跌倒疼痛營養(yǎng)評估和護(hù)理

1、關(guān)于跌倒疼痛營養(yǎng)的評估與護(hù)理第一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月前言2008年制定了患者安全目標(biāo)主要措施，目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 1、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。 3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進(jìn)行人力危機(jī)值報告制度。 因此做好護(hù)理安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的防范，以最大限度的保護(hù)住院病人的安全，要從預(yù)防病人跌倒開始。 第二

2、張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在病房跌倒在廁所跌倒走路跌倒檢查時跌倒跌倒的發(fā)生無處不在我們能做什么?第三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容跌倒的定義跌倒的危害高危因素分析跌倒的預(yù)防住院病人跌倒的防范管理跌倒后的護(hù)理處理預(yù)防跌倒10知道第四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一 跌倒的定義 跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。 跌倒是一種突發(fā)的，不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，但不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒。第五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二

3、跌倒的危害1 . 一般損傷，如軟組織損傷2 .嚴(yán)重?fù)p傷 骨折甚至死亡 3 .延長住院日期，增加住院費(fèi)用 4 . 成為醫(yī)療糾紛的隱患 5 . 影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)第六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三 高危因素分析 1、不良的醫(yī)療環(huán)境醫(yī)院由于床位緊缺，在走廊加床，夜間伴人床擺放不規(guī)范，造成病房通道擁擠混亂；有的病床過高，床腿剎車無固定；走廊過道地面濕滑，工人拖地后無設(shè)安全警示牌；燈光亮度不足或過于刺激的燈光；廁所內(nèi)馬桶位置太低，沒有扶手和呼叫裝置；樓梯和過道沒有扶手，臺階高低不等或過高等均容易使病人跌倒。有研究顯示，跌倒最易發(fā)生的地方是病人的床旁、廁所，其次是病房過道，可能與體位改變

4、發(fā)生體位性低血壓有關(guān)。第七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三 高危因素分析 2、大于65歲的高齡病人老年人發(fā)生跌倒的幾率明顯高于其他人群。這與老年病人器官功能減退，視力下降，感覺遲鈍，嗅覺不靈有關(guān)。老年人適應(yīng)能力差，住院后由于環(huán)境改變及疾病的影響，更容易意外跌倒。有人認(rèn)為男性老年病人跌倒的比例大于女性，這與男性腦血管疾病發(fā)生率高于女性及老年男性的生活能力和適應(yīng)能力較女性差有關(guān)有研究認(rèn)為老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生而易引起跌倒。第八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三 高危因素分析 3、藥物反應(yīng)的影響部分跌倒由藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致，如糖尿病病人

5、使用胰島素、降糖藥易發(fā)生低血糖反應(yīng)。高血壓病人使用降壓藥、體位改變導(dǎo)致低血壓、以及使用鎮(zhèn)定催眠藥、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)心利尿劑、抗心率失常藥、血管擴(kuò)張劑、抗組織胺藥、肌肉松弛藥以及任何影響平衡的藥物均可引起跌倒。第九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三 高危因素分析 4、某些疾病的影響眼科疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜剝離等原因引起視力下降，視野縮小，對比覺降低，暗視力下降而發(fā)生跌倒。另外某些慢性疾病，由于病理性改變，可能影響感覺輸入，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量的協(xié)調(diào)，如肌病綜合征、外周神經(jīng)疾病、帕金森氏病、頸椎病等以及許多急性病,如：心肌梗 第十張，PPT共一百二

6、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三 高危因素分析 5、 不良心理狀態(tài)的影響由于疾病的影響而使部分病人出現(xiàn)情緒障礙，如焦慮、沮喪、煩躁的情緒會削弱對環(huán)境和其他人的注意，不易辨別發(fā)生危險的情況和障礙物，也可能會增加跌倒的機(jī)率。 第十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三 高危因素分析 6、缺乏照顧有些病人無人陪護(hù)，自理能力差，性格內(nèi)向的病人或很堅強(qiáng)的病人，遇到事情不好意思去麻煩別人，不知道用呼叫器通知護(hù)士，故常在無人幫助情況下，自己起床、入廁時意外跌倒的現(xiàn)象在臨床上時有發(fā)生。第十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四 跌倒的預(yù)防跌倒的預(yù)防評估的時機(jī)跌倒的評估 Add Your

