臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書(shū)

1、臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書(shū)甲方：（母親）（父親）乙方：上海市臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)上海市干細(xì)胞技術(shù)有限公司郵編：200051地址：上海市虹橋路 1191號(hào)9樓上海市干細(xì)胞技術(shù)有限公司系由上海市紅十字會(huì)、上海市血液中心等機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)上海市國(guó)資委、上海市衛(wèi)生 局、上海市工商局、上海市科委等委辦批準(zhǔn)共同出資組建成立的帶有慈善性質(zhì)的高新技術(shù)企業(yè)，其管理下 的上海市臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)是經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001） 225號(hào)和（ 2005） 69號(hào)文批準(zhǔn)，并已獲得中華人民共和國(guó)血站執(zhí)業(yè)許可證，是上海唯一具有開(kāi)展臍帶血采集、制備、檢測(cè)、凍存、選擇、發(fā)放等資質(zhì) 的法定機(jī)構(gòu)。甲乙雙方經(jīng)自愿平等協(xié)商，依據(jù)合同法及相關(guān)法

2、律法規(guī)，就甲方將其孩子的臍帶血交由乙方進(jìn)行約定 的技術(shù)處理和儲(chǔ)存事宜達(dá)成如下一致協(xié)議：一、共同聲明在簽署本臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書(shū)的同時(shí)，甲乙雙方已就以下臍帶血造血干細(xì)胞醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)狀 和發(fā)展前景中的相關(guān)問(wèn)題達(dá)成如下共識(shí)：臍帶血造血干細(xì)胞在臨床已被用于治療許多惡性疾病，但并非每一個(gè)人都會(huì)患上這些疾病，因此儲(chǔ)存 臍帶血造血干細(xì)胞是一種防患于未然的“保險(xiǎn)”行為。醫(yī)學(xué)研究與臨床實(shí)踐證明， 保存一百多年的細(xì)胞仍具有活性， 骨髓造血干細(xì)胞已有幾十年的保存歷史， 醫(yī)學(xué)史上已有臍帶血造血干細(xì)胞保存15年后仍有活性且用于臨床移植成功的實(shí)例；但因?yàn)槿祟愥t(yī)學(xué)尚沒(méi)有充分的時(shí)間去證實(shí)臍帶血造血干細(xì)胞能儲(chǔ)存多長(zhǎng)時(shí)間而

3、不喪失其活性，所以不能保證甲方所保存的臍帶 血造血干細(xì)胞永遠(yuǎn)不喪失活性。儲(chǔ)存臍帶血造血干細(xì)胞是一種新型的醫(yī)學(xué)技術(shù)，鑒于臍帶血取自母親與子女相連的臍帶和胎盤(pán)且包含 有子女的造血干細(xì)胞，其所有權(quán)應(yīng)由母親和子女共有，其醫(yī)學(xué)利益的最直接受益人應(yīng)為子女?？紤]到子女 剛出生時(shí)尚不具備民事行為能力，則此時(shí)臍帶血造血干細(xì)胞所有權(quán)由甲方作為其法定監(jiān)護(hù)人代為行使；甲 方之子女在符合我國(guó)有關(guān)民事權(quán)利能力和民事行為能力的法律規(guī)定時(shí)，則應(yīng)由其本人當(dāng)然享有。該權(quán)利人 有權(quán)轉(zhuǎn)讓該項(xiàng)權(quán)利或許可其他家庭成員及無(wú)血緣關(guān)系的第三方使用該份臍帶血造血干細(xì)胞，也可以由合法 的繼承人依法繼承。二、委托服務(wù)內(nèi)容乙方自雙方簽署本協(xié)議之日起并

4、收到甲方足額支付的約定費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供甲方臍帶血收集組一套（內(nèi)含臍帶血采集袋、母血采集管和采集記錄單各一份），專用于甲方分娩時(shí)由甲方交給相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臍 帶血采集。乙方提供臍帶血運(yùn)輸、相關(guān)檢測(cè)、干細(xì)胞分離、程序降溫、長(zhǎng)期冷凍儲(chǔ)存、建檔與保管的服務(wù)。三、儲(chǔ)存期限冷凍儲(chǔ)存臍帶血造血干細(xì)胞的方式與目前儲(chǔ)存其它人體細(xì)胞的方式相似，理論上臍帶血造血干細(xì)胞可 以長(zhǎng)期在深低溫的環(huán)境中儲(chǔ)存，故雙方同意，正式儲(chǔ)存期為20年，自孩子出生日期之次日起算。本協(xié)議期滿終止前六個(gè)月內(nèi)，雙方希望續(xù)約的，則另行協(xié)商簽訂書(shū)面的續(xù)存協(xié)議，甲方應(yīng)依照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納續(xù)存費(fèi)用。四、費(fèi)用臍帶血一次性收集處理費(fèi)（以下統(tǒng)稱“處理費(fèi)”）：

