西醫(yī)診斷學(xué)-第九章外生殖器、肛門(mén)和直腸檢查

1、第九章外生殖器、肛門(mén)和直腸檢查 外生殖器、肛門(mén)和直腸檢查對(duì)臨床診斷具有重要意義，應(yīng)對(duì)病人說(shuō)明檢查的目的、方法和重要性。對(duì)女性病人作檢查時(shí)，必須有女醫(yī)護(hù)人員伴同。一、外生殖器檢查 (一)男性外生殖器檢查 被檢查者暴露下腹部、全部外生殖器和會(huì)陰，先查外生殖器，然后用直腸指診法檢查前列腺和精囊。 1陰莖 陰莖前端膨大部分稱為陰莖頭。陰莖的皮膚在冠狀溝前向內(nèi)翻轉(zhuǎn)覆蓋在陰莖頭上稱為包皮。海綿體充血后可使陰莖勃起。檢查時(shí)注意以下內(nèi)容。 (1)包皮：成人陰莖松弛時(shí)，包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可被退到冠狀溝，露出陰莖頭。包皮長(zhǎng)過(guò)陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱為包皮過(guò)長(zhǎng)，易引起炎癥或包皮嵌頓，甚至成為致

2、癌因素。如包皮上翻后不能露出陰莖頭，稱為包莖，可由先天性包皮口狹窄或炎癥后粘連引起。 (2)陰莖頭與冠狀溝：正常陰莖頭與冠狀溝表面光滑紅潤(rùn)，質(zhì)地柔軟。如看到結(jié)節(jié)或觸到硬結(jié)、伴有暗紅色潰瘍、易出血者可能是陰莖癌，晚期陰莖癌呈菜花狀，表面覆有灰白色壞死組織，有腐臭味。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見(jiàn)子梅毒。 (3)尿道口：檢查時(shí)以中指和無(wú)名指夾持陰莖，用拇指和食指將尿道口分開(kāi)。正常尿道外口呈豎魚(yú)口形，分開(kāi)后可見(jiàn)尿道前端粘膜紅潤(rùn)、清潔、無(wú)分泌物粘附。尿道外口狹窄見(jiàn)于先天性畸形或炎癥引起的粘連，尿道口發(fā)紅、附有分泌物并沿尿道有壓痛者，見(jiàn)于尿道炎I尿道開(kāi)口于陰莖腹面者，見(jiàn)于尿道

3、下裂。 (4)陰莖大小。正常成人陰莖長(zhǎng)約710cm。陰莖過(guò)小(嬰兒型)見(jiàn)于性腺功能減退I兒童外生殖器呈成人型，見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者。 2陰囊 陰囊膚色深暗，皮膚皺縮，富有汗腺、皮脂腺及少量陰毛。陰囊為多層組織構(gòu)成，皮內(nèi)有肉膜、提睪筋膜、提睪肌、睪丸精索鞘膜、睪丸固有鞘膜和鞘膜腔。 檢查時(shí)病人取立位，兩腿稍分開(kāi)，醫(yī)師兩手拇指置于陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。 陰囊局部皮膚青紫、增厚、皺褶變淺或消失，見(jiàn)于陰囊皮下淤血或血腫；陰囊皮膚腫脹發(fā)亮、達(dá)到透明程度，稱陰囊水腫，見(jiàn)于全身性水腫，也可由炎癥、過(guò)敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等所致l陰囊皮膚粗厚，明顯下垂，皺褶變寬變淺，色淡，見(jiàn)

4、于絲蟲(chóng)病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞，亦稱象皮腫。陰囊是腹壁延續(xù)而來(lái)，由隔膜分為左右兩囊，各含精索、睪丸和附睪。一俺陰囊明顯下垂或增大，不伴皮膚顏色改變者，見(jiàn)于精索靜脈曲張、鞘膜積液、腹股溝斜疝和辜丸腫瘤等。 j (1)精索。正常時(shí)為一縷軟索狀物，位于附睪上方，由輸精管、提睪肌、動(dòng)靜脈血管，童第九章外生殖器、肛門(mén)和直腸檢查 135經(jīng)、淋巴管等組成，其中僅輸精管較硬，直徑約12mm，上下粗細(xì)一致，無(wú)擠壓痛。急性耐，精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫I沿精索觸到類似蚯蚓纏繞在一起的索條，可捏癟，為靜脈曲張，輸精管有硬結(jié)節(jié)，呈串珠狀，見(jiàn)于輸精管結(jié)核，附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多蟲(chóng)病所致，如沿精索觸到長(zhǎng)圓形或橢圓

5、形囊性腫物，表面光滑，可能是精索鞘膜積液(睪膜積液)、腹股溝斜疝或睪丸腫瘤。鑒別時(shí)，可牽拉睪丸，如腫物隨著下降，則為精索鞘掖。也可作透光試驗(yàn)來(lái)鑒別；將皮膚繃緊于腫物上，用手電筒緊抵其下面照光，同時(shí)通抵在上面的紙筒觀看，如陰囊被照亮，呈透明紅色，則為陽(yáng)性，見(jiàn)于精索鞘膜積液，陰性r腹股溝斜疝或睪丸腫瘤。(2)附睪：為貼附于睪丸后外側(cè)的扁平狀軟組織，上端膨大，下端細(xì)小如囊錐狀，精子：后排移到附睪中成熟。急性附睪炎時(shí)，附睪腫痛，慢性附睪炎時(shí)，附睪腫大，觸診時(shí)能摸-節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)，附睪腫脹，可觸到結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無(wú)擠壓痛，與周?chē)M織相連，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀J晚期的結(jié)核病灶可與陰囊皮膚粘

6、連，破潰后形成瘺：久不愈。(3)睪丸。呈橢圓形，微扁，表面光滑柔韌，有彈性，捏之有特異的感覺(jué)，兩側(cè)大小一致。明囊中未觸及睪丸，可能是隱睪、睪丸未發(fā)育或因提睪肌收縮而致睪丸上移，后者經(jīng)按熱敷后可降入陰囊；隱睪系睪丸未能降入陰囊內(nèi)(睪丸位置異常)，可位于腹腔、腹股溝丑莖根部或會(huì)陰部等處，觸診時(shí)應(yīng)仔細(xì)找尋，隱睪可能影響第一性征的發(fā)育與成熟I睪丸育見(jiàn)于先天性睪丸發(fā)育不全癥，為性染色體數(shù)目異常所致。外傷或炎癥如流行性腮腺體病等可引起睪丸急性腫痛，結(jié)核可致睪丸慢性腫痛。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)|為睪丸腫瘤。睪丸過(guò)小多為內(nèi)分泌異常所引起，如肥胖性生殖無(wú)能癥。睪丸萎縮可為性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷或精索

7、靜脈曲張所引起。睪丸鞘膜積液時(shí)，陰囊內(nèi)也出形腫物，與腫瘤不同之處是有囊性感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 3前列腺為一有堅(jiān)韌被膜的附屬性腺，大小如栗，由3050個(gè)管泡狀腺體集合而位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連，腺體的排泄：口于尿道內(nèi)。 檢查時(shí)取肘膝位，醫(yī)師食指戴指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐伸入肛門(mén)內(nèi)(圖93)，大約在于一個(gè)半指節(jié)的深度處，向腹側(cè)觸診即可觸到前列腺。正常前列腺中間有一淺溝，稱中，分前列腺為左、右兩葉，每葉約拇指指腹大小，表面光滑，質(zhì)韌有彈性。中間溝消失，表滑者，見(jiàn)于前列腺肥大J腫大并有明顯壓痛者見(jiàn)于急性前列腺炎，表面凹凸不平，質(zhì)甚硬甩于前列腺癌。若需取前列腺液

8、送檢，可進(jìn)行前列腺按摩，用進(jìn)行指診的食指在前列腺上依向前、向內(nèi)的左、右葉各按摩數(shù)次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道口流出。4精囊位于前列腺兩葉的外上方，左、右各一，為一菱錐形囊狀附屬性腺。正常柔呈腸指診時(shí)不能觸知。精囊病變常繼發(fā)于前列腺，如精囊腫大，有壓痛，見(jiàn)于精囊炎，精面不平，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較硬，見(jiàn)于精囊結(jié)核。(二)女性外生殖器檢查見(jiàn)婦科學(xué)。136第二篇檢體診斷 二、肛門(mén)和直腸檢查 肛門(mén)和直腸檢查通常采用視診和觸診，方法簡(jiǎn)便，能發(fā)現(xiàn)許多重要臨床體征，不應(yīng)忽狽以免造成漏診。 (一)病人體位 根據(jù)檢查目的不同，讓病人采取適當(dāng)?shù)捏w位。 1左側(cè)臥位病人左腿伸直，右腿向腹部屈曲，臀部

