腦出血后靜脈血栓預(yù)防用藥

1、腦由血后靜脈血栓預(yù)防用藥 你需要注意這 4點腦由血(ICH )是一種病死率和致殘率均很高的急性腦血管病，占所有卒中的10%30%。臨床上，腦由血患者很容易并發(fā)靜脈血栓栓塞(VTE),VTE是指血液在靜脈內(nèi)的異常凝固，造成管腔部分或完全阻塞，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)O卒中后2周 內(nèi)是VTE形成的高危時期。那么臨床工作中如何鑒別VET高?；颊吣?？又有哪些可用的預(yù)防措施？今天我們就一起來總結(jié)一下。危險因素.個體因素：患者自身因素主要包括年齡、性別、體型及相關(guān)內(nèi)外科病史。高齡、女性、肥胖等均增加 VTE的發(fā)生風險。.腦由血相關(guān)因素(1)腦由血患者早期為防止生血加重常需臥床休息和限制

2、 活動，導(dǎo)致血液淤滯。(2)腦由血者常伴有不同程度的肢體偏癱、肌力下降，下 肢靜脈血由于失去肌肉泵的擠壓作用，造成血流緩慢，血液 淤積。(3)癱瘓側(cè)下肢靜脈穿刺可導(dǎo)致患側(cè)下肢靜脈壁機械性和 化學性損傷。(4)腦由血患者早期使用脫水劑、止血和抑制纖溶等藥物使患者血液處于相對高凝狀態(tài)。ICH合并VTE的預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防的主要作用在于重建癱瘓側(cè)肢體肌肉泵的作用，促 進血液回流，避免靜脈血液淤積。豉勵患者早期進行下肢肌 肉主動收縮，適時對肌肉進行被動擠壓按摩等均有益。主要方式包括：功能性電刺激（FES）、間歇充氣加壓裝置 （IPC）、彈力襪以及梯度壓力襪（GCS）。其中FES因可引起疼痛和皮膚破損

3、等，患者耐受性差，已很少使用；IPC和GCS則成為目前首選的機械治療措施。IPC的機制為按預(yù)先設(shè)定的周期形成循環(huán)壓力，泵空深靜脈 血液，促進下肢血液回流， 從而減少血液淤滯。GCS的機制 為對肢體形成持續(xù)壓力，壓縮靜脈而直接減少血液淤積。AHA/ASA腦由血治療指南提示腦生血后盡早使用IPC可有效預(yù)防 VTE形成，2015年AHA/ASA 自發(fā)性腦由血最 新診療指南中指由加壓性彈力襪對減少DVT或改善預(yù)后無益（III類推薦，A級證據(jù)）。物理方法主要用于高危由血患者，或與藥物聯(lián)合應(yīng)用。但在 下列情況下禁用：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；臨床證實已存在 下肢DVT、血栓性靜脈炎或 PE;存

4、在下肢局部皮膚異常（如 皮炎、壞疽、皮膚破損等）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他 缺血性血管疾病、腿部嚴重畸形。藥物預(yù)防通過早期使用抗凝藥物可改善腦由血患者血液高凝狀態(tài)。有 學者認為雖然 VTE具有潛在致死風險，但應(yīng)用抗凝藥預(yù)防 VTE可能會導(dǎo)致顱內(nèi)血腫擴大而加重病情，因此臨床上對于腦由血患者VTE的藥物預(yù)防一直未達成共識。目前許多臨床試驗顯示， 腦生血2448 h后使用低分子肝素 (LMWH )或普通肝素 (UFH)預(yù)防 DVT 和PE均安全有效，并不會增高生血和血腫擴大風險。而在實際臨床用藥過程中，以下4點還需注意。.藥物的選擇目前臨床研究顯示，LMWH 預(yù)防缺血性卒中后 VTE的效 果優(yōu)于U

5、FH ,且由血并發(fā)癥更少。不過，在腦由血患者中 研究資料甚少。與UFH相比，LMWH 具有生物利用度高、血漿半衰期長、 由血傾向較低和不必常規(guī)監(jiān)測等優(yōu)點，可作為VTE預(yù)防的首選藥物。.首次使用時機有關(guān)腦由血患者 VTE預(yù)防的抗凝藥使用時機尚無明確定論。影像學研究表明，18%38%的腦由血患者血腫擴大發(fā)生于發(fā)病 3 h內(nèi)，70%發(fā)生于24 h內(nèi)，極少發(fā)生于 24 h 后。同時，在沒有任何預(yù)防措施的情況下，發(fā)病后27 d是腦由 血患者發(fā)生VTE的高峰時期。因此，腦由血患者在 2448 h內(nèi)經(jīng)CT掃描確認血腫未擴 大的情況下可以開始應(yīng)用 LMWH 預(yù)防VTE可能是安全 有效的。.預(yù)防劑量.大劑量 U

6、FH ( 15000 IU/d)可顯著降低 DVT 和PE 的發(fā)生率，但有顱內(nèi)由血風險；.小劑量 UFH (15000 IU/d)可降低 DVT發(fā)生率，但對預(yù) 防PE和由血風險無影響；.大劑量 LMWH ( 6000 IU/d)可顯著降低 DVT 和PE 風險，但也會增高顱內(nèi)和全身性由血風險；.小劑量LMWH (.預(yù)防療程對于腦由血患者 VTE預(yù)防中肝素使用劑量和療程尚無明確 臨床研究資料可供參考。通?；颊呤褂?LMWH的抗凝預(yù)防時間為 710 d,高危患 者可延長至30 d左右。具體應(yīng)根據(jù)患者癱瘓程度和恢復(fù)情 況來進一步確定抗凝治療方案。目前，有關(guān)腦由血患者 VTE的預(yù)防和治療的爭論仍在持續(xù)

7、，但我們相信，隨著臨床試驗的進展和完善，可進一步對當前治療的可行性和科學性做由評價。不知各位在臨床工作中有何經(jīng)驗？歡迎在評論區(qū)留言分享。參考文獻Stein PD, Matta F. Epidemiology and incidence: the scope of the problem and risk factors for development of venous thromboembolism.J. Critical Care Clinics, 2011, 27(4):907-932.Kawase K, Okazaki S, Toyoda K.Sex difference in the

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