5、人民幣5,800元。用于采集材料、運(yùn)輸、相關(guān)檢測(cè)、 干細(xì)胞分離、程序降溫、冷凍等，甲方應(yīng)于本協(xié)議簽署之日向乙方一次性全額支付。臍帶血造血干細(xì)胞保管費(fèi)：每年每袋人民幣800元。年繳：按每年支付每袋人民幣800元。窟繳：一次性繳付10-15年費(fèi)用的，給予保管費(fèi) 5 %的優(yōu)惠；一次性繳付16-20年費(fèi)用的，給予保 管費(fèi)10%的優(yōu)惠。其他雙方另行書(shū)面約定的費(fèi)用。乙方有權(quán)依據(jù)所在地區(qū)綜合物價(jià)漲或跌的幅度，調(diào)整每年臍帶血造血干細(xì)胞保管費(fèi)，但最高漲、跌幅 度不超出當(dāng)?shù)匚飪r(jià)漲跌幅度的范圍。當(dāng)?shù)匚飪r(jià)漲跌幅度的確定以當(dāng)?shù)卣y(tǒng)計(jì)資料為參考。五、甲方之義務(wù)發(fā)生下列情形之一者，甲方應(yīng)事先通知乙方；簽約后聯(lián)絡(luò)地址或電話

6、有變更；分娩醫(yī)院有變更；分娩有任何變化者（如早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)或多胞胎）或預(yù)產(chǎn)期有變更。應(yīng)自簽署本協(xié)議之日向乙方提供正式書(shū)面的個(gè)人與家庭之相關(guān)基本資料及家族健康史。應(yīng)自本協(xié)議簽署之日起分娩日前，告知并授權(quán)甲方的接生醫(yī)護(hù)人員采集臍帶血以及母親7ml的外周血（“母血”），以進(jìn)行各項(xiàng)必要檢測(cè)，并配合醫(yī)護(hù)人員的采集。應(yīng)于進(jìn)入醫(yī)院待產(chǎn)時(shí)，須立即通知乙方，并將臍帶血收集組交給相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員。5.4六、臍帶血的采集臍帶血采集于嬰兒娩出斷臍后，殘留在臍帶和胎盤(pán)內(nèi)的血液，不會(huì)直接對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒帶來(lái)傷害。產(chǎn)婦分娩時(shí)，在保證產(chǎn)婦和嬰兒安全、健康的前提下采集臍帶血。如產(chǎn)婦或嬰兒發(fā)生緊急情況，醫(yī)院 方有權(quán)放棄臍帶血采集。醫(yī)院方

7、只負(fù)責(zé)臍帶血的采集，臍帶血相關(guān)的其它任何環(huán)節(jié)(包括但不限于運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等)與醫(yī) 院方?jīng)]有任何關(guān)系，醫(yī)院方也不承擔(dān)與臍帶血有關(guān)的任何法律責(zé)任。若有以下任一情況發(fā)生，導(dǎo)致甲方之接生醫(yī)護(hù)人員無(wú)法采集臍帶血或采集臍帶血失敗時(shí)，接生醫(yī)護(hù)人 員應(yīng)提供相關(guān)的采集失敗證明，乙方退還甲方已繳納之全部金額；分娩突然發(fā)動(dòng)、病理妊娠、妊娠合并癥；臍帶、胎盤(pán)的畸形(如螺旋狀臍帶等)；分娩過(guò)程中，有羊水，胎糞，胎盤(pán)意外溢出；其他乙方認(rèn)可的情況。七、臍帶血的臨時(shí)保存和運(yùn)送臍帶血采集完成后，甲方應(yīng)委托相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員將臍帶血臨時(shí)保存于4oC至25oC之間，嚴(yán)禁冷凍，避免射線輻射，并由乙方于 24小時(shí)內(nèi)，送達(dá)乙方指定實(shí)驗(yàn)室。

