糖尿病定義、鑒別診斷和臨床研究

1、糖尿病定義、鑒別診斷和臨床研究我國流行病學(xué)研究目前，亞洲已是全球糖尿病患者最多的地區(qū)，而我國則是全球糖尿病患者增長最快的國家之一80年代患病率為1%，2006年增到4.1%。目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8%以上，亦即每12個(gè)成人中就有一人患病以2型糖尿病為主，占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān) 體型特點(diǎn)：T2DM的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人多超過30kg/m2 2型糖尿病致全身多臟器功能障礙（如：早發(fā)心、腦血管疾病、腎衰和截肢等） ，使人過早病殘和死亡，治療糖尿病及其并發(fā)癥將極大程度地增加保健開

2、支。 糖尿病患病率急劇增加的可能原因 遺傳因素：中國人黃種人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10% 以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人社會(huì)環(huán)境因素： 膳食結(jié)構(gòu)改變 生活模式變化 健康教育不夠 社會(huì)老齡化 糖尿病的定義 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境相互作用所致的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征?，F(xiàn)行糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的由來： 1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）正式公布并于1999年得到WHO糖尿病及其并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型咨詢委員會(huì)認(rèn)可，2001年我國采納。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合下列任何一條即可診斷為糖尿

3、病。1.空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)。2.隨機(jī)血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。3.糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí)，除非是明顯的高血糖伴急性代謝失償或明顯的癥狀 靜脈血漿葡萄糖值（m mol/L）糖尿?。?空腹 或OGTT 2小時(shí) 或隨機(jī)糖耐量減低（IGT）： 空腹（如果測(cè)定） OGTT 2小時(shí) 7.8 但11.1 空腹血糖受損（IFG）： 空腹 6.1 但 OGTT 2小時(shí)（如果測(cè)定） 注：如為臨床糖尿病診斷，必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí)，除

4、非是明顯的高血糖伴急性代謝失償或明顯的癥狀。 一項(xiàng)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的最新聯(lián)合研究（比較空腹和餐后血糖標(biāo)準(zhǔn)在亞洲和歐洲對(duì)糖尿病診斷的影響）研究結(jié)果總體來講，無論采取那種標(biāo)準(zhǔn)得出的糖尿病發(fā)病率均相同。隨年齡增長，無癥狀糖尿病發(fā)病率增加，并且表現(xiàn)為餐后 2 h 血糖升高隨年齡增長而增加，因此對(duì)老年人來說單純測(cè)定空腹血糖并不是一個(gè)很好的糖尿病診斷指標(biāo)。以空腹血糖診斷的糖尿病患者比餐后2小時(shí)診斷的患者體重指數(shù)（BMI）大，因此為避免漏診，對(duì)較瘦的人群應(yīng)主要測(cè)定餐后2小時(shí)的血糖。亞洲人群體重指數(shù)普遍偏低，所以應(yīng)該更加重視餐后2小時(shí)的血糖檢測(cè)。1型糖尿病 （胰島細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏） 自身免疫性2

5、型糖尿病 特發(fā)性 （可能從胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素缺乏到 胰島素分泌不足為主伴有或不伴有胰島素抵抗）其他特殊類型 胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷 胰島素作用的遺傳性缺陷 外分泌胰腺疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化學(xué)制劑所致 感染 非常見型免疫介導(dǎo)糖尿病 其他有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合癥妊娠糖尿病 既往糖尿病分類中的妊娠糖耐量減低和妊娠糖尿病糖尿病的 病因分型DM各分型的特點(diǎn)(1)1型糖尿病 （IDDM或T1DM） 主要指胰島細(xì)胞破壞或功能缺失所致的糖尿病。本型病人大多數(shù)在血中可檢出胰島細(xì)胞抗體、胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體，酪氨酸磷酸酶自身抗體的一種或多種。此型糖尿病按細(xì)胞破壞程度及速率有以下3種情況。

