2016年急診科重點(diǎn)病種服務(wù)流程時(shí)限培訓(xùn)

1、2016年急診科重點(diǎn)病種服務(wù)流程和時(shí)限培訓(xùn)記錄2016急診科重點(diǎn)病種救治流程和時(shí)限1、腦卒中急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容2、創(chuàng)傷急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容3、急性心肌梗塞急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容4、顱腦損傷急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容5、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容6、急診分娩急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容7、高危新生兒急診服務(wù)流程和時(shí)限相關(guān)內(nèi)容急性創(chuàng)傷的救治流程和規(guī)范（1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈Ifll Sa02 90%.（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔 導(dǎo)管）

2、，必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用列外一條或二條靜脈（套管針）通路。 休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)査體，評估患者的危重程度。對相應(yīng)的 部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢査，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（5）以改良氧利用率監(jiān)測指導(dǎo)全身管理。（6）確泄性救治手術(shù)：對于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。 創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法：輕度：想者為單部位受傷，僅需簡單處巻，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險(xiǎn):ISS (創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分)13,治愈后可能留有功能障礙。重度：

3、單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)左，不救治患者會死亡。通過病史采集和初 步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：(13分鐘內(nèi)完成)一般傷勢嚴(yán)重, 危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置4小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l 死狀。創(chuàng)傷急救流程在接診創(chuàng)傷想者的第1分鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動脈、梯動脈、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范羽；A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給和呼吸支持：建立靜脈通 道通過病史采集和初步徒手査體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：(13分鐘內(nèi) 完成)A檢查生命體

4、征和意識水平；B評價(jià)解剖創(chuàng)傷：特別是頸椎C評價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和 髙能因素(汽車一同摔岀或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者)：D基礎(chǔ)情況(年齡、心臟疾病、呼吸疾 病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等)。系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照(CRASH PLAN方法進(jìn)行)。37分鐘內(nèi)完成。 簡單的竹折固泄、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardie), R為呼吸 (respiration) A為腹部(abdomen) S為脊柱(spine), H為頭顱(head) P為骨盆(pelvis), L為四肢(limb), A為血管(artery), N為神經(jīng)(nerv

5、e)。生命體征平穩(wěn)的進(jìn)行相關(guān)檢査：生命體征不穩(wěn)定的建立呼吸和循環(huán)支持術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能，請相關(guān)科室會診,通知手術(shù)室：送手術(shù)室大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)場評估；院前急救立即排除威脅生命因素一般處理：平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣逍, 給氧：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征：建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液：止血、止痛、鎮(zhèn)靜：休克者注 意保溫一、顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥；高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20mg靜注:腦疝者就近處理或快速送院【急診檢査】頭顱CT檢査；顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)淸

6、除血腫或減壓；非手 術(shù)治療：脫水、利尿、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；預(yù)防感染：營養(yǎng)支持二、胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸：固泄浮動的胸壁；肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣：心包 填塞者行緊急穿刺減壓【急診檢查】胸部X線或CT檢査；內(nèi)固定浮動胸壁；胸部開放傷、活動性出血、心包 填塞應(yīng)開胸探查；支持呼吸功能：預(yù)防感染：營養(yǎng)支持三、腹部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔岀血，可反復(fù)穿刺：腹腔穿刺陽性率90%；對腹腔岀血 者盡早開腹探查；【急診檢查及處理】B超、X線、CT檢查；腹腔灌洗：確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探 査，胃腸減壓：維持水電解質(zhì)酸堿平衡：預(yù)防感染：營養(yǎng)支持四、泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量：

7、全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞：臥床休息，堿 化尿液【急診檢查及處理】B超、CT檢：腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液：腎，膀 胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)：維持水電解質(zhì)酸堿平衡：保護(hù)腎功能：預(yù)防感染五、脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固左器并臥硬質(zhì)擔(dān)架：固泄計(jì)折；嚴(yán)重骨盆竹折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除 膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理【急診檢查及處理】X線、CT檢；脊髓受壓者急診手術(shù)減壓：件盆丹折大岀血即血管 內(nèi)止血；直腸膀胱損傷盡早手術(shù)：討折整復(fù)手術(shù)顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是兩慢兩商一頭部體征：顱前窩骨折一酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”病情判斷腦脊液

8、再漏：顱中窩骨折一腦脊液耳漏口角陽斜和聽力障礙：顱后窩骨折一主要表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑一神經(jīng)體征：睡孔變化，運(yùn)動反射改變，腦膜刺激征頭痛和嘔吐：頻繁的嘔吐.頭痛性加重_輔助檢査：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢査等L開放氣道吸氧.氣管切開，機(jī)械通氣-建立靜脈通道5%10%葡萄糖注射液急救措施20M嘲醇、地塞米松.咲塞米一控制腦水腫.一降低顱內(nèi)壓冰帽物理降溫一|空制出血清創(chuàng)縫合，使用止血藥 于術(shù)一術(shù)前準(zhǔn)備：備皮.剃頭.備血.皮試.留宜導(dǎo)尿jj防感染一TAT.抗生素一輔助檢査頭顱X線平片.CT 抗休克治療輸血、升圧藥 -體位：頭部抬iHj 15 ,身體自然傾斜.避免頸部扭曲一保持呼吸道通暢，吸氧

9、.做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理救護(hù)要點(diǎn)監(jiān)測生命體征.顱內(nèi)壓變化.監(jiān)測神志.瞳孔變化30minl次一留宜導(dǎo)尿并發(fā)癥的觀察急性心肌梗死搶救流程和護(hù)理緊急評估有無氣道阻塞：有無呼吸.呼吸的頻率和程度：有無脈搏，循環(huán)是否充分：神忐是否清楚有上述情況執(zhí)行CAB心肺復(fù)蘇，無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3 停止活動.絕對臥床休息拒探視人流fit吸鐵.保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160 325mg R0眼硝酸甘油0.5mg （舌卜含化）.無效5-20pg/min 脈滴注 胸痛不能緩解則給予叫啡24mg怖脈注射.必要時(shí)蟲笑 :器 建立人靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、rtii壓刪和呼吸驍首劑剛噸此后75mg/d連續(xù)

