脊柱炎和脊柱結(jié)核鑒別。2.X線 與骨軟化癥和纖維骨炎鑒別3.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥鑒別：在X線方面，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要表現(xiàn)為骨松質(zhì)密度下降；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)密度下降。502021/7/2

22、0 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療1989年，WHO明確提出骨質(zhì)疏松癥治療的三大原則：補鈣、運動療法和飲食調(diào)節(jié)。512021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療一般治療原則1.增加或保持骨量2.改善骨強度3.消除誘因（病因）4.防止骨折發(fā)生5.對癥處理522021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療營養(yǎng)療法1.正常成人維持鈣的平衡每日需攝入1000毫克的鈣，絕經(jīng)后婦女甚至高達1500毫克。2.含鈣豐富的食物首選牛乳及乳汁品，(225ml牛奶含鈣300mg)其易被吸收利用；黃豆、黑豆及豆制品含鈣亦較多；蝦皮、海帶、紫菜、芝麻醬等含鈣均很豐富。3.不利于腸內(nèi)鈣吸收的因素：（1）谷類、糠皮及豆類外皮含較多的植酸

23、，可與鈣結(jié)合成不溶性的植酸鹽；（2）菠菜、莧菜、冬筍、茭白等蔬菜中含草酸多，可與鈣形成不容性草酸鈣，均不利于吸收；（3）膳食纖維和脂肪過多，亦影響鈣的吸收，因為脂肪中的脂肪酸與鈣形成鈣皂。4.有利于腸內(nèi)鈣吸收的因素：（1）維生素D可促進鈣的吸收，并可通過PTH和CT調(diào)節(jié)作用，維持血鈣水平正常；（2）乳糖可與鈣螯合成低分子的可溶性絡(luò)合物，促進鈣吸收；（3）膳食蛋白質(zhì)中一些氨基酸可與鈣形成可溶性鈣鹽而有利于鈣吸收；（4）機體對鈣的需要量增高可增加鈣的吸收率。532021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療藥物治療1.骨吸收抑制劑(1)性激素類雌激素孕激素雄激素(2)非性激素類二磷酸鹽類降鈣素雌激素受

24、體調(diào)節(jié)劑異丙氧黃酮塞嗪類利尿劑2.骨形成促進劑甲狀旁腺素及其相關(guān)肽氟制劑同化激素他汀類降脂藥3.骨礦化促進劑鈣維生素D及其衍化物4.其他生長激素胰島素樣生長因子維生素K鍶鈣受體拮抗劑護骨素整合素配體質(zhì)子泵抑制劑中藥制劑542021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療常用藥物應(yīng)用1.鈣劑：鈣劑分為無機鈣和有機鈣兩大類。無機鈣主要有碳酸鈣、氯化鈣、磷酸鈣、磷酸氫鈣、和氫氧化鈣等；有機鈣主要有葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、和氨基酸鈣等。目前臨床上常用的鈣劑是葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣和氨基酸鈣。（1）.葡萄糖酸鈣是傳統(tǒng)的補鈣藥，但含鈣量僅9%，通常不用來口服補鈣。臨床上多用其注射劑，以治療急性低鈣血

25、癥和某些過敏性疾病。0.5/片 ，2片tid，飯后11.5小時服用。（2）.迪巧和鈣爾奇D 是常用的碳酸鈣。然而，其水溶性差、生物利用度偏小，可中和胃酸，引起噯氣、腹脹、便秘等不適。對于胃酸缺乏者不適合服用。鈣爾奇D ， 600mg/ 片 ， 1片qd；迪巧 300mg/ 片 1片bid，睡前服。（3）.樂力鈣為氨基酸鈣，具有溶解度高，吸收率高，胃刺激少特點。275 mg/ 片，1片 bid，空腹和睡前服。缺點是費用較高。（4）美信鈣為枸櫞酸鈣。具有胃腸刺激小，吸收不依賴胃酸，因此無碳酸鈣常見的噯氣和胃不適感，特別適合于胃酸分泌不足的老年人。2片tid。552021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥

26、的治療常用藥物應(yīng)用鈣劑的應(yīng)用原則：1.補充鈣劑同時應(yīng)補充維生素和磷。2.僅在飲食中鈣的灄入劑量較低于生理需要時，補鈣才是必需的。3.補鈣應(yīng)選用含鈣量高，溶解度好、吸收好和生物利用度好的藥品。4.注意選用適宜的鈣劑量。鈣在體內(nèi)的吸收隨鈣的攝入量而增加，但達到一定量后不增加。我國城市人口平均食物中鈣的攝入量為490mg/d.5.注意鈣與其他藥物的配伍，如鈣制劑可增加洋地黃類藥物的毒性等6.注意鈣劑與食物的配伍。7.注意鈣劑的服用時間，口服鈣劑以清晨和臨睡前各服一次為佳，如采取1日3次的用法，最好是于餐后11.5小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響；如選用含鈣高的制劑如鈣爾奇，則每晚服用，因為人體血鈣

27、的水平在后半夜及清晨最低。8.注意特殊人群的差異，如胃酸分泌少的患者不用碳酸鈣制劑。9.補鈣要多吃含鈣的食物，乳制品是含鈣最豐富的食品。10.陽光和運動有助于骨質(zhì)疏松的預(yù)防，每天要定時有規(guī)律的室外運動。562021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療常用藥物應(yīng)用2.維生素D制劑，主要參與鈣、磷代謝調(diào)節(jié)，促進骨的礦化。常用的維生素D制劑有：阿爾法迪三、萌格旺、蓋三淳和羅鈣全 0.25微克/片 0.25微克bid 0.5微克qd副作用：大劑量服用可引起高鈣血癥和高尿鈣癥，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹痛、便秘頭昏和皮膚瘙癢等。3.二磷酸鹽為骨吸收抑制劑。常用二磷酸鹽有：福善美70mg/片、1片qw，天可

28、10mg/片、 10mg qd。副作用：上消化道反應(yīng)。4.降鈣素制劑為強效骨吸收抑制劑。常用降鈣素制劑有：密鈣息注射劑50IU qd,密鈣息噴鼻劑100IU 噴鼻 qd.副作用：惡心、嘔吐、面部潮紅、發(fā)熱、眩暈和感覺異常。過敏體質(zhì)要做皮試。572021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松的治療運動療法運動療法對骨質(zhì)疏松的作用：1.運動應(yīng)力負(fù)荷是骨礦化的基本條件。2.運動應(yīng)力負(fù)荷能阻止骨量丟失，增加骨質(zhì)密度。3.運動應(yīng)力負(fù)荷大小決定骨密度高低。4.促進性激素分泌。5.運動促進鈣吸收。6.運動能增加骨皮質(zhì)血流量、促進骨形成。7.運動應(yīng)力負(fù)荷在骨內(nèi)產(chǎn)生微電池、促進骨形成。8.運動通過提高肌力改善骨密度。582

29、021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法急性期的運動治療方法（一）急性期判斷標(biāo)準(zhǔn)1.有骨質(zhì)疏松病史并被確診為骨質(zhì)疏松癥。2.新近疼痛加劇，繼發(fā)椎體、股骨顯微骨折影響日常生活活動。3.繼發(fā)椎體壓縮性骨折突發(fā)腰背銳痛、脊柱后凸、軀干活動受限、不能站立翻身、局部叩擊痛者。4.繼發(fā)股骨頸骨折、撓骨遠(yuǎn)端及肱骨近端骨折引起骨痛者。具備1和2兩項，或3、4之一者按急性期方案進行治療。592021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法急性期的運動治療方法（二）急性期運動療法的評定1.內(nèi)容：治療前后主要對疼痛、運動能力、日常生活活動能力(ADL)、骨礦密度進行檢查。如肌力、肌耐力、及骨折的關(guān)節(jié)活動范

30、圍測定。2.目的：判斷有否肌力低下以及肌力低下的范圍和程度；有無關(guān)節(jié)活動度障礙、肌耐力低下、步態(tài)異常、ADL降低、及骨礦密度有無改善等。治療前后的療效判定。602021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法急性期的運動治療方法(三）急性期的運動治療的目的1.消炎止痛 通過改善血液循環(huán)達到消炎止痛的目的。2.防止廢用性改變和骨量丟失（重點防止廢用性骨質(zhì)疏松、肌委縮、關(guān)節(jié)攣縮）、并增加骨量、促進骨折愈合。612021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法急性期的運動治療方法（四）急性期的運動治療處方1.運動方式與項目（1）準(zhǔn)備運動：在運動進行前進行深呼吸練習(xí)。（2）被動活動：包括被動活動度