9、靠近檢查臺(tái)的邊緣，醫(yī)師位子病，的背面檢查。此體位適用于女性及衰弱病人(圖9-1)。 圖9一l左側(cè)臥位圖2膝胸位病人兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上此種體位用于檢查直腸前部、精囊和前列H疾病(圖92)。 3仰臥位病人仰臥，臀部墊高。此暑體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的乖查，也可同時(shí)進(jìn)行直腸雙合診，即右手食番在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盂腔疾病。 (二)視診 圖92膝晦位 正常肛門(mén)周?chē)つw顏色較深，皺折呈亢射狀，病人作排便動(dòng)作時(shí)，皺折變淺I收縮肛門(mén)括約肌時(shí)，皺折加深。注意觀察以下改變。 1肛門(mén)閉鎖與狹窄 常見(jiàn)于新生兒先天畸形，如肛門(mén)閉鎖未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以治療

10、，毽導(dǎo)致死亡；肛門(mén)狹窄表現(xiàn)為排便困難。 2肛門(mén)外傷與感染肛門(mén)有創(chuàng)口或瘢痕，見(jiàn)于外傷與術(shù)后I肛門(mén)周?chē)屑t腫及壓痛，舅于肛門(mén)周?chē)撃[。 3肛門(mén)裂肛門(mén)粘膜有狹長(zhǎng)的裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性潰瘍，疼痛劇烈。因懼瘸而抑制便意，致大便干燥，并可伴少量出血。 4痔 肛門(mén)和直腸下部靜脈叢淤血擴(kuò)張形成的包塊稱為痔。臨床上將痔分為3種：J扛門(mén)外口(齒狀線以下)有紫紅色柔軟包塊，表面為皮膚者稱外痔，系皮靜脈擴(kuò)張所致；肛門(mén)內(nèi)口(齒狀線以上)有紫紅色包塊，表面為粘膜者稱內(nèi)痔，常隨排便而突出肛門(mén)口外，兼有外剜和內(nèi)痔表現(xiàn)者稱為混合痔。嚴(yán)重時(shí)常大便帶血。 5肛門(mén)瘺 在肛門(mén)內(nèi)外可見(jiàn)瘺管開(kāi)口，常有膿性分泌物流出，經(jīng)久不愈。多繼

11、發(fā)于直腸膿腫，少數(shù)為結(jié)核所致。 6直腸脫垂又稱脫肛。囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門(mén)外看到紫紐 第九章外生殖器、肛門(mén)和直腸檢查 137I球狀突出物即為直腸部分脫垂(直腸粘膜脫垂)；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形2襞，即為直腸完全脫垂(直腸壁全層脫垂)。 (三)觸診 對(duì)肛門(mén)或直腸的觸診稱為肛診或直腸指診。此種檢查法簡(jiǎn)便易行，不僅對(duì)肛門(mén)直腸的部病變具有重要的診斷價(jià)值，而且對(duì)診斷盆腔疾病如闌尾炎、髂窩膿腫、前列腺和精囊病E、子宮及輸卵管病變等，也是一項(xiàng)不可缺少的診斷方法。 直腸指診時(shí)，醫(yī)師戴好手套(或指套)，涂上適量潤(rùn)滑油。用探查的食指先在肛門(mén)口輕輕摩，待肛門(mén)括約肌放松后，再將探查手

12、指徐徐插入肛門(mén)。觸摸肛門(mén)口及直腸的四壁，有指E時(shí)再進(jìn)行雙合診(圖9-3)。有劇烈觸痛見(jiàn)于肛裂，觸及波動(dòng)感見(jiàn)于肛門(mén)、直腸周?chē)撃[I自到表面凹凸不平、質(zhì)地堅(jiān)硬的腫物，則為直腸癌，觸及表面光滑有彈性的小腫物且可被推日各個(gè)方向，見(jiàn)于帶蒂的直腸息肉，不帶蒂者貝IJ無(wú)移動(dòng)性。檢查完畢，如指套上帶有粘液、膿E或血液，說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞，必要時(shí)留作涂片鏡檢或送作細(xì)菌培養(yǎng)。圖93直腸指診法邕第十章脊柱與四肢檢查 一、脊柱檢查 脊柱是維持正常立位姿勢(shì)的主要支柱。立位或坐位姿勢(shì)的異常、疼痛和活動(dòng)受限是：柱疾病的主要表現(xiàn)。 (一)脊柱彎曲度 正常脊柱有四個(gè)彎曲部位，稱為生理性彎曲或s狀彎曲，即頸椎稍向前凸，胸椎

13、稍向，凸，腰椎有較明顯的前凸，骶椎則有較大幅度的后凸。正常時(shí)，直立位脊柱無(wú)側(cè)凸。 檢查時(shí)病人取立位或坐位，從側(cè)面觀察脊柱有無(wú)過(guò)度的前后彎曲。用手指沿棘突以j當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐海つw上即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此可觀察脊柱有否側(cè)凸。 1脊柱后凸 脊柱過(guò)度后彎稱脊柱后凸，多發(fā)生于胸段，也稱駝背。小兒脊柱后凸i為佝僂病引起。青少年脊柱后凸多為胸椎椎體結(jié)核引起，常發(fā)生于下胸部。由于椎體被破ji【棘突向后明顯突出，稱為成角畸形，系本病特點(diǎn)。青少年胸段下部及腰段均勻后凸，可為：育期姿勢(shì)不良或患脊椎骨軟骨炎的結(jié)果。成年人胸段成弓形(弧形)后凸，脊柱強(qiáng)直固定，1臥位時(shí)脊柱亦不能伸直，見(jiàn)于類風(fēng)濕性脊椎炎。老年人

14、骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮而!脊柱后凸，多發(fā)生于胸段上半部。外傷性胸椎骨折，在各年齡組中均可致脊柱后凸。 2脊柱前凸 脊柱過(guò)度向前彎曲稱為脊柱前凸，多發(fā)生于腰椎。病人腹部明顯向前臀部明顯向后突出，見(jiàn)于妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)后j位等。 3脊柱側(cè)凸脊柱離開(kāi)正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按發(fā)生部位可分為胸段1凸、腰段側(cè)凸和胸腰段聯(lián)合側(cè)凸，按發(fā)生性質(zhì)可分為功能性(姿勢(shì)性)和器質(zhì)性兩種。 功能性側(cè)凸見(jiàn)于兒童發(fā)育期習(xí)慣性姿勢(shì)不良、下肢長(zhǎng)短不齊和肌力不平衡如椎間盤(pán)出癥、脊髓灰質(zhì)炎等，改變體位，如平臥或向前彎腰時(shí)可使側(cè)凸消失。 器質(zhì)性側(cè)凸時(shí)改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。頸段脊柱

15、側(cè)凸見(jiàn)于先天性斜頸、頸椎或一側(cè)頸肌麻痹等，胸段脊柱側(cè)凸見(jiàn)于特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥、佝僂病、脊椎損傷、肺纖維化、l膜肥厚等，腰段脊柱側(cè)凸見(jiàn)于椎間盤(pán)脫出癥、腰段脊椎損傷、腰部軟組織損傷和一側(cè)腰肌I瘓等。 (二)脊柱活動(dòng)度 脊柱有一定的活動(dòng)度，但各部的活動(dòng)范圍明顯不同，頸段與腰段的活動(dòng)范圍最大，胸l的活動(dòng)度極小，骶椎幾乎不活動(dòng)。檢查頸椎活動(dòng)度時(shí)，醫(yī)師用手固定病人的兩肩，以頭部l直為中位，讓病人作頸部伸屈運(yùn)動(dòng)。正常頸椎的活動(dòng)度為。前屈、后伸皆為45。，即前屈時(shí)下頦可接觸胸骨柄I后伸時(shí)，視線可直對(duì)屋頂。左、右側(cè)屈也皆約為45。，即耳垂可接觸聳i的肩部。左(榭旋轉(zhuǎn)約為60。，即下頦可接觸聳起的肩部。檢查腰椎活動(dòng)