7、Text第十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) 跌倒的評估一、Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)MFS分值近三月有無跌倒（暈厥）/視覺障礙無：0 有：25多于一個疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助否：0 輪椅、平車：0拐杖、助步器、手杖：15接受藥物治療無：0 是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10 嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0 無控制能力：15風(fēng)險程度判定：0-24分無風(fēng)險；25-45分為低風(fēng)險；45分為高風(fēng)險。第十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(二) 評估的時機(jī)1. 新入或轉(zhuǎn)入時2.病人年齡65歲 3.病人步態(tài)不穩(wěn)4.入

8、院前有反復(fù)跌倒史 5.病情變化時應(yīng)重新評估第十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五 住院病人跌倒的防范管理1提供安全、防跌倒的環(huán)境2全面評估病人情況 ，做好溝通與記錄，高?；颊吆瀸懼楦嬷獣?加強(qiáng)病房巡視 ，嚴(yán)格交接班 第十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五 住院病人跌倒的防范管理4做好防跌倒的知識宣教床頭卡有防跌倒標(biāo)識，高?；颊咄獬鰴z查或下床活動時胸不掛跌倒標(biāo)識 5保持病區(qū)地面干燥、清潔，有水漬要及時清除 第十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六 跌倒后的護(hù)理處置 不要輕易搬動簡單評估后再進(jìn)行進(jìn)一步處理 原則第十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2

9、022年6月六、跌倒后的護(hù)理處置1立即觀察病人意識、瞳孔及測量生命體征 2檢查有無受傷、受傷部位及嚴(yán)重程度，尤其注意有無顱腦損傷、內(nèi)出血等，同時通知醫(yī)師，提供信息，協(xié)助檢查3視情況將病人扶回病床或搶救室第十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、跌倒后的護(hù)理處置4協(xié)助和配合醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步處理 5及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，作好記錄，通知家屬，應(yīng)于24小時內(nèi)填寫不良事件報告單并交至護(hù)理部。（我院24小時上報的科護(hù)士長，科室討論后將結(jié)果上報護(hù)理部）喔，這樣做??！第二十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、跌倒管理流程 首先要做好安全防范病人跌倒/墜床評估病情通知值班醫(yī)生處理匯報病室

10、護(hù)士長通知家屬匯報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？凄?，記住了！第二十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、預(yù)防跌倒10知道1請告知護(hù)士您曾經(jīng)跌倒的原因，以便做好相應(yīng)的預(yù)防 2當(dāng)您服用安眠藥或感頭暈時，應(yīng)暫時臥床休息，避免下床活動致跌倒 3若床檔已拉起，下床時請先將床檔放下來，切勿翻越致跌倒 第二十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、預(yù)防跌倒10知道4當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動、意識不清時，請拉起床檔，并通知護(hù)士適時給予保護(hù)性約束5請將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞 6請穿防滑鞋，切勿打赤腳，著硬底鞋，慎穿拖鞋第二十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、預(yù)防跌

11、倒10知道7若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒 8病房夜間應(yīng)保持地?zé)糸_啟狀態(tài)，以防下床跌倒 9當(dāng)您需要任何幫助而無家屬在旁時，請立即按呼叫器告知護(hù)士 10若不慎跌倒，請盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時處理并可將傷害減至最小 第二十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)束語 護(hù)理工作的對象是只有一次生命的人，“減輕痛苦，促進(jìn)健康”是護(hù)士的基本職責(zé)，在護(hù)理工作中強(qiáng)化“安全意識，預(yù)防為主”的工作理念，為患者創(chuàng)造安全環(huán)境、提供安全有效的護(hù)理，保證患者的安全是我們護(hù)理工作者的責(zé)任。第二十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估與護(hù)理第二十六張，PP