31、維持訓(xùn)練和斜床腰背肌等長收縮訓(xùn)練。（3）主動運動：在24周的臥床期間可進行床上維持和強化肌力的訓(xùn)練 ，如脊柱壓縮骨折后早期的腰背肌和腹肌的等長收縮。（4）抗阻運動：急性期一般只做非骨折部位的等張抗阻運動。如股骨頸患者早期的鍵肢抗阻訓(xùn)練。（5）項目選擇原則：被動活動每日必做，主動和抗阻運動每日從各選一項開始，再逐漸遞增。各項目每日一次，次數(shù)20次起漸增至規(guī)定強度。2.運動強度 從運動的安全性、有效性角度考慮，運動強度應(yīng)選擇中等強度為好，即靶心率的60%80%。靶心率=180年齡3.頻度和時間 12次/日，從每日一次開始，漸增至規(guī)定強度。622021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法急性期

32、的運動治療方法4.運動時間 在已經(jīng)確定的運動強度范圍內(nèi)可依據(jù)所選擇的運動項目及本人的主觀感覺來決定?？偟倪\動時間視具體情況約2030分鐘不等。5.急性期運動注意事項（1）骨折患者均應(yīng)在復(fù)位、固定的前提下進行運動治療。運動中應(yīng)避免爆發(fā)性練習(xí)動作，運動強度應(yīng)從小逐漸加大，以防發(fā)生運動損傷。（2）運動期間，要注意加強飲食營養(yǎng)，尤其注意動物性食物中鈣的補充。必要時，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量補充藥物。（3）以伸展、等長和靜力性運動為主，少做屈曲、等張和動力性運動，對脊柱OP禁用等張屈曲運動。（4）同時臥位作起時應(yīng)保持軀干在伸直位，或經(jīng)側(cè)臥位坐起，或戴腰圍后坐起，以防屈曲軀干而加重疼痛或加重椎體壓縮。（5）股

33、骨頸骨折者，應(yīng)在復(fù)位、固定的前提下進行治療。注意將兩下肢稍外展并避免內(nèi)收，避免髖過度內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)。632021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法慢性期的運動治療方法（一）慢性期判斷標(biāo)準(zhǔn)1.有骨質(zhì)疏松病史并被確診為骨質(zhì)疏松癥。2.腰背痛伴四肢酸痛或雙下肢麻木感或四肢麻木、特別是有安靜狀態(tài)開始活動會出現(xiàn)明顯的腰背痛，久坐、久立等長時間保持某一固定姿勢時疼痛加劇，臥床減輕，夜間疼痛緩解。疼痛性質(zhì)多是隱痛，酸痛持續(xù)性疼痛，有突發(fā)性加劇，部分患者可出現(xiàn)腓腸肌陣發(fā)性痙攣，俗稱“小腿抽筋”。3.未繼發(fā)椎體壓縮骨折、股骨頸骨折、撓骨遠(yuǎn)端及肱骨近端骨折者；或有骨折史但已愈合者。具備1、2兩項，或1、2、3

34、項者按此期方案進行治療。642021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法慢性期的運動治療方法（二）慢性期運動治療的評定1.內(nèi)容 治療前后主要對疼痛、運動能力、最大吸氧量、日常生活活動能力(ADL)、骨礦密度進行檢查。如肌力、肌耐力、及骨折的關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)測定。2.目的 判斷有否肌力低下以及肌力低下的范圍和程度；有無關(guān)節(jié)活動度障礙、肌耐力低下、步態(tài)異常、ADL降低、及骨礦密度有無改善等。治療前后的療效判定。652021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法慢性期的運動治療方法(三）慢性期的運動治療的目的1.改善血液循環(huán)，松解粘連或消除原發(fā)痛點。2.糾正不良姿勢，加強脊柱穩(wěn)定性，

35、維持正常的腰部功能。3.提高日常生活活動能力和工作能力，提高生存質(zhì)量。增強肌力、肌耐力和ROM。4.防止廢用性改變和骨量丟失（重點防止廢用性骨質(zhì)疏松、肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮）、骨量丟失、并漸增骨量和骨密度。5.調(diào)節(jié)骨代謝、促進神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，利于血鈣向骨內(nèi)輸送、破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，使骨鈣含量增加。6.促進胃腸道蠕動，提高消化功能，增加飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收率，尤其是鈣的吸收率。662021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法慢性期的運動治療方法（四）慢性期的運動處方 多數(shù)學(xué)者主張以主動肌力、耐力運動、漸進抗阻力運動和短暫最大收縮練習(xí)為主。1.運動方式與項目（1）預(yù)備活動：時間為10分鐘左右，可