16、度時(shí)，病人取立位髖、膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師用兩手固定其骨盆。正常腰段活動(dòng)度為s前屈約為45。，后伸約35。左、右側(cè)彎各30。，旋轉(zhuǎn)45。 脊柱活動(dòng)受限見(jiàn)于以下情況。 f第十章脊柱與四肢檢查 139 1軟組織損傷 如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎、腰肌韌帶勞損等。2骨質(zhì)增生 如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。3骨質(zhì)破壞見(jiàn)于脊椎結(jié)核或腫瘤。4脊椎骨折或脫位多發(fā)生于外傷。檢查時(shí)應(yīng)注意問(wèn)清病史，觀察有無(wú)局部腫脹或變但應(yīng)避免作脊柱運(yùn)動(dòng)，以免損傷脊髓。5椎間盤(pán)脫出 主要發(fā)生予腰椎，腰段各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)均受限制。(三)脊椎壓痛與叩擊痛檢查脊椎壓痛時(shí)，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突。正常人脊椎無(wú)壓痛，脊有

17、病變時(shí)，局部壓痛明顯。叩擊痛有兩種檢查方法。直接叩擊法是以手指或叩診錘直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，此法黽于檢查胸、腰段。間接叩擊法又稱為傳導(dǎo)痛或沖擊痛，病人取端坐位，醫(yī)師用左手掌面色病人的頭頂，右手半握拳以小魚(yú)際肌部叩擊左手，如脊椎某處疼痛，則表示該處有病變。脊椎有器質(zhì)性疾病如脊椎結(jié)核、棘間韌帶損傷、骨折、腫瘤、椎間盤(pán)脫出等可產(chǎn)生明顯壓與叩擊痛。急性腰背肌勞損，脊柱兩旁肌肉有壓痛。二、四肢檢查四肢檢查以視診和觸診為主，兩者互相配合，注意軟組織的狀態(tài)，肢體位置、形態(tài)及活動(dòng)警有無(wú)異常。、(一)形態(tài)異常1腕關(guān)節(jié)變形(1)圓形軟質(zhì)包塊；發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面，觸時(shí)柔軟或柔韌，可隨肌腱推動(dòng)而來(lái)回移動(dòng)。于腱鞘纖維脂肪

18、瘤。：(2)結(jié)節(jié)狀隆起。發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面或掌面，關(guān)部呈結(jié)節(jié)狀隆起，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。見(jiàn)于滑膜炎，多由風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性病變引起。(3)囊狀突起：多發(fā)生于腕部的背側(cè)或橈側(cè)，為形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，可順肌腱的垂直方向稍微動(dòng)。見(jiàn)于腱鞘囊腫。此外，能引起腕關(guān)節(jié)變形的原因還有軟組織炎癥、傷、骨折等。2指關(guān)節(jié)變形(1)梭狀畸形：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是引起指關(guān)節(jié)變的最常見(jiàn)原因。關(guān)節(jié)呈梭狀，常為雙側(cè)性病變，指關(guān)_或掌關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)期局部關(guān)節(jié)可有紅腫和疼腳重(圖10一1)。(2)老年性骨關(guān)節(jié)炎；多發(fā)生于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，陡部位有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，可使患指屈向一側(cè)，并同時(shí)有鼬關(guān)節(jié)病變。圖10一1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之 關(guān)節(jié)梭狀變形

19、 140 第二篇襝體診斷 (3)爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥(niǎo)爪樣，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及霸等。 3膝關(guān)節(jié)變形 膝關(guān)節(jié)炎癥可致關(guān)節(jié)腫脹及熱痛、并影響運(yùn)動(dòng)。多見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)寺發(fā)作期。關(guān)節(jié)腔有液體積聚時(shí)，稱關(guān)節(jié)腔積液，視診可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)黠@腫脹，觸診時(shí)有沔感并可出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象。其檢查方法為：用一手的拇指和其余手指分別固定在腫脹的關(guān)書(shū)方兩側(cè)，另一手拇指和其余手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)的下方兩側(cè)，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體不致哇向周?chē)鲃?dòng)而影響浮力。然后用一手食指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時(shí)有髕骨與節(jié)面的碰觸感，松開(kāi)時(shí)有髕骨浮起感，即為浮髕現(xiàn)象陽(yáng)性(圖102)。一三彬圈102浮髕試驗(yàn) 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎也常發(fā)生于膝

20、關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，亦可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)[脹、觸診波動(dòng)女浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。但因結(jié)核病變破壞關(guān)節(jié)軟骨，致滑膜肉芽組織增生，當(dāng)髕骨與關(guān)節(jié)面相碰時(shí)有一種如觸及絨墊樣的柔韌感。 4膝內(nèi)、外翻畸形健康人兩腳并攏直立時(shí)，兩膝和兩踝可以靠攏。如直立時(shí)兩內(nèi)可以并攏而兩膝關(guān)節(jié)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)分離，稱為膝內(nèi)翻，即“O”形腿(圖103)，如兩膝并攏而兩內(nèi)分離，稱膝外翻，即“x”形腿(圖10-4)。這兩種畸形見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病(柳拐子病) 5足內(nèi)、外翻畸形 囑病人將足作內(nèi)、外翻動(dòng)作，正常時(shí)足內(nèi)、外翻時(shí)均可達(dá)35。，復(fù)時(shí)足掌、足跟可全面著地。內(nèi)翻足是腳呈固定型內(nèi)翻、內(nèi)收位(圖105)I外翻足是腳呈圈103膝內(nèi)翻 圖104膝外翻 囝lO一

21、5內(nèi)翻足_-_-_-_-_-_I_。 第十章脊柱與四肢檢查 141型外翻、外展位。這兩種畸形多見(jiàn)于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。6肢端肥大 由于腺垂體嗜酸性細(xì)胞腫瘤和增生所致的生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，使軟組、骨骼、韌帶均增生與肥大，病人肢端較正常明顯粗大。見(jiàn)于肢端肥大癥與巨人癥。7肌肉萎縮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因素(如急性脊髓灰質(zhì)炎、周?chē)窠?jīng)損傷等)、肌炎或長(zhǎng)期肢體甩可引起肌肉萎縮。視診時(shí)可見(jiàn)肌肉組織體積縮小，觸診時(shí)肌肉松軟無(wú)力。8骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折時(shí)可見(jiàn)肢體縮短或變形，骨折部位紅腫，觸診有壓痛，有時(shí)可到骨擦感及聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位時(shí)可見(jiàn)肢體位置改變，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，不能伸屈、內(nèi)翻、畏和旋轉(zhuǎn)。9下肢靜脈曲張視診可見(jiàn)

22、小腿靜脈如蚯蚓狀彎曲、怒張，久立加重，臥位抬高下肢可減輕。嚴(yán)重者小腿有腫脹感，局部皮膚顏色紫暗并有色素沉著，甚至產(chǎn)生下肢淺部潰瘍。10水腫肢體對(duì)稱性水腫，多為全身性水腫的一部分，下肢常較上肢明顯。單側(cè)肢體腫多由于局部靜脈或淋巴液回流受阻所致。局部靜脈回流受阻，見(jiàn)于靜脈血栓形成、肢體瘓或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，局部淋巴液回流受阻見(jiàn)于淋巴管阻塞，如絲蟲(chóng)病?；冀z蟲(chóng)病后淋巴擴(kuò)張破裂，淋巴液外溢引起纖維組織大量增生，因而皮膚變厚，稱為象皮腫。其下肢雖腫脹顯，但指壓后無(wú)組織凹陷。11杵狀指(趾) 遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)呈杵狀膨大稱為狀指(趾)或槌狀指(趾)(圖106)。特點(diǎn)為末端指節(jié)顯增寬、增厚，指甲縱橫均呈高度彎曲成弧形

23、隆起，若量指端背面皮膚與指甲蓋所成的基底角度大于180。即可認(rèn)為杵狀指(圖10-7)。杵狀指膨大部分早期小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，組織間隙水腫，晚期有組織生。杵狀指多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)瘋及營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。發(fā)生原因尚不十分清楚，一般為與肢端缺氧、代謝障礙及中毒損害有關(guān)。臨床常見(jiàn)t支氣管癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸、性肥大性骨關(guān)節(jié)病等。發(fā)紺型先天性心臟病、感染心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。吸收不良綜合、Crohn病(克隆病，即局限性腸炎)、潰瘍性結(jié)腸炎、硬化等。單側(cè)杵狀指見(jiàn)于患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈瘤。圈lO一6杵狀指12匙狀指又稱反甲或翹甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，較正常變薄，