12、T共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月開 篇 除了有過疼痛經(jīng)歷的人之外，也許沒有人比我們醫(yī)護(hù)人員更了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響，甚至這 種折磨能使人的性格發(fā)生變化。疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中尤其是外科工作中最長出現(xiàn)的問題 第二十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛的概述靈活應(yīng)用疼痛評估方法掌握疼痛病人的護(hù)理掌握三階梯止痛原則第二十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、疼痛概述第三十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛 關(guān)注疼痛1995年 美國疼痛學(xué)會2000年

13、 世界衛(wèi)生組織2004年國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病； 2001年WHO將疼痛列為繼TBPPR之后的第五大生命體征每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學(xué)會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周第三十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年2004年2007年2008年 免除疼痛是患者基本權(quán)利 關(guān)注女性疼痛 消除疼痛是基本人權(quán) 關(guān)注老年疼痛 疼痛無憂幸福相伴疼痛成為世界關(guān)注話題世界疼痛日的主題2005年第三十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快

14、感覺和情感體驗(yàn),伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織 損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會 了表達(dá)疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺。（國際疼痛學(xué)會）疼痛？第五大生命體征第三十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛是個體在身心兩方面同時經(jīng)歷的感受。身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。第三十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛的發(fā)生機(jī)制沖動傳導(dǎo)途徑 疼痛各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物質(zhì) 游

15、離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等第三十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月過冷、過熱 疼痛的原因疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激 物理刺激病理因素心理因素酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、 空腔臟器過度擴(kuò)張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等第三十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛時病人可有下列表現(xiàn): 面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取強(qiáng)迫體位；睡眠和休息受影響；胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)；血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴(yán)

16、重者可致休克。第三十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的臨床分類急性疼痛：（2個月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后。-慢性良性疼痛：（3個月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛。癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。第三十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估的意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì) - 以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 - 以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程 - 評估療效，調(diào)整方案 - 了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁?。第四十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、疼痛評估方法 常用疼痛

17、評估工具第四十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常用疼痛評估工具數(shù)字評分法（NRS）Prince-Henry評分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評估工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表(疼痛行為量表）COPPT量表0-5描述性疼痛量表（語言評分法）（VRS）文字描述評分法（VDS)第四十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥第四十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022

18、年6月疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間隙疼痛5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死第四十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月0-5描述性疼痛量表（VRS）： 0級

19、 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位（文獻(xiàn)報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。） 適用于老年和低教育患者/ 臨床慢性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察及患者在院外的自我評定。優(yōu)點(diǎn)：此量表對于每個疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺點(diǎn)：精確度不夠，有時患者很難找出與自己的疼痛程度相對應(yīng)

20、的評分。第四十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月數(shù)字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 優(yōu)點(diǎn)：此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。缺點(diǎn)：使用時個體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用， 有時會出現(xiàn)困難。第四十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月文字描述評分法（VDS）該方法的詞語易于理解，可隨時口頭表達(dá)，溝通方便，滿足患者的心理需求。但對文化程度低或不識字的人難于應(yīng)用?；颊吒鶕?jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置把一直線等分成五份，每個點(diǎn)表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。第四十七張，P

21、PT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月面部表情疼痛評分量表（FPS-R)疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。第四十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛評估要點(diǎn)第四十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查

22、伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素第五十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位第五十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 第五十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn)

23、部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對疼痛程度的評估采用評估工具 第五十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作: 急緩 時間: 開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等第五十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn)影響因素局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)； 有無肢體的功能障礙； 腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂； 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)； 有無生命體征變化等。 伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查第五十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣

24、時 影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀第五十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀第五十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) 伴隨癥狀第五十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估頻度常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后： - 非消化道給藥后的30m - 口服給藥后的1h當(dāng)患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時，不