6、 快速型 緩發(fā)型 晚發(fā)性1型糖尿病 隱匿型：成人隱匿性自身免疫性糖尿病，LADA。 起病晚，成人才出現(xiàn) 起病方式緩慢，有較長階段，至少半年呈非胰島素依賴狀態(tài) 存在自身抗體，屬自身免疫性質(zhì)，目前認(rèn)為最具 有診斷價(jià)值的是血清胰島細(xì)胞自身抗體的測(cè)定。DM各分型的特點(diǎn)(2) 2型糖尿病 ( NIDDM或T2DM ) 為最常見的糖尿病類型，其發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素（多食、肥胖、體力活動(dòng)少）有關(guān)，而與自身免疫無關(guān)。 一部分病人以 胰島素抵抗 為主，病人多肥胖，血中胰島素高，存在胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，呈胰島素分泌相對(duì)不足狀態(tài)。早期癥狀可不明顯，在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥，口服降糖藥

7、可有效。 另一部分病人以胰島素 分泌缺陷 為主，臨床上需補(bǔ)充外源性的胰島素。此類病人病理上常示細(xì)胞功能的損傷，但使用胰島素后，相當(dāng)部分病人的細(xì)胞可得到修復(fù)。Time0300070012001700220024000300800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人 2型糖尿病人1型糖尿病人糖尿病人的胰島素分泌差異0胰島素抵抗（IR）胰島素敏感性下降，通常指胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用率降低。主要表現(xiàn)為胰島素促進(jìn)外周組織(肌肉、脂肪組織)攝取和利用葡萄糖以及抑制肝糖輸出的效應(yīng)減弱，需機(jī)體分泌更多的胰島素才能代償這種缺陷如果胰島細(xì)胞分泌胰島素功能受損，不能有效代

8、償這種缺陷，血糖即升高，出現(xiàn)2型糖尿病。糖耐量減退和空腹血糖異常 不是一種分型，而被看作是糖尿病發(fā)展過程中的一個(gè)階段。一般2型糖尿病的發(fā)展經(jīng)過幾個(gè)階段：遺傳易感性、 細(xì)胞受損或胰島素抵抗、糖耐量異常、無癥狀性糖尿病最后至臨床糖尿病。 許多研究發(fā)現(xiàn)FPG在 6.17.0 mmol/L之間已具有與IGT相似的早期細(xì)胞損害，是糖尿病、冠心病等發(fā)病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)視為空腹血糖過高，但未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)糖尿病診斷的相關(guān)檢查血糖：FPG和PG2h(OGTT2h)糖耐量實(shí)驗(yàn)()胰島功能檢查自身抗體檢查胰島細(xì)胞抗體（ICA） 針對(duì)胰島細(xì)胞胞漿成分的抗體，是T1DM胰島細(xì)胞破壞的標(biāo)志。ICA滴度的持續(xù)高水平通常

9、與細(xì)胞的損傷有關(guān)，并與C肽水平呈下降有關(guān)，其在T1DM診斷的特異性高達(dá)96%以上。谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體） 可在T1DM很久以前產(chǎn)生，故測(cè)定可能替代ICA成為最主要的T1DM篩選預(yù)測(cè)指標(biāo)。1型和2型DM的特點(diǎn)比較1型2型起病迅速緩慢發(fā)病年齡通常小于30歲常在50歲以上 臨床癥狀 中到重度輕或無體型消瘦肥胖并發(fā)癥常見通常沒有 血Ins低/缺乏 正常/升高相對(duì)不足免疫標(biāo)記 陽性陰性自身免疫性疾病 有 無治療Ins生活方式、口服降糖藥或胰島素 代謝綜合征（MS）由一組代謝異常疾病群組成，主要包括高血壓、高血糖、高血脂、高胰島素血癥、高體重（腹型肥胖）、高尿酸血癥等代謝綜合征是多種心血管病危險(xiǎn)因

10、素的“聚集”，使心血管疾病患病的危險(xiǎn)性大為增加，而胰島素抵抗在代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。代謝綜合征（MS）的診斷IGT糖尿病胰島素抵抗，并伴有以下2種以上情況： 高血壓（140/90mmHg）； 高甘油三脂血癥（）或（和） HDL-C降低； 中心型肥胖：BMI25，腰臀比WHR 男，女； 微量蛋白尿201001020302 型糖尿病的自然病程糖尿病病程相對(duì) 細(xì)胞功能血漿葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌126 mg/dL空腹餐后2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（） 微血管并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變、腎病 是糖尿病特異性的并發(fā)癥 2型糖尿病 病人可發(fā)生增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變，后者可伴有黃斑水腫而成為失明的主