24、表面粗糙有條紋，類似匙狀(圖108)。常為組織缺鐵和某些氨基酸代謝障礙所致。多見(jiàn)于缺鐵正常人拇指基 早期杵狀指基 晚期杵狀指基底角約160 底角呈180。 底角大于180107正常人拇指基底角及其早晚期杵狀指變化 圈lO一8匙狀指_-_第二篇檢體診斷性貧血，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱。 (二)運(yùn)動(dòng)障礙 四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下由肌肉、肌腱帶動(dòng)關(guān)節(jié)來(lái)完成的，任何一個(gè)環(huán)節(jié)擄害，都會(huì)引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。 1神經(jīng)、肌組織的損害表現(xiàn)為各種不同程度的隨意運(yùn)動(dòng)障礙，如穿衣、解扣、曲肘、推肩等動(dòng)作的失常。檢查方法主要是測(cè)試四肢的屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)及抵抗能力。肢體煞去隨意運(yùn)動(dòng)的功能稱為癱瘓(見(jiàn)第十一章)。 2關(guān)節(jié)的

25、損害 關(guān)節(jié)病損可以造成主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的障礙。檢查時(shí)囑病人作主動(dòng)；f【被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。正常時(shí)上下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度如下。 肩關(guān)節(jié) 以上臂下垂貼近胸壁并與軀干平行，肘關(guān)節(jié)屈曲90。，前臂向前為中位，醫(yī)師用手卡住肩胛骨下角。正常時(shí)前屈(上臂前舉)可達(dá)90。I后伸可達(dá)45。I外展肩胛骨不戡可達(dá)90。I內(nèi)收，肘部可達(dá)前正中線l外旋約30。I內(nèi)旋約80。 肘關(guān)節(jié) 只能作屈伸運(yùn)動(dòng)。屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180。 腕關(guān)節(jié) 中位為手向前，和前臂成一直線，掌面向下。背伸約70。I掌屈約80。，尺便!偏斜約30。，橈側(cè)偏斜約20。 指關(guān)節(jié) 各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時(shí)可以緊握成拳。 髖關(guān)節(jié) 屈曲時(shí)，股前部可與腹壁

26、相貼，后伸可達(dá)30。，外展約60。I內(nèi)收約25。I內(nèi)兢與外旋各為45。 膝關(guān)節(jié) 屈時(shí)小腿后部可與股后部相貼I伸位可達(dá)180。，在半屈位時(shí)，小腿可作小幗度的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。 踝關(guān)節(jié) 中位為足與小腿成直角。背屈約35。I跖屈約45。，內(nèi)、外翻各約35。 以上各關(guān)節(jié)不能達(dá)到其各自的活動(dòng)幅度時(shí)為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。見(jiàn)于相應(yīng)部位的骨折、脫位、肌腱及軟組織損傷、關(guān)節(jié)炎等。第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)主要包括大腦、小腦、腦干、脊髓及周?chē)窠?jīng)等，臨床上各種感染、中毒、血管病外傷、腫瘤、變性、變態(tài)反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)障礙或先天性缺陷等原因，均可引起神經(jīng)系統(tǒng)各種功能尋。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括腦神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、神經(jīng)反射以及植物神經(jīng)各

27、方面的檢。通過(guò)檢查，可以了解神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害，以及受損的部位、范圍、性質(zhì)和程度。一、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維，主要支配頭面部。其中嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)為特殊感覺(jué)弳，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌沖經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的混合神經(jīng)。此外，動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷沖經(jīng)含副交感神經(jīng)纖維。檢查腦神經(jīng)應(yīng)按先后順序進(jìn)行，以免重復(fù)和遺漏。(一)嗅神經(jīng)(I)司嗅覺(jué)，感受器在鼻粘膜，嗅覺(jué)中樞位于大腦的顳葉。1檢查法 囑病人閉眼，用手指壓閉一側(cè)鼻孔，要求其嗅出散發(fā)特殊氣味的物質(zhì)如樟、香水、乙醇等(不應(yīng)使用強(qiáng)烈刺激性的物品如氨水等)，試完一側(cè)，再

28、試另一側(cè)。嗅覺(jué)障礙種類有減弱、消失、過(guò)敏和嗅幻覺(jué)。2臨床意義一側(cè)嗅覺(jué)喪失，提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變，最常見(jiàn)的原因是創(chuàng)雙側(cè)嗅覺(jué)喪失見(jiàn)于蝶鞍附近腫瘤。感冒、萎縮性鼻炎等鼻粘膜病變也常引起兩側(cè)嗅覺(jué)羈或消失。結(jié)核、腫瘤等慢性顱底腦膜病變也可引起嗅覺(jué)障礙。嗅幻覺(jué)指病人憑空嗅出不存在的某種氣體，見(jiàn)于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期。嗅覺(jué)過(guò)敏常見(jiàn)于癔病病人。(二)視神經(jīng)(I)i司視覺(jué)，感受器在視網(wǎng)膜，視覺(jué)中樞位于大腦枕葉。視神經(jīng)檢查包括視力、視野及眼底睡。：1視力 可用視力表檢查病人的遠(yuǎn)視力和近視力，兩眼分別檢查。對(duì)視力減退較嚴(yán)重可讓病人在一定距離辨認(rèn)眼前手指數(shù)目。視力減退嚴(yán)重，則應(yīng)檢查有無(wú)光感，光感消失lll

29、c為完全失明。此種病人若能排除眼球病變，則為視神經(jīng)病變所致，見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮、球覘神經(jīng)炎等。_2視野正視前方時(shí)，兩眼保持不動(dòng)所能看到的最大范圍，稱為視野。144234第二篇檢體診斷視網(wǎng)膜視神經(jīng)視神經(jīng)交叉視神經(jīng)柬外側(cè)膝狀體視放射枕葉視中樞 圈111各種視野缺損示意圖1一側(cè)視神經(jīng)損傷側(cè)全盲；2視交叉中部損傷兩顧側(cè)偏盲；3一側(cè)視束損傷雙跟對(duì)側(cè)同側(cè)偏盲 4部分視放射及視中樞損傷雙眼對(duì)側(cè)同向4視野缺損 3眼底 眼底的檢查用檢眼鏡(眼底鏡)。正常人的視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清晰，動(dòng)脈較細(xì)，色鮮紅，靜脈較粗，色暗紅，動(dòng)、靜脈之比為2：3。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑區(qū)位于視乳頭顳側(cè)偏下方處，呈暗

30、紅色，在其中央有一小反光點(diǎn)。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和紆曲，并可見(jiàn)火焰狀出血，稱為視乳頭水腫。見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連以及顱內(nèi)出血等。如視乳頭色蒼白、邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。見(jiàn)于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜出血見(jiàn)于高血壓或出血性疾病等。視網(wǎng)膜有滲出物，除視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變外，還可見(jiàn)于高血壓、腎炎和妊娠高血壓綜合征等。常見(jiàn)疾病的眼底改變參見(jiàn)表111。 ， 表l lI 常見(jiàn)疾病的眼底改變疾 病眼底改變高血壓、動(dòng)脈硬化慢性腎炎妊娠高血壓綜合征糖尿病白血病 早期為視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣；硬化期為視網(wǎng)膜動(dòng)脈變

31、細(xì)反光增強(qiáng)，有動(dòng)、靜脈交叉壓迫巍象，動(dòng)脈呈銅絲狀；晚期呈火焰狀出血，棉絮狀滲出物，嚴(yán)重時(shí)有視神經(jīng)乳頭水腫 視神經(jīng)乳頭及周?chē)暰W(wǎng)膜水腫，有動(dòng)、靜脈交叉壓跡、火焰狀出血、棉絮狀滲出物 j 視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、水腫，有滲出物，有時(shí)可致視網(wǎng)膜剿離 l 視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張紆曲視網(wǎng)膜點(diǎn)狀或片狀深層出血 視神經(jīng)乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜血管色淡。血管怒張或彎曲，視網(wǎng)膜上有帶白色中心的出血斑及滲出物 j0第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查 145(三)動(dòng)眼、滑車(chē)及外展神經(jīng)(、)這三對(duì)腦神經(jīng)支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還支配提上瞼肌、瞳孔括約肌和睫狀肌。1檢查法包括眼裂、眼球位置眼外肌運(yùn)動(dòng)檢查和瞳孔檢查。從眼外部開(kāi)始，先比較