36、進行全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑等。在預(yù)備活動中要求心率增加達20次左右。（2）被動活動：包括關(guān)節(jié)松動術(shù)和CPM。（3）主動運動：采用運動體操的等全身性主動等張運動，通過肌肉收縮，加大骨的負(fù)荷，同時強化、提高肌力、改善姿勢。如加強腰背肌鍛煉，包括橋式、飛燕等運動。（4）選擇性主動運動：主要目的是選擇性地對OP好發(fā)部位的相關(guān)肌群進行運動訓(xùn)練以維持和增加該部位骨量。如防治股骨近端OP的等張運動，包括下肢后伸等長運動，主動髖外展運動。（5）抗阻運動：抗阻運動有助于保持婦女腰椎的骨礦密度，保持和增加絕經(jīng)后婦女股骨和撓骨的骨礦密度，如啞鈴練習(xí)。（6）全身耐力運動法：全身耐力練習(xí)即有氧運動或

37、有氧訓(xùn)練。如長時間慢跑，騎自行車。672021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法慢性期的運動治療方法（7）能力水平運動法：能力訓(xùn)練方法，主要是維持和增加骨質(zhì)疏松患者個人功能和能力水平，改善日常生活活動能力。（8）項目選擇原則：被動活動每日必做，主動和抗阻運動每日從各選一項開始，再逐漸遞增。各項目每日一次，次數(shù)20次起漸增至規(guī)定強度。2.運動強度 從運動的安全性、有效性角度考慮，慢性期的運動強度宜低強度開始為好。3.運動的頻度和時間 運動頻度：上述（2）、（3）、（4）中的力量耐力項目12次/日，從每日開始、漸增至規(guī)定強度。上述全身耐力運動項目24次/周。運動時間：在已經(jīng)確定的運動強度范

38、圍內(nèi)可依據(jù)所選擇的項目及本人的主觀感覺來決定?？偟倪\動時間視具體情況約3060分鐘不等。682021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的運動治療方法支具、腰圍 骨質(zhì)疏松最常出現(xiàn)的問題是脊柱變形、椎體壓縮骨折。因此在運動治療中佩帶合適的腰圍、支具是緩解疼痛、矯正姿勢、預(yù)防骨折發(fā)生、配合運動治療順利進行的重要措施之一。常用方法有：彈性腰圍、腰骶椎腰圍、Taylor帶式支具和Tewelt支具。692021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥運動治療的注意問題1.運動康復(fù)療法主要適用于原發(fā)性O(shè)P，但又適用于繼發(fā)性O(shè)P，對于后者必須是在堅持原發(fā)病治療的前提下進行運動鍛煉。2.由于運動主要增加用力部位的骨質(zhì)，如經(jīng)常跑步

39、訓(xùn)練的人其跟骨骨密度的提高高于身體其他部位的骨骼，故應(yīng)有目的地選擇性對OP好發(fā)部位的相關(guān)肌群進行運動訓(xùn)練。3.運動訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進、逐漸加力、不超過病人耐受力的原則，確保安全。4.運動訓(xùn)練以伸展、等長和靜力性運動為主，少做屈曲、等張和動力性運動，對脊柱OP禁用等張屈曲運動，禁用負(fù)重訓(xùn)練。5.要避免做以下的運動和姿勢：（1）為練習(xí)腹肌而進行仰臥起坐動作。（2）軀干屈曲動作。（3）高齡患者要避免快速的彎腰動作和彎要抬物的活動。（4）要想維持較高的骨量或延緩骨量的丟失，不論是年輕人還是中老年人，督必須持之以恒堅持鍛煉，提高鍛煉興趣，養(yǎng)成鍛煉習(xí)慣。（5）不良的坐位姿勢。（6）定期檢查身體，根據(jù)檢查結(jié)

40、果和運動感覺隨時進行調(diào)整，以保證可靠的運動效果。702021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療物理療法物理療法的作用1.物理療法對骨密度的改善作用。2.物理療法對骨結(jié)構(gòu)的維持作用。3.物理療法對軟骨間接營養(yǎng)的作用。4.止痛。5.減少瘢痕和組織粘連、改善肢體活動。6.改善局部血循環(huán)、促進骨折愈合，預(yù)防小腿深靜脈血栓形成。7.增加局部應(yīng)力負(fù)荷、促進鈣磷沉積。8.增強肌力、防止肌肉萎縮。9.促進神經(jīng)功能恢復(fù)。10.防止繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。712021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療物理療法急性期臨床應(yīng)用 以消炎止痛、改善功能為康復(fù)治療目的。適用于OP急性腰背疼痛或其他原發(fā)性、繼發(fā)性疏松部位疼痛伴有原發(fā)