11、要原因。是否有腎病是決定糖尿病患者預(yù)后的最關(guān)鍵的單獨(dú)因素。2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（） 大血管病變 冠心病、腦血管病 不是糖尿病特有的并發(fā)癥，但糖尿病使發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性增加2-4倍。糖尿病患者的大血管病變往往更廣泛、更嚴(yán)重、發(fā)病年齡更早。在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心血管病變導(dǎo)致的。2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（3） 糖尿病神經(jīng)病變 -外周神經(jīng)病變 :末梢感覺逐漸喪失或 燒灼、針刺樣疼痛感 -自主神經(jīng)病變 :心血管、消化系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng) 2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（4） 糖尿病足部病變 是周圍神經(jīng)病變（包括自主神經(jīng)病變）、微血管病變、大血管病變和不良的足部衛(wèi)生等諸多因素之間復(fù)雜的相互作用

12、所導(dǎo)致的。由于其后果是導(dǎo)致下肢截肢，因此是最可怕的糖尿病并發(fā)癥之一。2型糖尿病的 急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的治療措施糖尿病治療的五架馬車 健康教育 飲食 運(yùn)動(dòng) 藥物 自我監(jiān)測(cè)健康教育糖尿病人應(yīng)該知道 什么是糖尿病 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性 個(gè)體化的治療目標(biāo) 合適的生活方式和飲食方案 運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)保持健康體重飲食計(jì)劃 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、限制食鹽 和飲酒體力活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)增加胰島素的敏感性，因而改善血糖控制血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間FBG的高低直接決定著全天血糖水平和用藥餐

13、前血糖是首先要關(guān)注的，空腹血糖有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖PBG2h 適用于空腹血糖已獲良好控制但餐后血糖仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者（黎明現(xiàn)象）出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)血糖劇烈運(yùn)動(dòng)前宜監(jiān)測(cè)血糖2型DM的藥物治療口服降糖藥物（OHA）胰島素治療(Ins)2型糖尿病代謝控制目標(biāo) 血糖HbAlc*血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式計(jì)算空腹:非空腹:理 想130

14、/80M25 F130/80 160/95M27 F160/95M27 F26OHA 分類簡介雙胍類降糖藥（BG）磺酰脲類（SU Ins促泌劑）格列奈類（非SU類促泌劑）-糖苷酶抑制劑（-I）噻唑脘二酮類 （TZD，Ins增敏劑） 磺酰脲類（SU）作用機(jī)制：主要為促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素，兼有胰外作用，增加胰島素敏感性。第一代：甲磺苯丁脲（D860）第二代：格列本脲（優(yōu)降糖） 作用強(qiáng)而快，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，較易引起低血糖反應(yīng)。 格列吡嗪（美吡達(dá)）- 作用強(qiáng)度僅次于優(yōu)降糖 格列齊特（達(dá)美康） 降糖作用較溫和，改善異常血液流變學(xué) 格列喹酮（糖適平） 劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老

15、年糖尿 病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲 長效的口服降糖藥，可日服一次。 雙胍類降糖藥（BG）作用機(jī)制 主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，也增強(qiáng)周圍組織對(duì)糖的利用常用藥物: 降糖靈 二甲雙胍 廣泛推薦為肥胖性2型糖尿病患者的首選藥物，可有效降低空腹血糖和餐后高血糖，但不刺激胰島素的分泌，不引致低血糖。二甲雙胍降低HbA1c的能力與磺酰脲類和胰島素相同并且不造成體重增加，還可能具有心血管保護(hù)作用。 -糖苷酶抑制劑代表藥物：阿卡波糖（拜糖蘋）和伏格列波糖（倍欣）作用機(jī)制 為抑制小腸-糖苷酶，進(jìn)而阻礙糖類分解為單糖（主要為葡萄糖），延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。具有改善糖