10、8夭脈注射快速評估（V1O分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡憂而有目的詢問炳史和體格檢査審核完整的溶栓淸單（勢見 炮救流程一書）、核直禁忌證 檢査心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和礙ifn功能必要時(shí)床邊X線檢査20分鐘內(nèi)15pg/ (kg - min)維持48 小時(shí)6ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*Ij科t ST段壓低或T波例忍8ST段和T波正常或變化無瑟義榜至II訓(xùn)切后1*令帥肉1產(chǎn)劊一緯利場妁*.苴仙柏關(guān):畑一幺&刊1場軸治.丄恢利俁9/ * 1ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）aMl*於擊右 Xh /CIE kl非ST段抬奇心肌梗死（NSTEMI） 或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 壽補(bǔ)切

11、太対怯右上件巧醫(yī)曲E11Kf 1加 z4J-中低危性不德定型心絞痛（UA）葉1 7: *?1.G 診曲輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油B 受體阻滯劑氯吐格雷普通肝索/低分子肝素 低危者GPIIh/llla拮抗劑10分鐘內(nèi)_荼麗匪書脈注斷 R刁PU7 J紜巧亍確祁辭I筋了丘紊沏0二或加門 NET芯 UK II b/llla拮抗刑：阿昔單ACEI/ARB：卡托普初 I回顧研次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖他汀類：洛伐他汀205 n.普伐他汀-20mg Qn.辛伐他JT 2-40mSQn：也對以選擇敘伐他汀、西立f曙汀價(jià)受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如艸i輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整地爾硫卓i5-2omg緩慢

12、靜琢推注）硝酸t(yī)l油氯毗恪雷E8B 受體阻滯劑普通肝素/低分子肝索氯毗格離血管緊張索醉抑制劑（ACEI）相普通肝索/低分子肝素他汀類GPIIh/llla 拮抗劑不能延遲心肌再淞注治療血莎緊張素轉(zhuǎn)換醉抑制劑（ACEI）他汀類12足13胸痛發(fā)作時(shí)何W12小時(shí)收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層.高危:A頑固性缺血性朋痛A反爻或繼續(xù)ST段抬高A室性心動過連血治？h 11*77 （ft足否進(jìn)展為高中危心絞痛或丿01鈣 蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住急診或者監(jiān)護(hù)納房: 連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測 a a a20否7、如患者死亡由接診科室主管或主治醫(yī)師填寫死亡醫(yī)學(xué)證書死亡病例報(bào)告卡： 產(chǎn)科住院總填寫孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡和/或圍產(chǎn)兒死亡登記急診分

13、娩的急救工作流程一、接到呼叫電話后，應(yīng)詳細(xì)詢問記錄病人的情況，在10分鐘內(nèi)，立即派車組織相關(guān) 人員攜帶搶救藥品、氧氣、產(chǎn)包等器械，必要時(shí)帶血、迅速前往現(xiàn)場實(shí)施緊急搶救處理，在 車上仍要繼續(xù)采取必要的搶救措施。二、在病人到達(dá)之前，成立以婦產(chǎn)科、手麻科主任、產(chǎn)科、手麻科值班醫(yī)師、護(hù)士長、 主班護(hù)士為成員的搶救小組，做好搶救的準(zhǔn)備工作。主班護(hù)士應(yīng)立即備齊搶救藥品、急救器 材、診療儀器、手術(shù)器械等，各有關(guān)人員堅(jiān)守崗位，以便及時(shí)搶救。三、接診病人要認(rèn)真負(fù)責(zé)，迅速準(zhǔn)確，一路暢通，要求5分鐘使病人進(jìn)入搶救程序，搶 救小組由參加搶救的最髙技術(shù)職稱指揮，根據(jù)病情確泄搶救方案。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán) 肅認(rèn)真、服從

14、指揮、密切配合、分秒必爭、沉著冷靜、規(guī)范操作完成自任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行查 對制度，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、淸楚，護(hù)士要復(fù)述一遍，以免發(fā)生差錯(cuò)。要嚴(yán)格觀察病情變化, 認(rèn)真做好各種記錄，要求準(zhǔn)確、淸晰、扼要、完整而且必須注明執(zhí)行時(shí)間。四、設(shè)專人護(hù)理危重病人，制泄全而細(xì)致的護(hù)理汁劃，認(rèn)真進(jìn)行護(hù)理觀察，及時(shí)準(zhǔn)確的 做好護(hù)理記錄。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度（床前交班），醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)準(zhǔn)確交接病情和治療情況，對 病人的病情變化、搶救措施及所有藥品均應(yīng)詳細(xì)交班，注射用藥品空安甑、輸液空瓶、輸血 空瓶等用完后須經(jīng)第二人核對無謀后方可安規(guī)定處置。六、及時(shí)和病人家屬及單位聯(lián)系交代病情，并酌情報(bào)告院總值班、院領(lǐng)導(dǎo)，凡可能涉及 到的糾紛，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。七、搶救完畢及時(shí)整理搶救室，補(bǔ)充藥品、器材，保持淸潔衛(wèi)生，同時(shí)做好搶救小結(jié), 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高搶救技能。八、經(jīng)搶救無效死亡的，進(jìn)行病案討論分析，分析死亡原因及相關(guān)因素，并按規(guī)泄在二 周內(nèi)上報(bào)有關(guān)部門。