重癥哮喘護(hù)理

1、關(guān)于重癥哮喘的護(hù)理第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥哮喘的概況 哮喘急性發(fā)作的患者經(jīng)脫離激發(fā)因素，給予適當(dāng)?shù)闹委熀蠖嗫煽刂破浒l(fā)作。但有13病情得不到控制的重癥哮喘患者，需住院搶救，約占哮喘患者住院病例的10，其病死率高達(dá)938，成為重要的呼吸系統(tǒng)急診疾病之一。常因醫(yī)務(wù)人員或患者對(duì)重癥哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)和判斷不足，造成不及時(shí)就診和搶救，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥哮喘的概念 重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化、或暴發(fā)性發(fā)作，短時(shí)間進(jìn)入危重狀態(tài)、發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥者，危及生命。 文獻(xiàn)中有多種術(shù)語描述各

2、種類型和表現(xiàn)的重癥哮喘，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，潛在致死性哮喘，難治性急性重癥哮喘，突發(fā)致死性哮喘，突發(fā)窒息性哮喘。 第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥哮喘的概念突發(fā)致死性哮喘或突發(fā)窒息性哮喘指起病突然發(fā)作，迅速惡化，發(fā)作后數(shù)分種至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。哮喘持續(xù)狀態(tài)（重癥哮喘）：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不緩解者。第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或

3、煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/minPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590PH降低第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 呈前弓位端坐呼吸

4、、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分,有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮； 常有“肺性奇脈” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF30次分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）心率120次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（25mmHg）； （5）常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解，PEFR預(yù)計(jì)值50； （6）呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；PaO245mmHg，SaO2120次分，如心率變慢，心動(dòng)徐緩為病情加重，將出現(xiàn)

5、心搏停止的先兆。第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無奇脈。 7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重。 8、肺功能：PEFR晝夜變異率30時(shí)說明氣道反應(yīng)性明顯增高。PEFR100Lmin為重度哮喘發(fā)作，PEFR60Lmin為提示氣道阻塞的嚴(yán)重程度已足以引起窒息。此外重癥哮喘發(fā)作時(shí)吸入2受體激動(dòng)劑后PEFR50預(yù)計(jì)值或患者最佳水平。FEV125預(yù)計(jì)值，VC1L 9、動(dòng)脈血?dú)夥治觯合毙园l(fā)作從輕度到危重度的動(dòng)脈血?dú)庾兓缦卤恚跒槲Ｖ囟认?，此期PaO245mmHg，Sa

6、O290。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表1 哮喘急性發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥制诜制?PH PaCO2 PaO2 PEFR或FEV1(占預(yù)計(jì)值%)期 正常 正常 70100期 - 50 70期 正常 25 50期 25 50第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥哮喘的臨床特征和病情惡化的進(jìn)展速度在病人與病人之間有相當(dāng)大的差別。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種類型：重癥哮喘的類型第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）緩發(fā)持續(xù)型（致死性哮喘型） 常見占致死性哮喘的70，多見于女性。常有控制很差的哮喘病史，對(duì)常規(guī)平喘治療效果不佳，長(zhǎng)時(shí)間處于哮喘狀態(tài)不能緩解，或癥狀

7、控制不理想，反復(fù)發(fā)作。常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景，因感覺遲鈍或耐受而自覺癥狀不重，導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴(yán)重性。此類病人對(duì)2受體激動(dòng)劑治療的反應(yīng)有限，需要靜脈注射大劑量的激素治療，對(duì)治療的反應(yīng)也往往比較緩慢，如進(jìn)行機(jī)械通氣需要數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間。PaCO2水平不一定很高，但其升高趨勢(shì)是需要機(jī)械通氣的重要指征。第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）突發(fā)急進(jìn)型（致死性哮喘型）“急性窒息性哮喘” 有人稱“特急性暴發(fā)型哮喘”，較少見，主要發(fā)生在青年人（男性）。在癥狀發(fā)生后數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展到呼吸停止或幾乎停止。在發(fā)作之前，哮喘癥狀似乎輕微和控制良好，但氣道反應(yīng)性通常是增高的

8、。引起發(fā)病的觸發(fā)因素常難以確定，可能是接觸了大量抗原或情緒緊張，也可能是服用乙酰水楊酸或非甾體內(nèi)抗炎藥，或受體阻滯劑。一般認(rèn)為這類病人的發(fā)作突出的是支氣管痙攣，氣道慢性炎癥不明顯。對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)通常是迅速的，緩解相對(duì)較快。當(dāng)需要機(jī)械通氣時(shí)，所需時(shí)間較短，通常在1224小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常并可拔管。氣管插管可能發(fā)生在醫(yī)院外，在向醫(yī)院的運(yùn)送過程中或剛送到醫(yī)院后不久。在氣管插管之前呼吸停止和人工通氣并發(fā)癥，使這組病人處于缺血和缺氧性腦損傷的高度危險(xiǎn)狀態(tài)，具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月亦有人將重癥哮喘分為三種臨床類型：（1）極迅速惡化型；（2）