16、代謝、脂代謝、調(diào)節(jié)激素及改善其他物質(zhì)代謝的作用。 對(duì)2型糖尿病患者可作為配合飲食控制使用的一線藥物，一般可被耐受和不會(huì)引起低血糖。為減輕胃腸道的不良反應(yīng)，推薦從小劑量開始，逐漸增加劑量。噻唑脘二酮類藥物（TZD）胰島素增敏藥，促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性，直接改善胰島素抵抗。作用機(jī)制 可能包括3個(gè)方面（1）與過氧化物酶體增殖物激活受體r(PPARr)結(jié)合，調(diào)節(jié)某些特定基因的轉(zhuǎn)錄，最終導(dǎo)致血甘油三酯的分解，刺激脂肪細(xì)胞分化，增強(qiáng)胰島素敏感性。（2）同時(shí)還能使糖代謝關(guān)鍵酶（磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、蘋果酸酶、葡萄糖激酶）基因的轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)，最終也能提高胰島素的敏感性。（3）認(rèn)為與其抑制腫瘤

17、壞死因子和瘦素基因的表達(dá)有關(guān)。包括：羅格列酮、吡格列酮等。羅格列酮（文迪雅） 適用于2型糖尿病病人，特別是對(duì)胰島素抵抗者可單獨(dú)使用。也可與其他降糖藥物或胰島素合用。 格列奈類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥 ，為非磺酰脲類促胰島素分泌藥。作用機(jī)制 與磺酰脲類相似，通過與胰島細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合，關(guān)閉ATP敏感性鉀通道，抑制鉀離子外流，造成細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，刺激胰島素的分泌。 代表藥物：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈 用藥原則：“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”?？蓽p少餐后高血糖并且在單獨(dú)使用時(shí)一般不導(dǎo)致低血糖，不良反應(yīng)較少。適用于2型糖尿病病人，可單獨(dú)使用，也可與二甲雙胍合用。

18、 OHA缺點(diǎn)繼發(fā)性失效：是2型糖尿病治療過程中的難題之一， 尤其是SU類藥物繼發(fā)失效發(fā)生率每年10。單一藥物長程治療的效果： - 第1年效果最佳，空腹血糖、糖化血紅蛋白（ HbA1C ）下降顯著 - 以后FPG、 HbA1C逐年回升 - 約至第6年可能重回復(fù)到開始治療前 水平 OHA失效的原因在確診2型糖尿病時(shí)，胰島B細(xì)胞功能已經(jīng)下降至原來的50，其后B細(xì)胞功能逐漸衰竭至喪失。胰島素抵抗增加和胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降可能是口服降糖藥物繼發(fā)性失效的主要原因。應(yīng)首先除外飲食控制不好及用藥不規(guī)律 OHA的聯(lián)合治療改善糖代謝改善細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率 注

19、意 應(yīng)該是不同種類OHA的聯(lián)合 OHA的聯(lián)合治療法磺酰脲類加二甲雙胍磺酰脲類加用阿卡波糖二甲雙胍加阿卡波糖 需要時(shí)，以上三種均可再聯(lián)用 胰島素增敏劑劑（TZD）胰島素治療胰島素治療的必要性補(bǔ)充胰島素可使高血糖得到有效控制，解除糖、脂毒性的影響，使B細(xì)胞功能得到恢復(fù)，緩解糖尿病病情，減少DM的急慢性并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，延長壽命?？诜堤撬幬锢^發(fā)失效后短期強(qiáng)化胰島素治療，多數(shù)早期DM患者恢復(fù)了不同程度的第一時(shí)相胰島素分泌，明顯增加患者對(duì)OHA的敏感性，改用OHA后即可維持良好的血糖控制，從而延長了持續(xù)使用OHA的治療時(shí)間。胰島素的幾個(gè)用詞動(dòng)物胰島素人胰島素 （重組人胰島素 / 生物合成人胰島素