32、兩良裂的大小，有無(wú)上瞼下垂，眼球有無(wú)斜視、突出或內(nèi)陷。然后囑病人頭部固定不動(dòng)，注視盱醫(yī)師的手指，并隨手指作上、下、左、右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)有無(wú)受限及受限的方向和，并注意有無(wú)復(fù)視和眼球震顫。最后觀察并對(duì)比兩側(cè)瞳孔的大小和形狀，測(cè)試瞳孔的對(duì)調(diào)節(jié)和聚合反應(yīng)(詳見(jiàn)第五章頭部檢查)。2臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外下方，有外斜視和復(fù)視物時(shí)物旁有虛影)，患眼不能向上和向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)也受限制，瞳孔擴(kuò)大，調(diào)節(jié)和聚合Z消失。見(jiàn)于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝?；?chē)神經(jīng)單獨(dú)麻痹很少見(jiàn)，??；無(wú)斜視，眼球向下及外展運(yùn)動(dòng)減弱，眼向下看時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，故下樓梯時(shí)甚感困難。外展神*痹時(shí)，眼球不

33、能外展，出現(xiàn)內(nèi)斜視和復(fù)視。顱內(nèi)高壓時(shí)，可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹。Ho。?(霍納)綜合征，表現(xiàn)息側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷或伴有同側(cè)面部少汗或無(wú)汗，見(jiàn)一-側(cè)腦千或頸交感神經(jīng)節(jié)病變。(四)三叉神經(jīng)(V)三叉神經(jīng)共分三支：第一支(眼支)的感受器分布于額部、上t、角膜和鼻部，第二支(上頜支)的感受器分布于下眼瞼、上頜、和上唇，第三支(下頜支)的感受器分布于下唇及下頜部L圖2)。其運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌群。1檢查法 分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)檢查兩項(xiàng)。感覺(jué)檢查可分別檢查三1支分布區(qū)的觸覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)(詳見(jiàn)本章感覺(jué)功能檢查部，檢查時(shí)要兩側(cè)對(duì)比。檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，觀察病人的嚼肌和顳肌萎縮，然后用手按在病人的顳肌和嚼肌部，讓

34、病人作咬合動(dòng)比較兩側(cè)肌力，再讓病人張口，注意下頜有無(wú)偏斜。 1眼支分布區(qū)2上頜支分布區(qū)3下頜分布區(qū)2臨床意義 面部感覺(jué)減退或喪失，提示三又神經(jīng)感覺(jué)支有 圈1l一2三叉神經(jīng)感覺(jué)l。一側(cè)運(yùn)動(dòng)支受損，張口時(shí)下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌萎縮， 纖維分布7減弱。兩側(cè)運(yùn)動(dòng)支都受損，則病人口半張，不能咀嚼。在三叉神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，可有支的放射痛，并可在三個(gè)分支的出面骨孔即眶上孔(眼支)、上頜孔(上頜支)和頦孔(下：)處有壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)?？烧T發(fā)疼痛。三叉神經(jīng)痛常突然發(fā)作，為一側(cè)面部劇痛，可無(wú)陽(yáng)；征。有感覺(jué)障礙時(shí)，常說(shuō)明有器質(zhì)性病變。常見(jiàn)的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜r病變等，顱底損傷或腫瘤也可累及三叉神經(jīng)

35、而引起疼痛及感覺(jué)障礙。(五)面神經(jīng)()主要支配面部表情肌和分管舌前23味覺(jué)。1檢查法包括面肌檢查和味覺(jué)檢查。面肌檢查先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩I否對(duì)稱。然后讓病人作皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)是否。上述動(dòng)作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢查味覺(jué)時(shí)，囑病人伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水等分次涂于一側(cè)舌前23處，讓病人寫(xiě)出所感覺(jué)的味道，試完一種，需漱口后再試另一：道。試完一側(cè)，再試另側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。2臨床意義 面神經(jīng)麻痹分中樞型和周?chē)蛢煞N。 ，146 -ig檢體診斷 (1)中樞型。面神經(jīng)核分上、下兩部分，上部受雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，由它發(fā)的運(yùn)動(dòng)纖維支配顏面上半部的肌肉運(yùn)

36、動(dòng)I部?jī)H受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的支配，由它發(fā)出的運(yùn)動(dòng)維支配顏面下半部的肌肉(圖113)。所以核上組織(包括皮質(zhì)、皮質(zhì)腦千纖維、內(nèi)囊或腦等)受損害時(shí)，臨床表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹，如鼻唇溝變淺、露齒時(shí)口角下垂、能吹口哨和鼓腮等表現(xiàn)。常見(jiàn)于腦血管病變、腫瘤或炎癥等。1中樞型2周?chē)?圈ll一3 中樞性和周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹時(shí)的面部表現(xiàn)(讓病人閉眼時(shí)) (2)周?chē)汀Ｃ嫔窠?jīng)核或面神經(jīng)受損時(shí)則引起一側(cè)顏面肌麻痹。病變的同側(cè)有眼裂大，不能皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等表(圖11-3)。周?chē)兔嫔窠?jīng)麻痹為常見(jiàn)病，可由于受寒冷刺激、耳部或腦膜感染、聽(tīng)神經(jīng)維瘤等引起。 (六

37、)聽(tīng)神經(jīng)() 聽(tīng)神經(jīng)包括耳蝸神經(jīng)(司聽(tīng)覺(jué))和前庭神經(jīng)(司平衡)，感受器在內(nèi)耳，中樞在大腦顳葉 1檢查法簡(jiǎn)便測(cè)聽(tīng)法是讓病人聽(tīng)表聲。病人閉眼，醫(yī)師站在其背后將機(jī)械表從側(cè)由遠(yuǎn)逐漸向耳移近，記錄病人開(kāi)始聽(tīng)到表聲時(shí)表與耳的距離，并與另一側(cè)或正常人的聽(tīng)力對(duì)比。為了區(qū)別傳導(dǎo)性耳聾與神經(jīng)性耳聾，可作Rinne(林納)試驗(yàn)與Weber(韋伯)試馬Rinne試驗(yàn)又稱氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較試驗(yàn)，方法是將振動(dòng)的音叉柄部緊密放置子病人一側(cè)乳突音病人可聽(tīng)到振動(dòng)的音響(骨導(dǎo))，當(dāng)病人表示音響消失時(shí)，迅速將音叉移至該側(cè)外耳道口(導(dǎo))，如尚能聽(tīng)到音響，表示氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)或Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性，見(jiàn)于正?；蛏窠?jīng)性耳聾，中疾患所致的傳導(dǎo)性耳聾，則

38、骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。Weber試驗(yàn)又稱雙耳骨導(dǎo)比較試驗(yàn)，是將振動(dòng)音叉柄部置于病人額正中處，正常時(shí)兩側(cè)聽(tīng)音相等，神經(jīng)性耳聾時(shí)由于氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，病感到健側(cè)音響較強(qiáng)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)，由于骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，病人感到患側(cè)的音響較強(qiáng)。 檢查前庭神經(jīng)功能時(shí)，讓病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時(shí)臍酬_第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查 147-占穩(wěn)。前庭神經(jīng)功能受損時(shí)，病人睜眼站立搖擺不穩(wěn)，閉眼后傾倒。亦可觀察有無(wú)眼球震長(zhǎng)檢查前庭功能，作法是讓病人的頭保持正位不動(dòng)，并注視在其眼前33cm遠(yuǎn)處作水平或呈移動(dòng)的手指，觀察眼球有無(wú)震顫和震顫的方向。前庭功能損害時(shí)，出現(xiàn)眼球單側(cè)水平頤。2臨床意義 聽(tīng)力減退或喪失(耳聾)有兩

39、類。(1)傳導(dǎo)性耳聾；系聲音傳導(dǎo)裝置發(fā)生病變，如鼓膜、聽(tīng)骨病變等。(2)神經(jīng)性耳聾。系聽(tīng)神經(jīng)或內(nèi)耳螺旋器損害所致，可見(jiàn)于老年人、外傷、藥物(如鏈霉卡那霉素)中毒等。前庭神經(jīng)損害可產(chǎn)生眩暈，即引起外界環(huán)境旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)的感覺(jué)，并常伴有惡心及嘔M6nire(梅尼埃)病患者耳蝸及前庭神經(jīng)有充血、水腫時(shí)，可產(chǎn)生耳鳴、耳聾及眩暈。葷引起的前庭神經(jīng)節(jié)炎時(shí)，則為嚴(yán)重眩暈而不伴有耳鳴、耳聾現(xiàn)象。小腦病變的眩暈常不茸聽(tīng)力障礙或耳鳴。而聽(tīng)神經(jīng)瘤常有耳鳴、耳聾并可伴有周?chē)悦姘c，眩暈則偶見(jiàn)。(七)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)(、X)舌咽神經(jīng)司舌后13和咽部的一般感覺(jué)和味覺(jué)，并支配軟腭和咽肌的運(yùn)動(dòng)I迷走神經(jīng)司漲的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，它