8、八、臍帶血之檢測(cè)乙方自收到甲方臍帶血之日起 60個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)提供臍帶血樣本檢測(cè)報(bào)告給甲方，乙方對(duì)該報(bào) 告的真實(shí)性負(fù)責(zé)。乙方無(wú)義務(wù)提供甲方除臍帶血樣本檢測(cè)報(bào)告以外的報(bào)告或文件。雙方同意乙方對(duì)臍帶血進(jìn)行如下檢測(cè)：(1)采集凈臍血量；(2)有核細(xì)胞數(shù)量(TNC；(3)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg;(4)丙型肝炎病毒抗體(HCV-A*(5)梅毒螺旋體抗體(TP-Ab);(6)人類免疫缺陷病毒抗體(HIV1/2 -Ab );(7)巨細(xì)胞病毒IgM抗體(CMV-IgM;(8)細(xì)菌培養(yǎng)；(9)粒-巨噬細(xì)胞集落形成單位(CFU-GM;CD3纖細(xì)胞數(shù)量(CD3務(wù)細(xì)胞)；ABO 血型；Rh(D)血型；行書(shū)面

9、約定的項(xiàng)目。13 (.雙方同意乙方對(duì)母血進(jìn)行如下檢測(cè)：(1)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg ;(2)丙型肝炎病毒抗體(HCV-Ab);(3)梅毒螺旋體抗體(TP-Ab);(4)人類免疫缺陷病毒抗體(HIV1/2 -Ab );(5)巨細(xì)胞病毒IgM抗體(CMV-IgM;(6)其他另行書(shū)面約定的項(xiàng)目。發(fā)生以下情況之一的，被視為不符合儲(chǔ)存條件的臍帶血，乙方將不予儲(chǔ)存；臍帶血的HIV1/2-Ab、HBsAg HCV-Ab TP-Ab、CMV-IgM的任一項(xiàng)檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性；臍帶血的細(xì)菌檢測(cè)初檢陽(yáng)性，經(jīng)復(fù)檢，檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性(但初檢陰性以及初檢陽(yáng)性、復(fù)檢呈陰性的臍帶血，視為符合儲(chǔ)存條件的臍帶血)；母血的

10、HIV1/2-Ab、HCV-Ah TP-Ab的任一項(xiàng)檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性；其他乙方認(rèn)為不符合儲(chǔ)存條件的情況。.發(fā)生以下情況之一的，被視為有異常的臍帶血，不排除有影響臨床使用效果的可能，甲方可以選擇繼續(xù)儲(chǔ)存或放棄儲(chǔ)存，但需以書(shū)面形式告知甲方。臍帶血有核細(xì)胞數(shù)量(TN。小于2X 108個(gè)、粒-巨噬細(xì)胞集落形成單位(CFU-GM小于30個(gè)/1 X 105個(gè)接種細(xì)胞、CD3務(wù)細(xì)胞數(shù)量小于 2 X 105個(gè)；母血HBsAg或/和CMV-IgM檢測(cè)呈陽(yáng)性，而臍帶血相關(guān)檢測(cè)都呈陰性。如果甲方選擇繼續(xù)儲(chǔ)存，則乙方予以儲(chǔ)存甲方臍帶血造血干細(xì)胞。如果甲方選擇放棄儲(chǔ)存，則本協(xié)議提前解除。甲方放棄儲(chǔ)存的臍帶血以及乙方不予

11、以儲(chǔ)存的臍帶血，乙方有權(quán)依照醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例的規(guī)定 進(jìn)行處理和銷毀，甲方7支付乙方人民幣1,500元，用于抵補(bǔ)已經(jīng)發(fā)生的包括臍帶血采集、運(yùn)輸、分離、檢測(cè)等部分費(fèi)用，除雙方另有書(shū)面約定的外。九、臍帶血造血干細(xì)胞的保存乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求妥善儲(chǔ)存甲方的臍帶血造血干細(xì)胞，并定期監(jiān)測(cè)儲(chǔ)存條件，以維持其最佳質(zhì) 量狀態(tài)。十、臍帶血造血干細(xì)胞的取回根據(jù)血站管理辦法(衛(wèi)生部第44號(hào)令)的規(guī)定，保存的臍帶血造血干細(xì)胞必須用于臨床。甲方因臨床使用需要，需取回其臍帶血造血干細(xì)胞時(shí)，應(yīng)提前 7個(gè)工作日以中國(guó)郵政掛號(hào)信通知乙 方，并需提供具有臍帶血造血干細(xì)胞臨床應(yīng)用資質(zhì)的醫(yī)院證明，經(jīng)乙方同意后，則本協(xié)議自甲方取

