膽囊癌診斷與治療指南

1、關(guān)于膽囊癌診斷和治療指南第一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管）的惡性腫瘤。 我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的，位列消化道腫瘤發(fā)病率第位，患者年總生存率僅為。膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認識，準確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。第二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月由于長期缺乏符合我國國情的診斷和治療規(guī)范，目前對于膽囊癌診斷和治療方法的認識和應(yīng)用仍較為混亂。為此，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組基于循證醫(yī)學原則，通過深入論證制訂了本指南，旨在為實現(xiàn)我國膽囊癌診斷和治療過程的規(guī)范化、標準化提供指導(dǎo)性意見

2、。第三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月本指南中參考文獻及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量等級分類標準，其等級由高到低分為：級：證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或分析；級：證據(jù)來自個或多個隨機對照試驗結(jié)果；級：證據(jù)來自前瞻性非隨機對照試驗結(jié)果；級：證據(jù)來自回顧性流行病學研究（隊列研究和病例對照研究結(jié)果）；級：描述性研究結(jié)果（病例報道和病例系列研究）；第四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月級：基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為：級：強烈推薦，高級別（、級）證據(jù)支持；級：推薦，中等級別（、級）證據(jù)支持；級：考慮推薦，低級別（、級）證據(jù)支持；級：不推薦，低級別

3、（、級）證據(jù)反對；級：強烈反對，高級別（、級）證據(jù)反對。第五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要流行病學危險因素及病因膽囊結(jié)石約的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑者患膽囊癌的風險是直徑 者的倍。第六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊慢性炎癥膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)，。第七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊息肉近 的成年人患有膽

4、囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（）息肉直徑（約發(fā)生惡變）；第八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）息肉直徑 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度個月）。年齡 歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察，。第九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰膽管匯合異常胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，

5、在組織學上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常，。第十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月遺傳學遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風險增加。基因遺傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風險的，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風險亦增加，。第十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道系統(tǒng)感染慢性細菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風險。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加倍。其發(fā)病機制可能與細菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)，。第十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月肥胖癥和糖尿病肥胖癥者體質(zhì)量指數(shù)（）可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其每增加，女性患膽囊癌風險增加 倍，男性增加 倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進膽囊癌的發(fā)生。第十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月年齡和性別膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢，歲發(fā)病率為萬；歲為萬；歲為萬；歲為萬。此外，女性發(fā)病率較男性高倍。第十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標本應(yīng)廣泛取材進行病理學檢查：（）直徑的膽囊結(jié)石；（）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細

7、小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（）膽囊息肉直徑；膽囊息肉直徑 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度個月）；第十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級 級，證據(jù)等級級）第十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔個月行彩色多普勒超聲動態(tài)檢查膽囊：（）膽囊息肉；（）年齡超過歲，特別是女性；（）肥胖癥；（）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的 分期和病理學類型膽

8、囊癌的 分期美國癌癥聯(lián)合委員會（）和國際抗癌聯(lián)盟（）聯(lián)合發(fā)布的分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表 ）。第十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其提供了膽囊癌臨床病理學診斷的統(tǒng)一標準，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等臨床病理學因素給予了全面評估，有助于膽囊癌的可切除性評估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。第十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌病理學類型根據(jù)年版膽囊癌病理學分型（表），最常見的病理學類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學行為介

9、于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。第二十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：膽囊癌的分期標準及病理學分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級級，證據(jù)等級級）診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學檢查。第二十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（）息肉型；（）腫塊型；（）厚壁型；（）彌漫型。第二十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡超聲（）檢查檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描

10、膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。多排螺旋（）檢查第二十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查準確率為，動態(tài)增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化，在延遲期達高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。第二十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月磁共振成像（）檢查檢查準確率為，動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等。第二十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正電子發(fā)射計算機

11、斷層顯像（）檢查檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。第二十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦 ：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；和（或）、檢查可進一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第二十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病情評估膽囊癌病情評估包括分期評估、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估、術(shù)中再次分期評估及可切除性評估，旨在為選擇合適的治療方法提供依據(jù)。第二十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于

12、2022年6月膽囊癌 分期評估膽囊癌局部浸潤深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。和期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學及術(shù)后病理學檢查；和 期根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床分期主要依靠 及 檢查。第三十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月期腫瘤 檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個鄰近器官，；檢查顯示：期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官。期腫瘤及 檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干，侵犯 個或 個以上的鄰近

13、器官，。第三十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（組）和胰頭后上方（組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁（組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的分界點。第三十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，、檢查對各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面：淋巴結(jié)的最短徑；強化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等，。

14、第三十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細胞學檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠處轉(zhuǎn)移進行評估，若病理學檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材行病理學檢查以指導(dǎo)治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（組）、腹主動脈旁（組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：第三十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（）組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確

15、分期，應(yīng)清掃至少枚淋巴結(jié)。對于術(shù)前評估為 期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。第三十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進行綜合評估。根據(jù)及影像學檢查結(jié)果對膽囊癌分期進行評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。第三十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（，）需，具體標準可參考肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（版），以及中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和解

16、放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會制訂的肝門部膽管癌診斷和治療指南（版）。第三十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌可根治切除的條件包括：（）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。第三十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟和（或）檢查，以準確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第三十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（組）或腹主動脈旁（組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

17、情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第四十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第四十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的治療外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法，。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的分期。第四十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝切除范圍：根據(jù)不同分期的腫瘤入侵肝臟的途