20、）胰島素類似物 ：部分改變?nèi)艘葝u素 的氨基酸分子結(jié)構(gòu)常用的胰島素廠家 國外三個(gè)廠家生產(chǎn)：美國禮來公司 優(yōu)泌林 系列丹麥諾和諾德公司 諾和靈 系列 美國賽諾菲*安萬特公司來得時(shí)-甘精胰 島素劑型： 瓶裝劑型：400單位/支 筆芯劑型：300單位/支， 常用的人胰島素及其類似物 優(yōu)泌林 系列： 優(yōu)泌樂 sR （超短效） 優(yōu)泌林R （短效）優(yōu)泌林N （中效） 優(yōu)泌林70/30 （預(yù)混） 優(yōu)泌樂 25R和優(yōu)泌林 25R （預(yù)混） 諾和靈 系列 諾和銳 sR （超短效） 諾和靈R (短效)諾和靈N (中效） 諾和靈30R （預(yù)混） 諾和銳30 （預(yù)混）長效系列：甘精胰島素 L預(yù)混系列 - 多以70N+3

21、0R 預(yù)混按藥效時(shí)間長短分類的胰島素組成結(jié)構(gòu)起效高峰持續(xù)超短效門冬胰島素 賴脯胰島素15min1h24 h短效人胰島素 30min2 h持續(xù)68 h中效低魚精蛋白鋅胰島素24 h8 h1220 h長效魚精蛋白鋅胰島素PZI 甘精胰島素46 h平穩(wěn)2436 h預(yù)混超/短效+中效15-30min1620 h胰島素治療適應(yīng)癥血糖非常高 經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于8.0%時(shí)，就應(yīng)該啟動(dòng)胰島素治療 1型糖尿病依賴胰島素維持生命，需終生胰島素替代治療對(duì)于那些難以分型的消瘦糖尿病患者，應(yīng)將胰島素作為一線治療藥物糖尿病急性并發(fā)癥、應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重伴發(fā)病， 如腫瘤、結(jié)核、肝腎功能

22、衰竭等胰島素治療方案（一）基礎(chǔ)胰島素治療 -口服藥物失效時(shí)實(shí)施的口服藥和胰島素（N或L）聯(lián)合治療 （二）普通胰島素治療（胰島素補(bǔ)充治療） -指為保持良好血糖控制，每日不超過2次胰島素注射（三）強(qiáng)化胰島素治療 -指為達(dá)到近乎正常的血糖控制需每日多次（3-4次）注射胰島素（一）基礎(chǔ)胰島素治療OHA + N或L目的-空腹血糖可降至正常范圍，補(bǔ)充口服藥作用時(shí)間的不足， 更好發(fā)揮白天降糖藥的作用指征：口服降糖藥失效或效差空腹血糖不超過非消瘦者仍具一定分泌胰島素的能力基礎(chǔ)胰島素治療的圖示 + L 或 N 早餐 午餐 晚餐 睡前 睡前 早餐 午餐口服原劑量降糖藥物不變用法：使用一次中或長效的胰島素（初始劑量

23、單位/公斤體重）測(cè)空腹血糖根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量3-4天調(diào)整一次，每次增減2-4單位目標(biāo)是控制空腹血糖在NPH在基礎(chǔ)胰島素治療中用法一般是睡前 NPH, 若FPG滿意 白天餐后血糖可明顯改善若早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 可改善晚餐后血糖 （二）普通胰島素治療方案指征：1.口服降糖藥失效 2.基礎(chǔ)胰島素治療血糖控制仍不達(dá)標(biāo)（如：空腹血糖正常但晚上血糖仍然較高）方法： 1. 停OHA ； 2.早、晚餐前30min皮下注射混合胰島素, N/R以70/30為宜，注射量：肥胖者0.3-0.4 u /kg，非肥胖者0.2-0.3 u/kg，早：晚=12：1劑量調(diào)整：同（一）（三）強(qiáng)化胰島素治療 一天注

24、射4次的方案 sR + sR + sR + L 最優(yōu)選 sR + sR + sR + N 次選 R + R + R + N 再次選 R + R + R + L NR + sR + sR + N 一天注射3次的方案 R + R + R-N R-N + sR + R-N sR-N + sR + sR-N強(qiáng)化胰島素治療療效卓越：空腹和餐后C肽有改善改用口服藥或口服藥加睡前NPH能控制血糖OHA及胰島素治療的選擇（一）輕型2型DM -FPG 晚餐午餐, 早餐晚餐調(diào)整幅度：時(shí)，每增加 相應(yīng)增加12u，每減 相應(yīng)減少12u調(diào)整睡前劑量-控制空腹血糖 調(diào)整餐前劑量-控制餐后血糖控制不好前-多查空腹和餐前血糖