25、需要進(jìn)行疼痛評估第五十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如何進(jìn)行疼痛評估的記錄？ 當(dāng)患者疼痛3分時須通知醫(yī)生給予處理并將疼痛的部位，程度處理措施記錄于護(hù)理記錄單中。非消化道給藥后的30分鐘，口服給藥后的1h須記錄疼痛評分結(jié)果，直至3分。第六十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無 效：疼痛無減輕感。第六十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、疼痛病人的護(hù)理第六十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6

26、月 疼痛病人的護(hù)理1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?、無創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施3、心理護(hù)理4、健康教育5、社會支持6、藥物療法第六十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1理解、同情病人對疼痛的反應(yīng)2講解有關(guān)疼痛的知識3解除病人對疼痛的恐懼心理4為病人提供舒適休息的條件5改善病人生活單調(diào)狀態(tài)1、去除或減少使疼痛加重的因素第六十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施2、皮膚刺激法理療松弛法1、指導(dǎo)骨骼肌放 松技術(shù)2、利用枕頭和毛 毯支撐疼痛部 位3、擦背、按摩或 溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療

27、法1、熱療2、冷療 第六十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、心理護(hù)理減輕心理壓力分散注意力，方法： 音樂療法 指導(dǎo)想象 松弛療法 有節(jié)律按摩 深呼吸 參加活動第六十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、健康教育了解病人對疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性第六十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5、社會支持鼓勵病人參加社會活動親朋好友的鼓勵和支持現(xiàn)身教育法第六十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、三階梯的止痛原則 世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不

28、嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥第六十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月0級：無痛第七十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 1級：輕度疼痛間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非阿片類藥。睡眠不受影響。第七十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2級：中度疼痛持續(xù)痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑，可用弱阿片類。第七十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3級：重度疼痛持續(xù)痛，疼痛劇烈，不可忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛劑。第七十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2

29、022年6月目 標(biāo)1234524小時內(nèi)需要解救藥物3次24小時疼痛頻率3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛管理的目標(biāo) 降低術(shù)后并發(fā)癥6第七十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月攜手共創(chuàng)無痛世界第七十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 生活自理能力評估 第七十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 生活自理能力生活自理能力定義是指人們在生活中自己照料自己的行為能力。一般包括以下方面：1.在生活上能自已處理日常生活瑣事，比如說做飯吃飯，衛(wèi)生,購物，學(xué)習(xí)等等。2.在人際關(guān)系上能處理好人事關(guān)系，獨(dú)立處理一些事務(wù)。3.在心態(tài)

30、上能獨(dú)自承受各種壓力。4.在學(xué)習(xí)上能獨(dú)立思考，獨(dú)立理解。第七十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月生活自理能力是一個人的最基本能力，主要是指獨(dú)立生活或具備整理個人衛(wèi)生的能力。第七十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 日常生活能力對每個人來說都是至關(guān)重要的,生活能力的喪失是老年人、殘疾人最主要的健康問題, 慢性病傷、關(guān)節(jié)障礙、神經(jīng)損傷是日常生活功能狀況最主要的影響因素。 日常生活能力及自理能力對普通人來說不難,但對于自理能力缺陷的人來說難度卻很大。 作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,幫助他們建立日常生活能力，維護(hù)他們的尊嚴(yán)。第七十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于202

31、2年6月評估目的了解患者的自理能力1了解患者的生活能力2為制定護(hù)理措施提供可靠依據(jù)3促進(jìn)患者康復(fù)4第八十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要評估信息反饋評估前的準(zhǔn)備制定措施結(jié)果評價評估的內(nèi)容科學(xué)評估的方法評估第八十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）評估前準(zhǔn)備評估前準(zhǔn)備患者應(yīng)處于自然活動狀態(tài)中環(huán)境應(yīng)安靜、舒適用物評估者你好:我是你的責(zé)任護(hù)士.第八十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）評估內(nèi)容評估內(nèi)容患者意識狀態(tài)、合作能力、理解能力日常生活能力家庭社會支持系統(tǒng)四肢活動及生活自理能力患者主觀能動性及生活態(tài)度第八十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作

