社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論

1、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論1主要內(nèi)容一、基本概念二、預(yù)防醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策、法規(guī)與倫理規(guī)范2第一節(jié)基本概念 3 一、社區(qū)的定義及要素1、社區(qū)(community)的定義 以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。 F.Tonnies 1987年阿拉木圖PHC會議定義：以某種形式的社會組織或團體結(jié)合在一起的一群人。 社區(qū)是若干社會群體(家庭，氏族)或社會組織(機關(guān)、團體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。42、要素(1)、有聚居的一群人:人口數(shù)量、密度、性別、年齡、種族、職業(yè)、教育、宗教；生理、心理、(2)、有一定的地域：生活空間，自然環(huán)境、社會環(huán)境

2、(3)、有一定的生活設(shè)施:水、電(4)、居民群之間發(fā)生種種社會關(guān)系：生產(chǎn)關(guān)系、民族關(guān)系(5)、社會群體和機構(gòu):(6) 、地域文化：精神層面心理、行為、價值觀 社區(qū)有一定的人口數(shù)量，有共同的地理環(huán)境、共同的文化、共同的信念、共同的利益、共同的問題、共同的需求等52、要素社區(qū)不等于行政區(qū)劃；大 / 小 ？ WHO認為一個有代表性的社區(qū)，人口數(shù)大約在10萬30萬之間，面積在5005000km2之間。生活社區(qū)：街道、居委會(城市)(urban community) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(農(nóng)村)(rural community) 功能社區(qū)：機關(guān)企事業(yè)團體、學校等63、社區(qū)的功能（1）生產(chǎn)與發(fā)展（2）貫徹政策（3）人

3、際互動（4）控制、約束（5）社會化（6）援助7二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 1、定義： 最早的成熟的社區(qū)服務(wù)模式誕生在英國 英國是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，由全民免費的國家保健服務(wù)制度（National health services簡稱NHS）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health services,簡稱CHS），兩部分相輔相成。由于國家財政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經(jīng)費的80%以上，因此居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費程度很高 是指在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦

4、女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)為目標，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。82、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)的區(qū)別 （1）服務(wù)對象健康人群亞健康人群高危人群重點保健人群病人 (2) 服務(wù)內(nèi)容：側(cè)重點不同 （3）組織管理體系： （4）服務(wù)的標準、手段：93、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(1)、以基層衛(wèi)生保健為主要內(nèi)容： 基礎(chǔ)性 根據(jù)社區(qū)居民的主要健康問題，提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)。 把居民8090的健康問題解決在社區(qū)，使居民享受到方便?？山杉暗尼t(yī)療保健，也有效地控制了病人就醫(yī)流

5、向，并在一定程度上控制了衛(wèi)生經(jīng)費的上漲。103、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(2)、提供綜合性服務(wù) 服務(wù)對象不分性別和年齡無論是否患病(病人、非病人) 服務(wù)內(nèi)容健康促進、疾病預(yù)防、治療和康復(fù) 服務(wù)層面生理、心理和社會文化各方面 服務(wù)范圍個人、家庭和社區(qū)113、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(3)、是一種連續(xù)性服務(wù) 病種：新、舊、急性或慢性 健康問題： 健康危象因素監(jiān)測，功能失調(diào)、疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、康復(fù)的各階段，包括病人住院、出院或請?？漆t(yī)生會診等 疾病發(fā)展過程： 治療、康復(fù)過程： 生命歷程：123、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(4)、進行協(xié)調(diào)性服務(wù) 協(xié)調(diào)性服務(wù)是社區(qū)醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本技能之一，應(yīng)協(xié)調(diào)各?？频姆?wù)。 轉(zhuǎn)診和

6、會診是全科醫(yī)生進行性協(xié)調(diào)性服務(wù)的主要方式。何時轉(zhuǎn)診和會診： 協(xié)調(diào)社會工作 協(xié)調(diào)資源133、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(5)、提供可及性服務(wù)時間上的方便性經(jīng)濟上的可接受性地理位置上接近心理上親密143、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點6.以家庭為單位 家庭是場所也是可利用的資源，家庭參與到治療和康復(fù)過程中。7.以社區(qū)為范圍(community-oriented primary care) 尋找與社區(qū)相關(guān)的因素，設(shè)計實施方案8.以生物-心理-社會醫(yī)學模式為基礎(chǔ)9.預(yù)防為主10.采用團隊合作的方式(team work) 社區(qū)醫(yī)療小組一般有24名GP、社區(qū)護士以及其他人員如社區(qū)志愿者15醫(yī)療預(yù)防保健康復(fù)健康教育計劃生育生物