40、們的神經(jīng)核都在延髓。由于它們的解剖關(guān)系密切，有的功能也很接浙以一并檢查。1檢查法讓病人張口，舌根向下用力，看懸壅垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致。爵讓病人發(fā)“啊”音，看兩側(cè)軟腭上舉是否有力。注意發(fā)音是否嘶啞，吞咽時(shí)有無(wú)嗆咽反射檢查是用壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁，如引起惡心動(dòng)作，提示咽反射正常。2臨床意義一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時(shí)，由于病側(cè)軟腭、會(huì)厭和喉部的肌肉麻滾現(xiàn)為吞咽困難，下咽時(shí)食物常自鼻孔逆流而出，飲水時(shí)嗆咳，聲音嘶啞，帶鼻音I患側(cè)軟棗能上抬，懸壅垂偏向健側(cè)I病側(cè)咽反射消失。一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時(shí)，人出現(xiàn)發(fā)音障礙、吞咽困難和咽反射消失，且伴有舌肌萎縮，稱真性球麻痹(即周?chē)匝?/p>

41、髓鼻)，見(jiàn)于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等I兩側(cè)核以上受損時(shí)，亦可髓上述征象，但咽反射亢進(jìn)，無(wú)舌肌萎縮，稱假性球麻痹(即中樞性延髓麻痹)，見(jiàn)于兩側(cè)腦箝病變和腦炎等。F(八)副神經(jīng)()支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌，神經(jīng)核位于延髓和頸髓上段。簟1檢查法觀察病人的胸鎖乳突肌和斜方肌有無(wú)萎縮，有無(wú)斜頸和垂肩。然后讓病人黼頭，醫(yī)師用手對(duì)抗其阻力，借以對(duì)比兩側(cè)肌力有無(wú)減弱、麻痹和是否對(duì)稱。k2臨床意義一側(cè)副神經(jīng)或核受損時(shí)，該側(cè)肩下垂，聳肩無(wú)力，且頭不能或無(wú)力轉(zhuǎn)向?qū)α暌?jiàn)于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等，一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元纖維支配副神經(jīng)核，主要支配同側(cè)，故一側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

42、元病變多無(wú)明顯癥狀。 群(九)舌下神經(jīng)() 148 第二篇檢體診斷表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)舌肌麻痹，伸舌時(shí)舌偏向病灶對(duì)側(cè)，但舌肌無(wú)萎縮，亦無(wú)舌肌纖維性震顫，舅于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等。 二、感覺(jué)功能檢查 感覺(jué)是作用于各個(gè)感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。特殊感覺(jué)(視、聽(tīng)嗅、味覺(jué)等)已于腦神經(jīng)檢查中敘述，此處只討論一般感覺(jué)的檢查。 感覺(jué)功能檢查必須在病人意識(shí)清醒時(shí)進(jìn)行。檢查前要向病人說(shuō)明檢查的目的和方法以取得病人密切合作。檢查時(shí)讓病人閉目，刺激物由感覺(jué)障礙區(qū)移向正常區(qū)，如感覺(jué)過(guò)敏吐可由正常區(qū)移向障礙區(qū)，并要左、右兩側(cè)對(duì)比。 (一)檢查法 1淺感覺(jué) 淺感覺(jué)分觸覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)。檢查觸覺(jué)用棉絮或

43、軟紙條輕觸病人皮膚j檢查痛覺(jué)用針尖輕刺病人皮膚，測(cè)試溫度覺(jué)用盛冷水(約10)或熱水(約40(3)的試管接劁病人皮膚，讓病人回答其感覺(jué)。 2深感覺(jué) 深感覺(jué)分震動(dòng)覺(jué)與關(guān)節(jié)覺(jué)(位置覺(jué))。檢查震動(dòng)覺(jué)時(shí)，可用振動(dòng)的音叉柄端(C1 2?；騝。)放置在被檢查部位的骨隆起處(如尺骨小頭、橈骨莖突、內(nèi)踝或外踝)，注意兩側(cè)對(duì)比。正常時(shí)兩側(cè)震動(dòng)覺(jué)相等。檢查關(guān)節(jié)覺(jué)時(shí)，囑病人閉目，醫(yī)師將病人的手指或腳腳向上、下作伸屈動(dòng)作，讓病人回答哪個(gè)手指(腳趾)活動(dòng)及活動(dòng)的方向。 3皮質(zhì)感覺(jué) 又稱復(fù)合感覺(jué)，是經(jīng)過(guò)大腦皮質(zhì)的分析和綜合來(lái)完成的，是在深、淺感舅正常情況下，疑有大腦皮質(zhì)病變時(shí)才使用的檢查法。常用的有以下幾種。 (1)皮膚定

44、位覺(jué)：以手指輕觸病人皮膚某處，讓病人指出被觸部位。 (2)實(shí)體辨別覺(jué)。將某物放于病人手中請(qǐng)病人辨別物品的名稱、形態(tài)、大小及質(zhì)地等。 (3)體表圖形覺(jué)。用鈍物在病人皮膚上畫(huà)圖形(如圓形、方形、三角形等)，看病人能召感覺(jué)辨認(rèn)。 (4)兩點(diǎn)辨別覺(jué)；用分開(kāi)的雙腳規(guī)刺激兩點(diǎn)皮膚，如病人有兩點(diǎn)感覺(jué)，再將雙腳規(guī)距1j2縮短，直至其感覺(jué)為一點(diǎn)為止。身體各部對(duì)兩點(diǎn)辨別感覺(jué)靈敏度不同，以舌尖、鼻端、手指局敏感，距離最小，四肢近端和軀干最差。 (二)臨床意義 1感覺(jué)障礙 (1)疼痛：指無(wú)外界刺激而產(chǎn)生的自發(fā)性疼痛，常見(jiàn)的有以下幾種。局部痛t疼痛酌部位與病變的部位一致，是感受器或神經(jīng)末梢受病損而引起，如某處的周?chē)窠?jīng)

45、炎、皮炎等放射痛，疼痛不僅存在于病變局部，且沿神經(jīng)根或神經(jīng)干向末梢方向放射，如腰椎間盤(pán)月出時(shí)，可有坐骨神經(jīng)痛。牽涉痛。指在內(nèi)臟病變中，病人除感覺(jué)患病的局部疼痛外，尚司出現(xiàn)在同一脊髓節(jié)段所支配的皮膚區(qū)的疼痛，如肝膽疾病時(shí)，右上腹及肩部的疼痛。燒妯性神經(jīng)痛：疼痛呈燒灼樣，可見(jiàn)于交感神經(jīng)不完全損傷時(shí)，多發(fā)生于正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)I因該兩神經(jīng)內(nèi)交感神經(jīng)纖維較多之故。除疼痛外，還可有局部皮膚潮紅、毛發(fā)增加、指(趾】甲增厚等營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。 。 (2)感覺(jué)減退或消失。是感覺(jué)神經(jīng)遭受破壞性損害，使沖動(dòng)部分或全部不能傳導(dǎo)所致： (3)感覺(jué)異常：系指無(wú)外界刺激的情況下而產(chǎn)生的主觀異常感覺(jué)，如酸、麻木、針刺、冀走或

