海南省過敏性鼻炎慢性鼻竇炎調(diào)查表 儋州市民族中學(xué)

1、海南省過敏性鼻炎/慢性鼻竇炎調(diào)查表 儋州市民族中學(xué)1. 我們邀請您參與一項(xiàng)關(guān)于過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎的問卷調(diào)查，本次研究旨在了解海南省目前過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎患病情況。問卷中的一些問題可能會(huì)涉及到您的個(gè)人隱私，我們會(huì)嚴(yán)格保護(hù)您的個(gè)人信息，本次問卷調(diào)查僅用于學(xué)術(shù)研究，不作他用。我們真誠期望您能參與我們的研究。您是否同意進(jìn)行此項(xiàng)調(diào)查？ 單選題 *同意不同意 (請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁?下面的問題涉及您個(gè)人及家庭，這些問題有助于我們分析過敏性鼻炎人群的特征，我們將嚴(yán)格保護(hù)您的隱私信息，請您認(rèn)真并如實(shí)填寫。2. 您就讀于幾年級 單選題 *初一初二初三高一高二高三3. 您所在的班級？ 填空題 *_4

2、. 您的性別： 單選題 *男女5. 家長人均月收入 （元/月） 單選題 *50005000-80008001-10000100006. 您的身高和體重矩陣文本題 *身高（cm）：_體重（kg）：_7. 您的出生日期： 填空題 *_8. 您是哪個(gè)民族 單選題 *漢族黎族苗族回族其他 _ * 9. 您長期居住于 單選題 *城市農(nóng)村接下來我們將詢問一些與過敏性鼻炎相關(guān)的問題，我們將通過您的回答來判斷您是否存在過敏性鼻炎及嚴(yán)重程度，幫助您了解自身的健康狀態(tài)，請您根據(jù)自身情況如實(shí)作答10. 您曾經(jīng)是否被醫(yī)生診斷為過敏性鼻炎 單選題 *是否11. 在過去的12個(gè)月中，如果沒有感冒或流感的時(shí)候，您是否出現(xiàn)過

3、打噴嚏、鼻癢、流清水樣鼻涕和鼻塞等癥狀？ 單選題 *有沒有 (請?zhí)恋?9題)12. 在過去12個(gè)月里，鼻子癥狀（如打噴嚏、鼻癢、流清水樣鼻涕、鼻塞等）是否會(huì)伴隨著眼睛發(fā)癢？ 單選題 *是否13. 上述鼻部癥狀（如打噴嚏、鼻癢、流清水樣鼻涕、鼻塞等）發(fā)作頻率 單選題 *癥狀發(fā)作每周 4天，或者連續(xù)發(fā)作 4周癥狀發(fā)作每周 4天，且連續(xù)發(fā)作 4周14. 在過去的12個(gè)月中，哪幾個(gè)月出現(xiàn)過上述鼻部癥狀（如打噴嚏、鼻癢、流清水樣鼻涕、鼻塞等）？矩陣單選題如果有請勾選“是”，如沒有請勾選“否”是否1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份15. 以下因素是否會(huì)加重您的

4、鼻部癥狀（如打噴嚏、鼻癢、流清水樣鼻涕、鼻塞等）？矩陣單選題 *是否花粉屋塵冷空氣寵物（貓、狗等）塵螨其他16. 您是否曾因過敏性鼻炎去醫(yī)院就診？ 單選題 *是否17. 近1年，您是否曾接受過敏性鼻炎治療？ 單選題 *是否18. 您的上述鼻部癥狀（如打噴嚏、鼻癢、流清水樣鼻涕、鼻塞等）有多嚴(yán)重？ 單選題 *輕度癥狀：13 中度癥狀：47 重度癥狀：810無癥狀23456789極其嚴(yán)重過敏性鼻炎患者生活質(zhì)量調(diào)查表此量表用于幫助您了解過敏性鼻炎對生活及健康的影響，若您感覺您的生活質(zhì)量因患病而明顯下降，請及時(shí)到醫(yī)院就診。19. 過去一周內(nèi)，以下癥狀給您帶來多大的困擾？矩陣單選題 *沒有困擾幾乎沒有困