12、回臍帶 血造血干細(xì)胞之日起提前解除。其相關(guān)運(yùn)輸及臨床使用的費(fèi)用由甲方可以請(qǐng)求乙方指派專業(yè)人員協(xié)助臍帶血造血干細(xì)胞的取回事宜, 甲方負(fù)擔(dān)。甲方要求運(yùn)送的目的地若在上海市行政區(qū)域內(nèi)，則乙方免費(fèi)提供運(yùn)輸服務(wù)一次。十一、保密責(zé)任乙方有為甲方身份及臍帶血造血干細(xì)胞技術(shù)信息保密的責(zé)任，除司法部門(mén)要求提供的外。十二、不可抗力本協(xié)議所述的“不可抗力”系指協(xié)議雙方不可預(yù)見(jiàn)、不可控制、不可 避免的事件，包括但不限于戰(zhàn) 爭(zhēng)或動(dòng)亂、臺(tái)風(fēng)、地震、火災(zāi)、洪水、恐怖活動(dòng)、流行病、防疫限制和禁運(yùn)、政府禁令等。在不可抗力發(fā)生時(shí)，遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力情況消除后15日內(nèi) 以書(shū)面形式將不可抗力的情況和原因通知對(duì)方。同時(shí)雙方

13、應(yīng)盡可能繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)，以及尋求采取合理的方案，履行不受不可 抗力影響的其它事項(xiàng)。如甲方遭遇不可抗力后仍愿意并有能力繼續(xù)履行本協(xié)議，則可向乙方書(shū)面申請(qǐng)延期支付保管費(fèi)用，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò) 90日。如因不可抗力致使雙方最終無(wú)法履行本協(xié)議，則雙方互不承擔(dān)責(zé)任。 但在不可抗力發(fā)生的前后甲方的違約行為，甲方仍需承擔(dān)責(zé)任。十三、協(xié)議終止或提前解除發(fā)生以下情況之一的，本協(xié)議終止；期滿終止；臍帶血或母血檢測(cè)未達(dá)到要求；甲方未于約定期限內(nèi)全額繳費(fèi)、或甲方已變更通訊地址卻未以書(shū)面通知乙方、或拒收通知，導(dǎo)致乙方無(wú)法催告繳交保管費(fèi)，經(jīng)乙方以超過(guò)30日之期限催告補(bǔ)繳，甲方仍未補(bǔ)繳者，則視為甲方自行放棄臍帶血造血

14、干細(xì)胞的儲(chǔ)存，乙方有權(quán)單方面終止協(xié)議，并有權(quán)處置相關(guān)臍帶血造血干細(xì)胞。在本協(xié)議的有效期內(nèi)，如因乙方過(guò)錯(cuò)造成甲方交付儲(chǔ)存的臍帶血造血干細(xì)胞毀損或滅失，乙方應(yīng)按甲方已實(shí)際支付費(fèi)用的2倍向甲方支付賠償金，同時(shí)本協(xié)議終止。此后，如果臍帶血造血干細(xì)胞所有人本人經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，確需進(jìn)行臍帶血造血干細(xì)胞移植治療，乙方應(yīng)從公共庫(kù)中向其無(wú)償提供一份符合臨床移植要求可替代的臍帶血造血干細(xì)胞，如沒(méi)有可替代的元整。20,000臍帶血造血干細(xì)胞，乙方補(bǔ)救性賠償甲方人民幣.除因臍帶血造血干細(xì)胞所有人本人或其直系親屬的臨床移植需要外，甲方于正式儲(chǔ)存期屆滿前要求返還臍帶血造血干細(xì)胞或提前解除本協(xié)議的，甲方應(yīng)該結(jié)清實(shí)