18、徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床）切除、肝切除、右半肝或右三肝切除。（）或 期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后年生存率可達 ，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)，。第四十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過，故需行距膽囊床以上的肝楔形切除術(shù)。第四十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床，且至少有一個方向范圍

19、，僅行肝楔形切除術(shù)不能達到 切除，應(yīng)至少行肝 切除術(shù)。第四十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法包括：對于 期肝床受累 的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前條途徑（）期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質(zhì)； 經(jīng)膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝 和 ；第四十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 切除術(shù)即可達到切除；對于肝床受累 、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)

20、轉(zhuǎn)移者（期），提示癌細胞沿淋巴管道或 系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。第四十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：期膽囊癌行擴大根治術(shù)，切除率為，手術(shù)組患者年生存率為，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后年生存率為；聯(lián)合門靜脈切除重建者、年生存率分別為、和；第四十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非手術(shù)組患者年生存率為，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（）。因而，本指南認為：對期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到 切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。第四十九張，PPT共

21、九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)組和組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（組、組）清掃術(shù)或擴大淋巴結(jié)（組、組、組、組）清掃術(shù)。第五十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期或期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（）期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為，淋巴管浸潤率為，故需行淋巴結(jié)清掃。期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第五十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，術(shù)中常規(guī)行 組淋巴結(jié)活組織檢查，組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（組）和肝動脈（組）淋巴結(jié)清掃

22、；組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（組）、肝動脈（組）、胰頭周圍（組）和腹腔干周圍（組）淋巴結(jié)。第五十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者年生存率分別為和（），差異有統(tǒng)計學意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) 組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。第五十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為、更遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后年生存率高達，淋巴結(jié)檢查陽性者年生存率僅為。

23、第五十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月故多數(shù)學者主張行擴大淋巴結(jié)清掃。而組淋巴結(jié)陽性患者行擴大根治性手術(shù)，其中位生存時間無明顯延長。因此，組淋巴結(jié)陽性視為遠處轉(zhuǎn)移（期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。第五十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌，如術(shù)中組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠處轉(zhuǎn)移（期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。第五十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰

24、頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸-吻合。（）期或期膽囊癌：單純膽囊切除即可達 切除。第五十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。第五十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后年生存率為 ，而未切除肝外膽管患者僅為，差異有統(tǒng)計學意義，建議切除肝外膽管。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（比 ，），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。

25、第五十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（比 ，），而常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風險。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。第六十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌：對于無遠處轉(zhuǎn)移（期）的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。第六十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合臟器切除及血管重建：期和期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行

26、聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴大根治術(shù)。（）期膽囊癌合并鄰近個臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴大根治術(shù)。第六十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）期膽囊癌中，期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者，。因而期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到 切除，能改善患者預(yù)后?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。第六十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦 ：期或期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級 級，證據(jù)等級

27、級）推薦：期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（組）和肝動脈（組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（組）、肝動脈（組）、胰頭周圍（組）和腹腔干周圍（組）淋巴結(jié)。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第六十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細胞浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽

28、管。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第六十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（）肝臟切除范圍：對于期肝床受累 的膽囊癌，行肝 切除術(shù)；對于肝床受累 、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（期），行擴大右半肝或右三肝切除術(shù)；（）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴大根治術(shù)；第六十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級級，證據(jù)等級級）。組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級 級，證據(jù)等級級）。（）肝外膽管切除：原則同 期腫瘤。

29、（推薦等級級，證據(jù)等級級）第六十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦 ：對于期膽囊癌，合并遠處轉(zhuǎn)移者（），只行姑息治療；無遠處轉(zhuǎn)移者（），行膽囊癌擴大根治術(shù)有望達到 切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級級，證據(jù)等級級）推薦：基于 分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表。第六十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖

30、維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動脈旁淋巴組織及肝臟鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 、年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。第六十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月期或 期膽囊管癌單純膽囊切除即可達切除。期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達切除，期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 肝外膽管切除 淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。第七十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于

31、2022年6月期膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 肝外膽管切除 淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。第七十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除肝外膽管切除 淋巴結(jié)清掃術(shù)。期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除 肝外膽管切除 淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級 級，證據(jù)等級級）第七十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診為膽囊癌，又稱為意

32、外膽囊癌。第七十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月隱匿性膽囊癌多為、期膽囊癌。對于 期或 期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)竇道切除。第七十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級級，證據(jù)等級級）推薦：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第七十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌腹腔鏡手術(shù)期

33、或 期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學檢查證實。目前研究結(jié)果證實：期或期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后年生存率均達。第七十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對于 期或期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率，。近年來，有期或 期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻報道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標準不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，其安全性及可行性尚需進一步研究。第七十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索

34、性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進行：（）可取得足夠的門靜脈旁及主動脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（）肝臟、膽管切緣陰性；（）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（）術(shù)中可確定病理學分期。對于期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴大根治術(shù)，難以達到上述項條件。因此，目前對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)第七十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：期或期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達 切除；期或 期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進行（推薦等級 級，證據(jù)等級級）。期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠處

35、轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第七十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達，其主要死亡原因為肝衰竭。故對于黃疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營養(yǎng)不良、或血清膽紅素 且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。第八十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和解放軍醫(yī)學會肝膽外科專業(yè)委員會制訂的肝門部膽管癌診斷和治療指南（版）。第八十

36、一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月姑息性治療失去根治性手術(shù)機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風險，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。第八十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（推薦等級級，證據(jù)等級級）第八十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非手術(shù)治療膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標準的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機對照臨床實驗結(jié)果，本指南建議以下方案：第八十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作