9、逐漸失代償型；（3）進(jìn)行性不穩(wěn)定惡化型。第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）一般治療 1、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為3550（流量36Lmin），使PaO28Kpa為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（12Lmin）。亦可用面罩給氧。重癥哮喘的治療第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、及時(shí)充分補(bǔ)液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量25004000ml，每日尿量達(dá)1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能。必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心劑。第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、糾

10、正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)PH7.20即可，若有混合性酸中毒存在時(shí)PH7.30可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)PH7.30即可。電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、促進(jìn)排痰：（1）補(bǔ)液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴素，強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；（3）機(jī)械性排痰。 5、營養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、2受體激動(dòng)劑：為第一線用藥。給藥方法為（1）以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林510mg，每日34次霧

11、化吸入，或每2小時(shí)一次吸入，亦可持續(xù)吸入。（2）靜脈及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液體內(nèi)以28ug/min的速度靜滴。（3）氣管插管內(nèi)給藥。（注意事項(xiàng)）（二）解除支氣管痙攣第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、茶堿類：24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿的病人應(yīng)先給予負(fù)荷劑量，如用過氨茶堿直接給維持量，即將46mg/kg的氨茶堿稀釋至40ml液體中緩慢靜注，以后以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜脈維持滴注。（注意事項(xiàng)） 3、抗膽堿藥：溴化異丙托品250-500ug加入2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入，每日34次，可與

12、2激動(dòng)劑交替使用。（異丙托溴銨）或聯(lián)合吸入。第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）控制感染 抗生素的選擇需依病情、個(gè)體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對(duì)肝腎功能的影響。第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）機(jī)械通氣 1、適應(yīng)征絕對(duì)適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 相對(duì)適應(yīng)征：盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒（PH40次分伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌

13、疲勞或衰竭，曾因重癥哮喘行氣管插管機(jī)械通氣者。第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、無創(chuàng)機(jī)械通氣 優(yōu)點(diǎn)是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn)，面部皮膚受壓，對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差。第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松劑琥珀膽堿50-100mg靜滴。維庫溴銨(4mg/支)伴庫溴銨。第三十四張，PPT共五十

14、五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、通氣模式：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；PSV（PEEP）；SIMV（PEEP）；AC（PEEP）。第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 5、關(guān)于PEEP：曾有人用PSVPEEP和先CVPEEP后PSVPEEP的方法成功的搶救了一些哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，故提倡重癥哮喘機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)加用PEEP。據(jù)認(rèn)為PEEP一方面可改變小氣道“等壓點(diǎn)”的位置，對(duì)縮窄的支氣管起機(jī)械性擴(kuò)張作用，進(jìn)而減低肺泡內(nèi)壓和過度充氣；另一方面可對(duì)抗auto-PEEP，減輕吸氣肌負(fù)荷，降低氣道阻力，減少呼吸功。第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 但研究發(fā)現(xiàn)，危重型哮喘在應(yīng)

15、用間歇正壓通氣時(shí)加用PEEP有弊有利，似乎弊大于利。加用PEEP可使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，吸氣末肺容量增加，肺過度擴(kuò)張，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有不利影響和使病人面臨呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的高度危險(xiǎn)。故不主張常規(guī)加用PEEP。第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 但在某些情況下可考慮加用PEEP：（1）如哮喘合并肺炎或其他急性肺損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，盡管FiO2 1.0，嚴(yán)重低氧血癥仍不能緩解；（2）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺的病人可加用適當(dāng)?shù)腜EEP，其目的是減輕呼吸肌的負(fù)荷。加用PEEP時(shí)應(yīng)注意：PEEP水平不宜太高，應(yīng)PEEP15 CmH2O；應(yīng)密切監(jiān)護(hù)

16、病人，包括臨床觀察，聽診哮鳴音是否減少，監(jiān)護(hù)肺動(dòng)態(tài)過度充氣和auto-PEEP是加重還是減輕；加用PEEP的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般2030min應(yīng)該看到明顯效果，否則應(yīng)棄用。第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 6、關(guān)于控制性低通氣和容許性高碳酸血癥：采用較小潮氣量（810ml/kg），低通氣頻率（1012次分），小吸呼之比（I/E：1/21/3），低的分鐘通氣量。允許高碳酸性酸中毒存在。第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖為推薦的初始機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)和處理規(guī)則： 開始時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)通氣模式：CV或SIMV潮氣量：810ml/kg或更小頻 率：1012次/分吸氣流速：1