41、病灶的病損期間的治療。常用方法有：1.超短波、脈沖超短波療法 一般采用對置法、無熱量，每次610分鐘，每日1次，病情急也可以2次。2.微波分米波療法 適應(yīng)癥類似超短波，采用無熱微熱量，打開敷料或隔一層紗布進行，每日1次，每次610分鐘。3.冷療法 如冷水沖，冷水浸泡，冷敷，有條件的可用氯乙烷噴射患處等，以達到消腫鎮(zhèn)痛作用。4.間動電流 患區(qū)局部，找準(zhǔn)痛點，電極大小按病變范圍而定，采用密度12分鐘，疏密波及間升波各35分鐘，電流大小以患者耐受為宜（對皮膚感覺差的患者應(yīng)注意），每日12次。5.半導(dǎo)體激光 痛點治療滿意。6.磁療法 脈沖磁場PEMFs能增加骨壓電位和骨密度，電場和磁場最終能以力場形式

42、作用與骨膠原基質(zhì)發(fā)生形變。722021/7/20 星期二骨質(zhì)疏松癥的治療物理療法慢性期臨床應(yīng)用 慢性期物理療法目的是維持并漸增骨量，增強肌力，防止繼發(fā)骨折。適用于OP慢性期無骨折、或繼發(fā)性疏松部位的原發(fā)病灶穩(wěn)定者。方法：1.超短波、微波療法 超短波用于較深及較廣的病變，微波用于稍淺及局限的病變，可用溫?zé)崃浚咳?次，每次1015分鐘。2.溫?zé)岑煼?常用的有紅外線、中藥熱敷、蠟療和日光浴等，對消腫止痛有良好效果，可適當(dāng)選用或交替使用，每日1次，每次2030分鐘。3.低頻及中頻電療法 有良好的止痛，改善血循環(huán)等作用。4.電刺激療法 長期臥床的OP患者在靜脈血管中易形成血栓，可利用電流對腓腸肌節(jié)律性

43、刺激，對靜脈和淋巴管有促進回流的作用。5.磁療法 脈沖磁場PEMFs能增加骨壓電位和骨密度，電場和磁場最終能以力場形式作用與骨膠原基質(zhì)發(fā)生形變。6.超聲波療法 接觸移動法。7.旋渦療法 適用于肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能活動障礙者。8.按摩療法732021/7/20 星期二OP繼發(fā)骨折的物理療法（一）早期 骨折復(fù)位固定后，應(yīng)盡早進行理療，理療可用于防治感染，促進血腫吸收、消除腫痛，促進骨痂形成。開放性骨折必須在外科處理后酎情選用理療。1.冷療法 冰敷、或冷敷。2.超短波、短波 可在石膏或帶小夾板外進行。對有金屬內(nèi)固定的病人，施行超短波的治療要特別小心。3.超聲波療法 小劑量超聲可促進骨痂形成，而大劑

44、量反而抑制骨組織的再生過程，影響骨折愈合。4.紫外線骨折局部照射 級紅斑量，隔日1次，照射610次。5.離子導(dǎo)入 10%鈣離子局部導(dǎo)入陽極或5%磷離子導(dǎo)入陰極，每日1次。6.溫?zé)岑煼?紅外線、蠟療、熏洗、和溫水浸泡等7.磁療法 患區(qū)痛點或鄰近穴位，可用動磁法或磁片貼敷。8.按摩療法,注意手法要輕.742021/7/20 星期二OP繼發(fā)骨折的物理療法(二)骨折恢復(fù)期 多伴有關(guān)節(jié)活動障礙及肌肉萎縮，采用理療可增強肌力，改善功能，減少后遺癥。1.旋渦療法 適用于骨折愈合后肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能活動障礙者，水溫40攝氏度，每次1520分鐘，每日1次，1520次為一療程。2.溫?zé)岑煼?、按摩療法常與其他治療方法配合應(yīng)用。752021/7/20 星期二感覺障礙的物理療法 理療能增強血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)、加速神經(jīng)再生過程。對引起的麻木、冷木、發(fā)熱等感覺障礙有一定效果。1.超短波療法2.紅外線、紅光、電光浴，2030分鐘，每日12次。也可用蠟療。3.紫外線