25、 控制較好后-多查空腹和餐后血糖 任何胰島素治療當(dāng)胰島素用量 13月可改為OHA胰島素的劑量選擇 胰島素每日總劑量預(yù)估（1）OHA估算成Ins的量空腹血糖估算成Ins的量（如下圖）以上兩者相加是每日胰島素預(yù)估總量起始基礎(chǔ)量預(yù)估總量60 空腹血糖mmol/L 估計(jì)胰島素用量早中晚總量8.311112.8810668202413.8101288102630胰島素每日總劑量預(yù)估（2）體重計(jì)算法 每日胰島素總量 = u /kg =0.3 u/kg 取以上低限值好！定下初始胰島素起始基礎(chǔ)量以后每34天調(diào)一次 每次上調(diào)2-4單位 上調(diào)胰島素前應(yīng)除外 低血糖反應(yīng)即“蘇木氏現(xiàn)象”強(qiáng)化

26、胰島素治療的好處2006“美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)” -主要研究在2型糖尿病中強(qiáng)化胰島素治療是否可以影響慢性并發(fā)癥的發(fā)展研究結(jié)果 與普通胰島素治療比較，強(qiáng)化胰島素治療的糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展減少了50%。對(duì)于大血管病變，本研究沒有觀察到差異，但強(qiáng)化組有更少的大并發(fā)癥（心臟事件、休克）發(fā)生的趨勢(shì)。 2007英國前瞻性糖尿病研究 研究目的是比較強(qiáng)化胰島素治療、 SU或BG的常規(guī)治療對(duì)血糖控制與微血管病變和大血管病變的影響。 結(jié)果顯示：強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療的平均糖化血紅蛋白相比（7.0%VS7.9%）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。強(qiáng)化組中任何與糖尿病有關(guān)的終點(diǎn)事件（突然死亡，由于高血糖或低血糖導(dǎo)致的死亡

27、，致死性或非致死性心梗，心絞痛，心衰，休克，腎衰，至少截肢一個(gè)指或趾，玻璃體出血，要求激光治療的視網(wǎng)膜病變，一個(gè)眼的失明，或晶狀體的摘除）下降12%，微血管并發(fā)癥減少了25%。大血管事件終點(diǎn)在強(qiáng)化組和常規(guī)組中無差異。 二甲雙胍強(qiáng)化治療在肥胖病人中減少與糖尿病有關(guān)的終點(diǎn)事件，它與磺脲類和胰島素相比有較少的體重增加和低血糖反應(yīng)，是肥胖病人的一線選擇用藥。2型糖尿病胰島素治療的弊端體重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饑餓感高胰島素血癥繼發(fā)性低血糖水鈉潴留，心血管病變危險(xiǎn)增加？2型DM進(jìn)行胰島素治療的誤區(qū)胰島素治療可能引起依賴、成癮不方便糖尿病治療中的低血糖反應(yīng)原因 胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑

28、過量 減少、延遲或忘記進(jìn)食 體力活動(dòng)增加 過量飲酒或空腹飲酒診斷標(biāo)準(zhǔn) -血糖值 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷） 低血糖的臨床表現(xiàn)與糖尿病病程、血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)低血糖的處理清醒病人-盡快給予口服碳水化合物類食品(葡萄糖為佳)20克，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次，重復(fù)進(jìn)食。意識(shí)不清病人-靜脈推注50%葡萄糖20-60ml，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次，重復(fù)靜脈推注。病人一旦清醒，就可口服碳水化合物。注意 由長效磺脲類藥物或長效胰島素引起的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，在病人意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖水平24小時(shí)，特別是老年人的低血糖反應(yīng)。特別提醒（一）：黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 人體內(nèi)有多種激素都有升高血糖的作用，如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等等，而這些激素的分泌高峰一般出現(xiàn)在凌晨至上午，因此容易導(dǎo)致血糖升高，這就是所謂的“黎明現(xiàn)象