7、心理社會個人家庭社區(qū)164、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作范圍（1）社區(qū)預(yù)防：3各層次、3級預(yù)防 傳染病、多發(fā)病 ,衛(wèi)生監(jiān)督、管理,慢性病控制（2）社區(qū)醫(yī)療：常見病、多發(fā)病、慢性病，出診、轉(zhuǎn)診、會診、巡診、家庭病床、護理，建立健康檔案，臨終關(guān)懷，適宜的臨床技術(shù)（3)社區(qū)保?。翰煌巳?、高危人群、兒童教育174、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作范圍（4）社區(qū)康復(fù)： 場所：家庭、社區(qū) 方法：醫(yī)學、生物、物理、社會人文學科綜合措施 內(nèi)容：生理功能、心理障礙 目標：生活自理、正常人際關(guān)系、社會成員 優(yōu)點：康復(fù)費用低廉，服務(wù)范圍大，就近治療，受益面廣，簡便易行 越來越受到重視：精神病人的康復(fù)、管理（5）健康教育（6）計劃生育18

8、醫(yī)療預(yù)防保健康復(fù)健康教育計劃生育生物心理社會個人家庭社區(qū)194、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作范圍“六位一體”預(yù)防：主要包括計劃免疫和傳染病管理醫(yī)療：常見病、多發(fā)病診治及慢性病的預(yù)防和治療保健：重點人群保?。▼D女、兒童、老人）康復(fù)：社區(qū)康復(fù)（運用物理、音樂等療法）健康教育：講座、錄像、電影、文字資料等形式計劃生育技術(shù)服務(wù)：計劃生育四項技術(shù)（人流、上環(huán)、男扎、女扎），生育咨詢等205、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則(1)、堅持為人民服務(wù)的宗旨。公益性質(zhì)、公平、效率、可及性(2)、堅持政府領(lǐng)導(dǎo)，各部門參與，多方籌資，公有制主導(dǎo)。(3)、堅持預(yù)防為主，中西醫(yī)并重、防治結(jié)合、綜合服務(wù)，健康促進。(4)、堅持以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

9、為指導(dǎo)，建立科學的衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，(5)、堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)發(fā)展相結(jié)合。216、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織機構(gòu)組織原則：根據(jù)人口區(qū)域分布按比例設(shè)置機構(gòu)覆蓋范圍（如以步行10分鐘為準）街道辦事處和居委會參與工作 組成： 工作團隊或小組全科醫(yī)學培訓(xùn)與綜合性醫(yī)院保持密切聯(lián)系22組織網(wǎng)絡(luò)：區(qū)精神衛(wèi)生中心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)健康教育所辦公室社區(qū)居民醫(yī)療康復(fù)科區(qū)計劃生育指導(dǎo)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科后勤保障科區(qū)婦幼保健所區(qū)醫(yī)院區(qū)衛(wèi)生防疫站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站23政府（政策）支持規(guī)范化管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)醫(yī)療保障全科醫(yī)生培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本模式：內(nèi)容、組織形式、政策支持內(nèi) 容組織形式24政府（投入與政策）支持制度保障組織保障人員保障經(jīng)

10、濟保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基石（外國）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)25政府（投入與政策）支持制度保障組織保障人員保障經(jīng)濟保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基石（中國）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)267、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)況萌芽時期：歐洲文藝復(fù)興運動，工業(yè)化革命的成功，新社區(qū)的出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)學的誕生： 19世紀上半葉英國 20世紀初社區(qū)衛(wèi)生的開展 20世紀60年代社區(qū)醫(yī)學（英）27我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展：上世紀6070年代（萌芽時期） 愛國衛(wèi)生運動和疾病預(yù)防 “赤腳醫(yī)師”和農(nóng)村合作醫(yī)療的興起 走村串寨，送醫(yī)送藥的小分隊20世紀80年代上世紀8090年代（探索時期） 在政府區(qū)域規(guī)劃主導(dǎo)下的基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè) 部分城市的開創(chuàng)性探索 1997年中央衛(wèi)生工作

11、會議得到肯定和推廣 28我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展：新世紀的蓬勃興起 _ 發(fā)展時期2006年2月 _ 全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議 國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見2006年9月_ 中共中央十六屆六中全會 關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干決定 構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制2006年10月_ 中央政治局第35次集體學習 胡錦濤總書記關(guān)于中國醫(yī)改的重要講話2007年1月 _ 十屆人大五次會議，溫總理政府工作報告2009年 _ 出臺的中國醫(yī)改總體方案 297、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)況發(fā)展目標：2000年基本完成試點，部分形成CHS體系的框架；2005年基本形成CHS體系框架，部分城市建成完善的CHS體系；