5、擾有些困擾中等度困擾十分困擾很困擾極度困擾鼻塞打噴嚏流清水樣鼻涕鼻子癢眼癢流淚眼酸痛眼睛腫20. 過去7天內(nèi)，您多大程度上因鼻/眼癥狀，而被以下癥狀所困擾？矩陣單選題 *沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等度困擾十分困擾很困擾極度困擾攜帶紙巾或手帕擦鼻子和眼睛擤鼻子缺乏良好睡眠無法像往常那樣完成學(xué)校作業(yè)感到疲憊口渴無法集中精力感覺不舒服頭痛21. 過去一周內(nèi)，由于鼻子或眼睛的癥狀對以下活動(dòng)的影響，給您帶來的困擾程度？矩陣單選題 *沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等度困擾十分困擾很困擾極度困擾對“日常活動(dòng)（在學(xué)校和家中必須經(jīng)常做的事）”的影響程度對“社交活動(dòng)（與家人、朋友等活動(dòng)，以及興趣愛好）”的影響

6、程度對“戶外活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)、晨練、散步等）”的影響程度22. 過去一周內(nèi)，因鼻部或眼部癥狀導(dǎo)致的以下情緒問題，給您帶來的困擾程度？矩陣單選題 *沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等度困擾十分困擾很困擾極度困擾易怒不耐煩或焦躁沮喪因過敏性鼻炎癥狀而感到尷尬23. 您是否了解慢性鼻竇炎這一疾??？ 單選題 *了解不了解24. 您認(rèn)為自己是否患有慢性鼻竇炎？ 單選題 *是否慢性鼻竇炎是發(fā)生在鼻竇的慢性化膿性炎癥，慢性鼻竇炎常見主要癥狀為流膿鼻涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退等，癥狀通常超過3個(gè)月。請根據(jù)您的具體真實(shí)癥狀填寫以下問題25. 在過去的12個(gè)月中，您出現(xiàn)過流黃色/白色膿鼻涕 或是 用力回吸鼻涕后用嘴咳出的

7、癥狀？ 單選題 *是否26. 在過去的12個(gè)月中，您出現(xiàn)過鼻塞/鼻悶脹不適感的癥狀？ 單選題 *是否27. 在過去的12個(gè)月中，您出現(xiàn)過面部壓痛/脹痛的癥狀？ 單選題 *是否28. 在過去的12個(gè)月中，您出現(xiàn)過頭痛/頭昏的癥狀？ 單選題 *是否29. 在過去的12個(gè)月中，您出現(xiàn)過嗅覺減退/嗅覺消失的癥狀？ 單選題 *是否30. 當(dāng)以上癥狀（如流膿鼻涕、鼻塞、頭疼頭昏、鼻子悶漲、頭部或面部壓迫不適）出現(xiàn)的時(shí)間是否超過12周？ 單選題 *否是31. 為緩解以上癥狀，您是否接受過治療（如果可以，請盡量注明治療名稱和藥品名稱） 單選題 *是 _否32. 您是否在過去被醫(yī)生診斷過患有“慢性鼻竇炎” ？

8、單選題 *是否33. 您的上述流膿鼻涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退等鼻部癥狀有多嚴(yán)重? 單選題 *無癥狀23456789極其嚴(yán)重34. 以下為慢性鼻竇炎癥狀出現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度評估，您需要根據(jù)自身具體真實(shí)情況回答以下問題矩陣單選題 *無任何困擾很輕度困擾輕度的困擾中度的困擾重度的困擾極重度的困擾鼻部癥狀1、擤鼻涕2、打噴嚏3、流清水樣鼻涕4、咳嗽5、鼻涕常需要用力回吸進(jìn)嘴里咳出6、流白色或黃綠色鼻涕7、嗅覺或味覺減退8、鼻塞/鼻子悶脹感/鼻子充血頭面部癥狀9、耳朵感到悶脹10、頭昏11、耳朵痛12、頭部或面部疼痛或壓迫感35. 由上述癥狀（如鼻塞、流涕、頭痛等，具體參照38題內(nèi)容）導(dǎo)致生活質(zhì)量上的影響矩