46、吹涼風(fēng)感等。常見(jiàn)于感覺(jué)神經(jīng)不完全損害時(shí)。 第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查 149(4)感覺(jué)過(guò)敏。指輕微刺激而出現(xiàn)強(qiáng)烈感覺(jué)，如以棉花觸及皮膚就能引起不適或疼痛。匹覺(jué)神經(jīng)受到刺激性損害所致。常見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)炎和帶狀皰疹等。(5)感覺(jué)分離。指在同一區(qū)域內(nèi)，一種或數(shù)種感覺(jué)消失而其他感覺(jué)存在。如脊髓空洞癥腎髓內(nèi)腫瘤時(shí)出現(xiàn)的痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失而觸覺(jué)存在。 24)o感覺(jué)障礙的類型根據(jù)解剖學(xué)感覺(jué)徑路的分布，可把感覺(jué)障礙分為下列數(shù)型(圖末梢型內(nèi)囊型根型脊髓橫貫型腦千型 皮質(zhì)強(qiáng)： 田ll一4臨床常見(jiàn)的不同類型的感覺(jué)障礙i(D末梢型。感覺(jué)障礙區(qū)在上肢呈手套狀，在下肢呈襪狀，肢體遠(yuǎn)端較重，兩側(cè)對(duì)稱，腳感覺(jué)皆有障礙，為多支周?chē)窠?jīng)

47、末梢同時(shí)受損所致，常見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)炎。 150 第=篇檢體診斷 (2)神經(jīng)根型t是脊髓神經(jīng)后根損傷所致。其感覺(jué)障礙范圍與該神經(jīng)根的節(jié)段分布致，呈節(jié)段型或帶狀，在軀干呈橫軸走向，在四肢呈縱軸走向。疼痛較劇烈，常伴有放射痛：麻木感。檢查時(shí)，在該脊髓神經(jīng)根部可有壓痛、皮膚變薄、充血及毛發(fā)稀少。見(jiàn)于椎間盤(pán)J出癥、頸椎病和神經(jīng)根炎等。 (3)脊髓橫貫型。是脊髓某段發(fā)生病變所致。依脊髓被損程度可分為橫貫型和半橫i型。橫貫型為脊髓完全被橫斷，病變水平以上完全正常，病變以下各種感覺(jué)均消失并伴有l(wèi)肢麻痹或截癱，因同時(shí)錐體束受累故常合并排尿排便障礙。常見(jiàn)于急性脊髓炎、脊髓外一等。半橫貫型僅脊髓一半被橫斷，又稱Br

48、ownsequard(布朗一塞卡)綜合征。表現(xiàn)為病變以同側(cè)運(yùn)動(dòng)和深感覺(jué)都有障礙，而對(duì)側(cè)只有痛覺(jué)和溫度覺(jué)障礙。見(jiàn)于髓外腫瘤和脊髓外傷筆 (4)內(nèi)囊型t內(nèi)囊的后支是來(lái)自對(duì)側(cè)頭、面、軀干和肢體的感覺(jué)纖維集中上行的通j區(qū)，故內(nèi)囊病變時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙及伴有偏癱。常見(jiàn)于腦血管疾病。 (5)腦千型。延髓較脊髓為寬，各種感覺(jué)傳導(dǎo)柬也較分散，如病變比較局限，各種感!傳導(dǎo)束不致同時(shí)受到損害，則可發(fā)生分離性感覺(jué)障礙。如延髓與腦橋下部的一側(cè)病變可j生同側(cè)面部感覺(jué)消失和對(duì)側(cè)軀干及肢體感覺(jué)消失，稱為交叉性偏身感覺(jué)障礙。見(jiàn)于炎癥、J瘤及血管病變。 (6)皮質(zhì)型：大腦皮質(zhì)的頂葉是感覺(jué)分析綜合的中樞，但由于大腦皮質(zhì)的感

49、覺(jué)分析分布較廣，發(fā)生損害時(shí)其感覺(jué)障礙往往僅限于身體的一部分，出現(xiàn)上肢或下肢感覺(jué)障礙。-側(cè)有較廣泛病變時(shí)，雖然可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，但常是上肢較重，下肢較輕，肢體遠(yuǎn)端j重，近端較輕，皮質(zhì)感覺(jué)及深感覺(jué)較重而淺感覺(jué)較輕。 三、運(yùn)動(dòng)功能檢查 運(yùn)動(dòng)是指骨骼肌的活動(dòng)，可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)兩種。隨意運(yùn)動(dòng)由錐體束司理不隨意運(yùn)動(dòng)(不自主運(yùn)動(dòng))由錐體外系和小腦系司理。此外，所有運(yùn)動(dòng)都是在接受了感覺(jué)I動(dòng)以后所產(chǎn)生的反應(yīng)，感覺(jué)功能并直接參與了動(dòng)作的準(zhǔn)確執(zhí)行。對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的障礙，必須I確定位是神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)哪一個(gè)組成部位的病變，或是效應(yīng)器官即肌肉本身的病變。 (一)隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 隨意運(yùn)動(dòng)是指受意識(shí)支配的動(dòng)作，由骨

50、骼肌的收縮來(lái)完成，檢查的重點(diǎn)是肌力。 1檢查法有主動(dòng)法和被動(dòng)法。主動(dòng)法是讓病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肢體的屆伸和抬等，醫(yī)師觀察其肌力和活動(dòng)范圍。被動(dòng)法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗，如和*人板腕、屈臂等，以測(cè)定其肌力。肌力可分為6級(jí)(或度)。0級(jí)為完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)可見(jiàn)肌肉收縮而無(wú)肢體活動(dòng)，2級(jí)肢體可作水平移動(dòng)，但不能抬起，3級(jí)肢體能抬起，t不能抵抗醫(yī)師施加的阻力14級(jí)能作抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但尚偏弱；5級(jí)為正常肌力。 2臨床意叉隨意運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是由兩個(gè)神經(jīng)元組成的，即上神經(jīng)元和下神毫元。不論哪個(gè)神經(jīng)元受損，都可產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)的障礙，稱為癱瘓。按病損的程度不同，癱礱也有輕有重，輕者僅有不

51、同程度的肌力減弱，稱為不完全性癱瘓或輕癱I重者隨意運(yùn)動(dòng)完生喪失，稱為完全性癱瘓或全癱。按病變的部位不同，又分為中樞性癱瘓和周?chē)园c瘓兩種一根據(jù)癱瘓的形式不同，又可分為單癱、偏癱、截癱與交叉性癱瘓。 (1)中樞性癱瘓。病變?cè)谏仙窠?jīng)元(包括中央前回及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓柬)。正l情況下，上神經(jīng)元對(duì)下神經(jīng)元有控制作用，上神經(jīng)元受損時(shí)，解除了對(duì)下神經(jīng)元的控制，使1p 第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查 15l陋元的興奮性增高，因而患肢表現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力呈折刀狀增強(qiáng)，呈現(xiàn)痙攣僵硬狀態(tài)，I為硬癱，肌萎縮不明顯，并出現(xiàn)病理反射。臨床上常見(jiàn)的中樞性癱瘓有下列四種類型。噘型。病變?cè)谥醒牖氐钠べ|(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。由于皮質(zhì)細(xì)胞分布廣泛

52、，受累時(shí)多累及一部分細(xì)胞I纖維，故常出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢或下肢的單癱或面癱。內(nèi)囊型。病變?cè)趦?nèi)囊。由于內(nèi)囊區(qū)神I纖維的排列很緊密，病變時(shí)各種傳導(dǎo)束常同時(shí)受損而出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身性障礙的三偏綜合征簟癱、偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲)。腦干型。為一側(cè)腦千受損出現(xiàn)的交叉性癱瘓。表現(xiàn)為I變側(cè)腦神經(jīng)(面神經(jīng)、三叉神經(jīng))周?chē)月楸耘c對(duì)側(cè)上、下肢體中樞性癱瘓。脊髓型。皮I脊髓束到頸膨大(c5T2段)時(shí)，發(fā)出支配上肢的運(yùn)動(dòng)纖維，繼續(xù)下行到腰膨大(L1一s2I)時(shí)，則發(fā)出支配下肢的運(yùn)動(dòng)纖維。因此，如有橫貫性損傷在頸膨大處，貝Ij產(chǎn)生兩上肢的周I性癱瘓，兩下肢的中樞性癱瘓，稱四肢癱，又稱高位截癱I損傷在腰骶膨大處，則上肢正常，嫩為周?chē)?/p>