17、00L/minPEEP：O kPa（CmH2O）吸氧濃度：1.0（逐步降至0.6并維持SaO29095%） 是 平臺(tái)壓30CmH2O 否 是 PH7.20？ 否 減少通氣量直至平臺(tái)壓接近30CmH2O 繼前使用 增加通氣量直至平臺(tái)壓接近30CmH2O PH7.20？ 否 是 是 PH7.20？ 否 考慮緩慢注 繼前使用 射碳酸氫鈉第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月所謂“非常規(guī)”治療方法，是指僅對(duì)部分病例有效，不推薦常規(guī)地用于所有哮喘急性發(fā)作病人的治療方法。 1、腎上腺素：腎上腺素0.3-0.5mg，皮下注射?；?mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注每日12次。亦有用異丙腎上腺素1

18、-2mg加入500ml葡萄糖溶液中靜滴。滴速1530滴分。（六）非常規(guī)治療法 第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、硫酸鎂靜滴：25硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜注?；?5硫酸鎂10ml加入葡萄糖溶液250ml中靜滴。 3、1,6-二磷酸果糖靜脈滴注：FDP 5g/50ml靜滴，510分鐘滴完，一日3次，尤適用于伴有休克、心肌缺血的病人。 4、吸入氦（He）氧（O2）混合氣體：通過呼吸面罩吸入經(jīng)過混合器混制成的HeO2混合氣體，一般氦氣濃度為6070，流速調(diào)為12L/min左右，并根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，調(diào)節(jié)混合氣體內(nèi)的氧濃度，一般保持在2540之間。第四十二張，P

19、PT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 5、乙醚、氟烷或異氟烷吸入：乙醚1520濃度，加入氧氣中蒸氣吸入。氟烷0.52加入氧氣中蒸氣吸入。異氟烷1.52濃度與氧氣一起吸入，異氟烷對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，對(duì)肝腎功能無損害。 乙醚亦可用保留灌腸的方法：30ml加入液體中保留灌腸。第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 6、氯胺酮靜脈注射：以1.5mg/kg靜脈注射，必要時(shí)每10分鐘追加半量靜注，或以0.1溶液按50100g/kgmin的速率靜滴維持。 7、枸櫞酸芬太尼靜脈注射（5mg/kg）。羥基丁酸鈉靜脈滴注（2.5g）。小劑量肝素靜滴（50mg）。東莨菪堿氫溴酸鹽靜滴（0.3-0.6mg

20、）。酚妥拉明靜滴。促腎上腺皮質(zhì)素靜滴（25u）。第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 8、支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）：用250500ml無菌生理鹽水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，經(jīng)纖維支氣管鏡分別對(duì)不同的肺葉或肺段灌洗。有一定危險(xiǎn)，要小心。第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流。縱隔氣腫可用多個(gè)粗針頭刺至皮下排氣，頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開，沿氣管筋膜向縱深純性分離2cm，以便氣體排出。（七）重癥哮喘并發(fā)癥的治療第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、粘液痰栓阻

21、塞：治療原則為：充分補(bǔ)液，糾正脫水；拍背排痰；盡早應(yīng)用激素；有效抗生素控制感染；纖支鏡吸炎；建立人工氣道時(shí)，注意氣道濕化。第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、急性呼吸衰竭 經(jīng)常規(guī)治療和非常規(guī)治療仍然無效者及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。 4、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥哮喘發(fā)生呼吸衰竭后死亡率最高達(dá)38，但由于機(jī)械通氣的應(yīng)用，死亡率已降至017。一組報(bào)道145例致死性哮喘經(jīng)機(jī)械通氣治療后，住院期間死亡率16.5，出院后隨訪一年死亡率10.1，三年死亡率14.4，六年死亡率22.6。死亡病例的主要危險(xiǎn)因素是年齡、吸煙史、缺乏門診定期隨訪和家庭內(nèi)病情的監(jiān)護(hù)，未按要求吸入激素。（八）重癥哮喘的預(yù)后第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理 一、護(hù)理目標(biāo)（1）患者病情平穩(wěn)、癥狀緩解，無護(hù)理并發(fā)癥。（2）讓患者及家屬相信正確的護(hù)理，有助于重癥哮喘的快速緩解。（3）為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，提高患者的生存質(zhì)量。（4）護(hù)士掌握重癥哮喘的急救、病情觀察內(nèi)容。（5）患者及家屬掌握哮喘的預(yù)防、保健知識(shí)。第五十張，PPT共