15、際儲(chǔ)存期內(nèi)應(yīng)支付的全部費(fèi)用，同時(shí)應(yīng)按剩余 約定儲(chǔ)存年限的保管費(fèi)的 20%句乙方支付違約金，若違約金不足以彌補(bǔ)乙方的損失的，超過(guò)部分，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)承擔(dān)。在甲方付清全部應(yīng)付款項(xiàng)以前，乙方有權(quán)將臍帶血造血干細(xì)胞予以留置。本協(xié)議終止或解除后，甲方應(yīng)自協(xié)議終止或解除之日或其他乙方書(shū)面的指定期間內(nèi)依法取回臍帶血造 血干細(xì)胞，逾期則視為甲方自行放棄，乙方有權(quán)依照醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例進(jìn)行相關(guān)處理和銷毀。十四、通知方式雙方同意所有通訊往來(lái)皆應(yīng)采取中國(guó)郵政掛號(hào)信的形式，并以送達(dá)至本協(xié)議所列之通訊地址，或雙方另以 書(shū)面同意之地址為送達(dá)處。十五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)盡量友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向

16、乙方所在地的人民法院起訴。十六、其他本臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書(shū)（V2.3）已向相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。本協(xié)議作為甲乙之間的最終的、完整的約定，取代之前雙方作出的口頭或書(shū)面的約定。本協(xié)議中的任何條款如因任何原因?qū)е氯炕虿糠譄o(wú)效，本協(xié)議的其他條款仍保持原有的效力，應(yīng)當(dāng)予以履行。本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致后，必須以書(shū)面方式進(jìn)行修改。十七、協(xié)議文本與附件本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的組成部分，具有同等的法律效力。甲方聲明：我對(duì)以上的內(nèi)容已充分閱讀并完全知曉，同意履行該協(xié)議書(shū)甲方（簽章）：（母親）（父親）年 月曰乙方（簽章）：上海市臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)上海市干細(xì)胞技術(shù)有限公司年

17、 月曰附件一：自體臍帶血采集保存知情同意書(shū)我自愿將我孩子的臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存在上海市臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)，并已經(jīng)了解和同意如下內(nèi)容：一、臍帶血采自于嬰兒娩出斷臍后，殘留在臍帶和/或胎盤(pán)內(nèi)的血液，采集過(guò)程不會(huì)直接對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒帶來(lái)傷害。二、為了減少意外，產(chǎn)婦在分娩醫(yī)院（醫(yī)院方）住院時(shí)有義務(wù)及時(shí)通知臍帶血庫(kù)工作人員并在分娩前有義 務(wù)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，說(shuō)明保留臍帶血的意愿。三、產(chǎn)婦分娩時(shí)，在保證產(chǎn)婦和嬰兒安全、健康的前提下采集臍帶血。如產(chǎn)婦或嬰兒發(fā)生緊急情況，醫(yī)院 方有權(quán)放棄臍帶血采集。四、一些主客觀無(wú)法預(yù)料和控制的因素（包括但不限于如臨時(shí)改變分娩方式、胎兒發(fā)育不良、產(chǎn)程不順利、臍帶血呈高凝狀態(tài)、宮內(nèi)

18、或產(chǎn)道感染等）有可能造成臍帶血采集不成功、臍帶血溶血、臍帶血形成血凝塊、 臍帶血被污染或臍帶血采集量低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)等情況，導(dǎo)致臍帶血造血干細(xì)胞不能正常入庫(kù)儲(chǔ)存。因以上皆 為不可預(yù)測(cè)情況，乙方和臍帶血采集者不對(duì)上述情況的發(fā)生承擔(dān)任何責(zé)任。五、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求，需要采集母親血液樣本做相關(guān)傳染病檢測(cè)。六、臍帶血和母血采集后將進(jìn)行相關(guān)的處理和檢測(cè)，其中對(duì)傳染病指標(biāo)的檢測(cè)是參照血站相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果只作為臍帶血造血干細(xì)胞是否可以入庫(kù)儲(chǔ)存的依據(jù)，而不能作為疾病診斷的依據(jù)。七、上海市臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)保證對(duì)臍帶血的相關(guān)處理流程符合國(guó)家的相關(guān)規(guī)范，但不能絕對(duì)保證該保存的自體臍帶血造血干細(xì)胞完全滿足日后可能發(fā)生疾病的治療要求。八、根據(jù)血站管理辦法（衛(wèi)生部第44號(hào)令）第四十九條