53、性癱瘓，即常見(jiàn)的截癱。 (2)周?chē)园c瘓。是指下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(包括脊髓前角細(xì)胞及其周?chē)窠?jīng)，在腦千為各腦I經(jīng)及神經(jīng)纖維)病變引起的癱瘓。由于神經(jīng)反射弧遭受破壞，所以表現(xiàn)為腱反射和淺反射t弱或消失，肌張力降低，肌肉松弛變軟，稱為軟癱，同時(shí)肌萎縮也比較明顯和無(wú)病理反射。樞性癱瘓和周?chē)园c瘓的鑒別見(jiàn)表112。I 表I I-2 中樞性與周?chē)园c瘓的鑒別i 中樞性癱瘓 周?chē)园c瘓I 肌張力 增強(qiáng) 減弱或消失 肌萎縮 無(wú) 有。 反射 增強(qiáng)或亢進(jìn) 減弱或消失i 病理反射 有 無(wú) (=)肌張力i 1檢查法 持病人完全放松的肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，醫(yī)師所感到的阻力就是肌張力。醫(yī)師薹住病人放松的肢體，以不同的速度和幅度來(lái)回

54、運(yùn)動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，注意所感受到的阻力并兩側(cè)旨比，以檢查肌張力的強(qiáng)弱I亦可握捏被檢肌組，注意其硬度，以測(cè)其肌張力。 2臨床意義正常時(shí)肌肉有一定的肌張力，病態(tài)肌張力如下。b (1)弛緩；即肌張力減弱或消失。見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦等病變。； (2)增強(qiáng)。肌張力增強(qiáng)有兩種，一是錐體系損害時(shí)的肌張力增強(qiáng)(痙攣性)，常稱為“折ij式”肌張力增強(qiáng)。如將病人屈曲的上肢做被動(dòng)伸直，開(kāi)始時(shí)抵抗感較大，到一定位置時(shí)抵險(xiǎn)感突然減小，有如開(kāi)折刀的感覺(jué)。二是錐體外系疾病時(shí)，肌組調(diào)節(jié)失去其抑制作用，伸阻與屈肌的肌力同等增強(qiáng)(強(qiáng)直性)，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肢體可保持在一定位置上固定不動(dòng)，旨如彎曲鉛管的感覺(jué)，故稱為“鉛管狀”肌

55、張力增強(qiáng)。如在此種改變的基礎(chǔ)上又伴有震顫、肌lIc力增強(qiáng)可呈斷續(xù)現(xiàn)象，有如齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)樣感覺(jué)，故稱“齒輪狀”肌張力增強(qiáng)。 (三)不隨意運(yùn)動(dòng) 亦稱不自主運(yùn)動(dòng)，是由隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作。表現(xiàn)如F。 。； 1震顫是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動(dòng)動(dòng)作(不自主的抖動(dòng))。 (1)靜止性震顫。又叫大震顫或粗震顫。在靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，動(dòng)作如同。搓丸”樣，在作I向性動(dòng)作時(shí)可減輕或暫時(shí)消失，伴有肌張力增高。見(jiàn)于震顫麻痹(Parkinsons disease)。152 第二篇檢體診斷 (2)老年性震顫。與震顫麻痹相似，但多見(jiàn)于老年動(dòng)脈硬化患者，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭動(dòng)作，一般不伴有肌張力改變

56、。 (3)動(dòng)作性震顫。在動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，在動(dòng)作終末，愈近目的物時(shí)愈明顯，見(jiàn)于小腦疾患。 (4)撲翼樣震顫。將病人兩臂向前平舉，使其手和腕部懸空，則可出現(xiàn)兩手快落慢抬的震顫動(dòng)作，與飛鳥(niǎo)撲翼相似故名。主要見(jiàn)于肝昏迷，也見(jiàn)于尿毒癥和肺性腦病。 (5)小震顫。又叫細(xì)震顫。系手指的細(xì)微震顫，常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 2舞蹈樣運(yùn)動(dòng) 為肢體的一種塊速、不規(guī)則、無(wú)目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，在靜止時(shí)可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作，睡眠時(shí)發(fā)作較輕或消失。動(dòng)作也可表現(xiàn)在面部，如作鬼臉。多見(jiàn)于兒童的腦風(fēng)濕病變。 3手足徐動(dòng) 為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)圈1l一5手搐搦

57、則。見(jiàn)于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X基底節(jié)變性(腦炎或中毒)等。 4手足搐搦發(fā)作時(shí)手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對(duì)，形成“助產(chǎn)士手”(圖115)。在下肢則表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。在發(fā)作間歇期可作激發(fā)試驗(yàn)，即在病人前臂纏以血壓計(jì)袖帶，然后充氣使水銀柱達(dá)舒張壓以上，持續(xù)4min，出現(xiàn)搐搦時(shí)稱為T(mén)rousseau(陶瑟)征(又名缺鈣束臂試驗(yàn))陽(yáng)性，見(jiàn)于低鈣血癥和堿中毒。 5摸空癥表現(xiàn)為上肢以手、腕、肘關(guān)節(jié)為主的一種無(wú)意識(shí)摸索動(dòng)作。見(jiàn)于腦膜炎、傷寒、敗血癥的高熱期有意識(shí)障礙者、肝昏迷、乙醇中毒及其他意識(shí)障礙病人。 (四)共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 任

58、何一個(gè)動(dòng)作的完成都必需有一定的肌群參加，如主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等。這些肌群的協(xié)調(diào)一致主要是靠小腦的功能。此外，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)、錐體外系均參與作用，動(dòng)作才得以協(xié)調(diào)和平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，協(xié)調(diào)動(dòng)作即會(huì)出現(xiàn)障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。 1檢查法 (1)指鼻試驗(yàn)：讓病人將前臂外旋、伸直，以食指尖指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)作上述動(dòng)作，觀察動(dòng)作是否穩(wěn)準(zhǔn)。健康人動(dòng)作準(zhǔn)確。共濟(jì)失調(diào)時(shí)，手臂搖晃，其手指尖不能穩(wěn)準(zhǔn)地指其鼻尖，多見(jiàn)于小腦半球病變。 (2)對(duì)指試驗(yàn)；讓病人兩上肢向外展開(kāi)，伸出兩個(gè)食指，由兩側(cè)向前方中心移動(dòng)指尖使之相碰，先睜眼試作，后閉目重復(fù)同樣動(dòng)作，觀察動(dòng)作是否穩(wěn)準(zhǔn)

59、。健康時(shí)對(duì)指準(zhǔn)確。共濟(jì)失諤時(shí)，對(duì)指不穩(wěn)準(zhǔn)，且手指多表現(xiàn)搖晃，常見(jiàn)于小腦半球病變。 (3)跟膝脛試驗(yàn)t病人仰臥，兩下肢伸直，先舉起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對(duì)側(cè)膝盞上，并沿脛骨前緣徐徐向下推移。健康時(shí)能準(zhǔn)確完成而無(wú)偏斜。共濟(jì)失調(diào)時(shí)則動(dòng)作不穩(wěn)涮或失誤，多見(jiàn)于小腦半球病變。 i (4)輪替動(dòng)作t讓病人伸直手掌并反復(fù)快速作旋前旋后運(yùn)動(dòng)，以觀察拮抗肌群的協(xié)堿 第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查 153，共濟(jì)失調(diào)時(shí)，可表現(xiàn)動(dòng)作快慢不均、笨拙、不協(xié)調(diào)，多見(jiàn)于小腦半球病變。5)Romberg(羅姆伯格)試驗(yàn)。又稱閉目直立試驗(yàn)。讓病人兩足并攏，兩臂向前平伸，閉合雙眼，視其有無(wú)搖晃或傾倒。如出現(xiàn)搖擺不穩(wěn)或傾倒即為陽(yáng)性，表示平衡功

60、能障見(jiàn)于小腦蚓部、前庭器官及脊髓后索等部位的病變。2臨床意義共濟(jì)失調(diào)有小腦性、前庭性及感覺(jué)性三種。1)小腦性共濟(jì)失調(diào)。有共濟(jì)失調(diào)體征，但與視覺(jué)無(wú)關(guān)，不受睜眼閉眼的影響，不伴有牽礙，特別是無(wú)位置覺(jué)(關(guān)節(jié)覺(jué))及震動(dòng)覺(jué)障礙。見(jiàn)于小腦腫瘤、小腦炎等。：2)前庭性共濟(jì)失調(diào)。除有共濟(jì)失調(diào)體征外，并有眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫。見(jiàn)于6re病、橋小腦角綜合征等。(3)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)：其共濟(jì)失調(diào)體征與視覺(jué)有關(guān)，即閉眼時(shí)加重，睜眼時(shí)減輕?？梢?jiàn)覺(jué)系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等。比外，由于抗癲癇藥、安眠藥發(fā)生副作用及鏈霉素中毒等，影響神經(jīng)(小腦前庭系統(tǒng))功L可出現(xiàn)小腦性或前庭