9、陣單選題 *無任何困擾很輕度的困擾輕度的困擾中度的困擾重度的困擾極重度的困擾睡眠質(zhì)量難以入睡半夜容易醒來睡不好睡醒后覺得累情緒狀態(tài)疲倦學(xué)習(xí)效率下降注意力不集中因病癥而沮喪、焦躁、易怒一想到病癥就憂慮煩心癥狀發(fā)作時(shí)感到不安或難堪或?qū)擂?6. 請選擇影響您整體健康的最重要的，并且你最想通過治療改善的問題（最多五項(xiàng)）請選擇15項(xiàng)矩陣單選題 *是否鼻部癥狀1、需要擤鼻涕2、打噴嚏3、流清水樣鼻涕4、咳嗽5、鼻涕常需要用力回吸進(jìn)嘴里咳出6、流白色或黃綠色膿鼻涕7、嗅覺或味覺減退8、鼻塞/鼻子悶脹感/鼻子充血頭面部癥狀9、耳朵感到悶脹10、頭昏、耳痛11、頭部或面部疼痛或壓迫感睡眠質(zhì)量難以入睡半夜容易醒來

10、睡不好睡醒后覺得累情緒狀態(tài)疲倦學(xué)習(xí)效率下降注意力不集中因病癥而沮喪、焦躁、易怒一想到病癥就憂慮煩心癥狀發(fā)作時(shí)感到不安或難堪或?qū)擂?7. 您的父母或家族中是否有人出現(xiàn)過上述類似慢性鼻竇炎的癥狀（如超過3個(gè)月流膿涕、鼻塞、嗅覺減退、頭痛頭昏、面部脹痛等） 單選題 *有沒有接下來我們將會(huì)詢問一些您生活環(huán)境及自身情況的問題，這些因素可能與鼻部疾病的發(fā)病有關(guān)，答案沒有對錯(cuò)，請您根據(jù)自身真實(shí)情況作答。38. 家里有人經(jīng)常吸煙嗎？ 單選題 *如果有請注明父親、母親等有 _沒有39. 您家里有幾個(gè)孩子 單選題 *1個(gè)2個(gè)3個(gè)3個(gè)及以上40. 近5年來，您的抗生素使用情況 (次/年) 單選題 *如頭孢、青霉素、

11、阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等都是抗生素，但如999感冒靈、板藍(lán)根、小柴胡等中成藥不屬于抗生素。741. 您每日戶外停留時(shí)間是否 1小時(shí) 單選題 *是否42. 您大約多久做一次運(yùn)動(dòng)？ 單選題 *一周3次以上一周2-3次每周1次不怎么做運(yùn)動(dòng)43. 您每天的睡眠時(shí)間是否超過8小時(shí) 單選題 *包括午休和夜間睡眠時(shí)間是否44. 您家里是否喂養(yǎng)過帶毛的寵物 單選題 *是否45. 您是否是是獨(dú)生子女？ 單選題 *是否46. 您的家庭居住環(huán)境是否長期處于潮濕狀態(tài)？ 單選題 *是否47. 您居住的地方大約多久打掃一次衛(wèi)生？ 單選題 *每周都掃至少一個(gè)月打掃一次至少半年打掃一次至少一年打掃一次幾乎不打掃48. 您居住的環(huán)境中是否有以下情況矩陣單選題 *是否居住在河邊或海邊使用地毯經(jīng)常接觸到灰塵或粉塵兩年內(nèi)房屋有裝修居住地周圍有工廠49. 您家里是否有親屬患有以下疾?。烤仃噯芜x題 *如果有，請注明父親、母親、爺爺、奶奶、外公、外婆、兄弟姐妹等。是否患有濕疹患有變應(yīng)性結(jié)膜炎患有哮喘患有過敏性鼻炎50. 您是否有過食物過敏？ 單選題 *如果有，請注明具體過敏食物，如牛奶、雞蛋