12、2010年全國范圍內(nèi)建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。 機構(gòu)設(shè)置合理 服務(wù)功能健全 人員素質(zhì)較高 運行機制科學 監(jiān)督管理規(guī)范307、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)況 截止2001年底，全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的城市達到308個，占城市總數(shù)的45%，近90%的地級城市開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。 據(jù)2002年底的不完全統(tǒng)計，全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的城市達到358個，占城市總數(shù)的54，近90的地級城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。31個省市共建有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2406個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站9726個。 此外，全國還有553所街道衛(wèi)生院、3678所門診部、847所市屬的區(qū)級綜合醫(yī)院和1310所縣級市綜合醫(yī)院承擔著部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

13、工作。 到2005年底，全國95的地級以上城市、86的市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將近12000個。 317、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)況社區(qū)衛(wèi)生工作蓬勃發(fā)展 截至到2006年11月全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)地級以上城市 278 個（98%）市轄區(qū)789個（93%）全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)23000余個其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5000余個 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站18000余個社區(qū)衛(wèi)生中心門診量占門診人次比例由 6.7 % 增到19.7%中國醫(yī)改提供了社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的極好歷史機遇32啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)城市的數(shù)量33小兒輸液觀察室34 中國 外國(發(fā)達國家)組

14、織保障 正在建設(shè) 比較完善制度保障 缺乏 有力(健康保險、 首診制等）人員保障 素質(zhì)低 素質(zhì)高經(jīng)濟保障 經(jīng)濟水平低 經(jīng)濟水平高 補償機制不順 補償機制完善體制保障 政府支持 政府支持 計劃控制 市場調(diào)節(jié)發(fā)展歷史 1013年 4060年358、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性1 人口急劇增長和人口老齡368、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性 老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增長； 我國已進入老齡化社會，60歲以上人口到2000年達1.3億，占總?cè)丝诒壤?0%； 在一些大城市，老齡化趨勢更加明顯，上海已達18%，廣州17%，老年化的趨勢要求改變服務(wù)模式（患病率高，行動不便，經(jīng)濟來源有限）。378、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必

15、要性2.疾病譜和死亡譜的變化傳染病慢性非傳染性疾病和退行性疾病意外傷害38表2-3 2000年我國部分城市、農(nóng)村前10位主要疾病死亡專率注：城市包括北京等36個市全市或部分市區(qū)資料,農(nóng)村包括北京等90個縣資料。 * 新生兒病死亡專率系以每十萬出生人數(shù)為分母計算的。 資料來源：中國衛(wèi)生年鑒 2001年P(guān).484-485 39圖 1951年1983年上海市區(qū)居民傳染病與心血管病、 惡性腫瘤與慢性病死亡率變化趨勢腦-心血管病、惡性腫瘤 急、慢性傳染病 5004003002001005001951196119711981（年）死亡率（1百萬）40圖 1900年1970年美國傳染病和 慢性病死亡率的變化

16、慢性病 傳染病 100080060040020001900191019201970（年）死亡率（110萬）193019401950196041 3.健康觀與醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變： 無病 三維“完好”狀態(tài)Absence of Disease Complete Well- BeingHEALTH ?生物心理社會428、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性4.醫(yī)療費用快速上漲 1998年，衛(wèi)生部的綜合醫(yī)院門診病人，人均醫(yī)療費68.8元，住院病人人均醫(yī)療費用2596.8元與1990年相比，年均增長率分別為22.7%和20.8%。43醫(yī)療費用急劇上漲 1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期醫(yī)療費用卻上漲414

17、%；人均醫(yī)療費用上漲310%；1988年以來，我國醫(yī)療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民經(jīng)濟的增長速度44衛(wèi)生總費用與國內(nèi)生產(chǎn)總值增長速度比較45城鎮(zhèn)居民個人衛(wèi)生支出占收入的百分比465.調(diào)整衛(wèi)生資源配置需專科診治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層醫(yī)療保健機構(gòu)醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”476.建立了新型的醫(yī)患關(guān)系，促進了精神文明建設(shè)和行風建設(shè)樹立“人性化”、“親情化”和“溫馨化”的理念，營造“家”的服務(wù)環(huán)境；487.適應(yīng)了居民衛(wèi)生需求499、我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)從解決“短缺”開始，到規(guī)模失控指導(dǎo)思想上的偏差基層