32、于2022年6月（三）科學(xué)的評估方法ADL即日常生活活動能力（activities of daily living ）定義：是指人們在每日生活中，為了照顧自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進(jìn)行獨(dú)立的社區(qū)活動所必須的一系列的基本活動是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動范圍：運(yùn)動、自理、交流、家務(wù)活動等評定目的：判定預(yù)后、制定計劃、評定效果等十分重要 第八十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 ADL評分分類 1 基本的或軀體的日常生活活動能力 (BADL) 是指每日生活中與穿衣、進(jìn)食、洗漱等自理活動和坐、 站、行等身體活動有關(guān)的基本活

33、動 2 工具性日常生活活動能力 (IADL) 是指人們在社區(qū)中所需關(guān)鍵性的較高級的技能， 如家務(wù)、做飯、 購物、駕車等必須借助或大或小的 工具進(jìn)行第八十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 分級護(hù)理制度是1956年建立的，隨著2014年5月1日中華人民共和國護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)正式實(shí)施，使原有的制度走上法制化軌道。 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，不同等級的分級原則也確實(shí)兼顧了患者病情和自理能力。第八十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 可采用醫(yī)護(hù)合作共同制定，兼顧患者病情和自理能力的分級護(hù)理制度，從兩方面著手，明確具體地將患者的病情觀察和生活護(hù)理

34、工作落實(shí)到位，滿足患者的全面要求。第八十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 如今優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為我國公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作之一，在全國范圍內(nèi)大力推廣，優(yōu)質(zhì)護(hù)理主題是“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，我們根據(jù)生活自理能力提供護(hù)理。第八十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 評估單的實(shí)施應(yīng)用 為了提高護(hù)理工作質(zhì)量，使護(hù)理工作更能滿足患者的實(shí)際需要。根據(jù)住院患者生活自理能力的實(shí)際狀況，針對性的為不同需求的患者提供護(hù)理服務(wù)。 第八十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月評估單的實(shí)施應(yīng)用 根據(jù)評估單結(jié)果，結(jié)合住院患者的實(shí)際情況和護(hù)理要求因人施護(hù)，可以根據(jù)自理能力的實(shí)際情況為

35、患者提供真正需要的服務(wù)項目，即滿足了患者的需要，又不會造成過度的護(hù)理而影響患者的康復(fù)又最大程度的發(fā)揮了患者的機(jī)體機(jī)能，利于早日康復(fù)。第九十張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月評估單的實(shí)施應(yīng)用效果： 使護(hù)理人員能在實(shí)施護(hù)理服務(wù)之前，通過評估單和溝通更好的了解患者的需求，增加了護(hù)理人員對患者健康狀況及生活自理能力進(jìn)行確切的了解， 使護(hù)理人員能根據(jù)患者的實(shí)際需要針對性的制定安全管理措施和基礎(chǔ)護(hù)理計劃。既保證患者臨床護(hù)理的需要又提供了讓患者滿意的個性化服務(wù)。便于護(hù)理管理者進(jìn)行合理服務(wù)質(zhì)量檢查，通過評估單的量化評分對護(hù)理人員是否實(shí)施了恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施一目了然，對夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)具有促進(jìn)

36、和推動作用。第九十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人生活自理能力評估日常生活活動能力評估的一般原則：（一）客觀評價 老年人及其家屬等往往可能會高估或低估老年人的能力，評估人員不能因此影響評價結(jié)果，必須真實(shí)客觀評價，正確判斷其功能狀態(tài)。（二）避免主觀判斷的偏差 在進(jìn)行評估時，必須直接觀察或向知情人詢問了解老年人的功能狀態(tài)，避免主觀判斷。第九十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人生活自理能力評估（三）避免霍桑效應(yīng)在進(jìn)行評估時，應(yīng)避免霍桑效應(yīng)，即老年人在做某項活動時，表現(xiàn)得很出色而掩蓋了平時的狀態(tài)，要全面真實(shí)的評價患者。第九十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2

37、022年6月 營養(yǎng)的評估和護(hù)理第九十四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要內(nèi)容臨床營養(yǎng)的評分及定義臨床營養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)第九十五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九十六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九十七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九十八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床營養(yǎng)的護(hù)理臨床營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸 外途 徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。 包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支 持方式。第九十九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、腸內(nèi)營養(yǎng) （一）腸內(nèi)營養(yǎng)定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（ente

38、ral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。 第一百張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）、優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性體現(xiàn)在：1、利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)2、利于恢復(fù)腸蠕動功能3、利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌4、利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位第一百零一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 5、利于腸襻組織的康復(fù)6、利于蛋白質(zhì)合成7、利于免疫功能的調(diào)控8、利于改善肝、膽功能9、營養(yǎng)全面、安全、價格低廉10、操作簡單，便于臨床護(hù)理第一百零二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （三）、通路 1、腸內(nèi)營養(yǎng)通路的選擇

39、取決于： 、營養(yǎng)支持時間 、胃腸道功能2、腸內(nèi)營養(yǎng)通路種類、鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ、手術(shù)放置胃造口管、手術(shù)放置空腸造口管第一百零三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （四）、適應(yīng)證 1、吞咽、咀嚼困難、 意識障礙或昏迷2 、慢性消耗性疾病3、消化道瘺、短腸綜合征4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代謝狀態(tài)6、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良7、特殊疾病第一百零四張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （五）、禁忌證 1、由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙2、完全性腸梗阻3、無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺4、各種腸

40、內(nèi)營養(yǎng)路徑的特殊禁忌5、存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭 的終末期患者第一百零五張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的用法用量：1、可以管飼，也可以口服。 2、管飼給藥時，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，一般以4060ml為宜，最大滴速不超過一小時80ml。通過重力或泵調(diào)整輸注速度。3、使用前搖勻，有效期內(nèi)使用。 不良反應(yīng)： 給藥速度太快或過量時，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)。第一百零六張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （六）腸內(nèi)營養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治 （1）機(jī)械并發(fā)癥 原因：其發(fā)生往往與飼管本身

41、有關(guān) 處理：鼻飼時應(yīng)將患者頭部抬高3035度，灌注結(jié)束后3060min，才可放平；鼻飼前回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。第一百零七張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）飼管堵塞 原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以溫水2030ml清洗管道，確保管內(nèi)無食物殘留。 （3）胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見（發(fā)生率為3%5%）原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。 （4）代謝方面的異常 如脫水、水腫、高鉀及高鎂

42、等，應(yīng)注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。 第一百零八張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 堵管的干預(yù)（一）泵注、恒溫、勻速逐漸增加輸注量，速度50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射每隔4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管選用合適的置管材質(zhì)第一百零九張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 堵管的干預(yù)（二）鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管堵管患者應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生不要施加過大的壓力（如用2ml的注射器）第一百一十

43、張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （七）、腸內(nèi)營養(yǎng)常見護(hù)理問題1、舒適改變嘔吐、腹脹：營養(yǎng)液輸注過 快有關(guān)。2、液體量不足與液體攝入不足有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要：與營養(yǎng)計劃未完成，攝入量不足有關(guān)。4、排便異常腹瀉：與輸入營養(yǎng)液溫度低，速度快有關(guān) 5、知識缺乏缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)的有關(guān)知識。 第一百一十一張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （八）、應(yīng)采取的護(hù)理措施1、正確留置鼻腸管。2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。3、熟練掌握輸液泵的使用方法。4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。5、使用合適腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，也很重要。6、對于健康知識

44、缺乏患者，做好健康宣教。 第一百一十二張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、腸外營養(yǎng) 1、基本概念 ：腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是60年代后期迅速發(fā)展的營養(yǎng)途徑。是從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng) 。第一百一十三張，PPT共一百二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、目的： 使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。3、途徑：腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。4、分類：分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)第一百一十四張，P