18、衛(wèi)生單位的特有功能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求不相適應(yīng)基層衛(wèi)生人員知識陳舊，距離全科醫(yī)生的要求差距大居民健康意識低，自我保健投入少50社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容相關(guān)政策文件衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容（試行）的通知社區(qū)衛(wèi)生診斷健康教育傳染病、地方病、寄生蟲病防治慢性非傳染病疾病防治精神衛(wèi)生婦女保健兒童保健老年保健社區(qū)醫(yī)療社區(qū)康復(fù)計劃生育技術(shù)服務(wù)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息的收集、整理、統(tǒng)計、分析與上報工作根據(jù)居民需求、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和條件，提供其他相適宜的基層衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)服務(wù)51三、全科醫(yī)學1、定義： 全科醫(yī)學（general practice） 是整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)

19、內(nèi)容于一體，以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學學科。 是一門臨床二級學科，是一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學和近代心理社會科學的臨床醫(yī)學。在美國又稱家庭醫(yī)學（family medicine522、全科醫(yī)學的特點 是一門范圍寬廣、內(nèi)容豐富的綜合性學科。涉及到許多醫(yī)學的和相關(guān)的學科：基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學心理學、行為科學、社會科學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學等。具有民族性與地域性的特點。人性化、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性三、全科醫(yī)學533、全科醫(yī)療 全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學理論應(yīng)用于病人、家庭、和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，除

20、利用醫(yī)學專業(yè)的知識外，還強調(diào)運用家庭動力學、人際關(guān)系、咨詢以及心理治療等方面的知識提供服務(wù)。強調(diào)實施人格化照顧、綜合性照顧、持續(xù)性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、可及性服務(wù)的以門診為主的基層醫(yī)療保健。 “一化四性”的服務(wù)三、全科醫(yī)學544、全科醫(yī)療的特點（1）門診為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療保健（primary medical care） -疾病的首診與診療常見疾病知識、常規(guī)診斷學技能 -心理診斷與診療精神心理壓力、家庭社會背景 -向病人提供個體化的支持-熟知病人 -信息交流-解釋咨詢 、減輕疑慮和精神負擔 -慢性病人照顧-當前最重要的保健任務(wù) -預(yù)防疾病和康復(fù)-篩查、教育、咨詢和危險因素的控制 預(yù)防性治療 三、全科醫(yī)

21、學552、人格化照顧（personalized care） -重視人勝于重視疾病。 -服務(wù)對象是“社會人”，不僅僅是疾病的載體。 -以病人為中心的生物心理社會醫(yī)學模式 -維護服務(wù)對象的整體健康，身體、心理、社會的健康。 -醫(yī)生和服務(wù)對象是朋友、是合作伙伴，調(diào)動服務(wù)對象積極主動地參與健康維護與疾病控制過程中。三、全科醫(yī)學563、綜合性照顧（comprehensive care） -服務(wù)對象不分年齡、性別和疾病的類型； -服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)； -服務(wù)層面涉及生理、心理、社會各方面； -服務(wù)范圍覆蓋個人、家庭、社區(qū)； -服務(wù)手段采用適宜技術(shù)、調(diào)動社區(qū)資源。

22、三、全科醫(yī)學574、協(xié)調(diào)性照顧（coordinated care） 全科醫(yī)生是為病人組織利用各類資源的中心和樞紐- 家庭資源- 社區(qū)資源各種醫(yī)療資源三、全科醫(yī)學585、連續(xù)性服務(wù) (continuity of care) 從生前到死后-生命周期 健康-疾病-康復(fù)-疾病周期 持續(xù)管理責任-隨時隨地實現(xiàn)途徑：保健合同，固定醫(yī)患關(guān)系 預(yù)約就診，保證見到自己的家庭醫(yī)生 慢病隨訪，使慢性患者不失控 電話值班，保證首診 健康檔案，記錄和利用健康-疾病資料三、全科醫(yī)學596、可及性照顧（accessible care） -地理上：接近 - 使用上：方便 -關(guān)系上：親切 - 結(jié)果上：有效 -價格上：便宜（可接受）（70%居民從住所步行15分鐘）以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地三、全科醫(yī)學607、以家庭為單位的照顧（family as a vital unit of care） -個人和家庭成員之間的互動 家庭結(jié)構(gòu)、功能 、成員健康 -調(diào)動家庭資源開展全科醫(yī)療服務(wù)三、全科醫(yī)學618、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧（community based care） -以一定地域人群的衛(wèi)生需求為導(dǎo)向； -個體與群體健康