長(zhǎng)春中醫(yī)大《急救護(hù)理學(xué)》教案第3章 院前急救技術(shù)

1、 急救護(hù)理學(xué)教案授課時(shí)間：2016年3月3日（周四）第2單元 教材內(nèi)容（章、節(jié)） 第三章 院前急救技術(shù)第一節(jié)止血、包扎、固定、搬運(yùn)教學(xué)任務(wù)或教學(xué)目標(biāo)掌握止血、包扎、固定、搬運(yùn)的注意事項(xiàng)；熟悉止血、包扎、固定、搬運(yùn)操作方法；了解止血、包扎、固定、搬運(yùn)的目的。重點(diǎn)難點(diǎn)止血、包扎、固定、搬運(yùn)的注意事項(xiàng)。止血、包扎、固定、搬運(yùn)操作方法。止血、包扎、固定、搬運(yùn)的目的。教學(xué)過(guò)程 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)組織方法 1.提問(wèn)方式導(dǎo)課2.強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)3.講授并插入提問(wèn)與討論4.課后小結(jié)5.布置作業(yè)第三章 院前急救技術(shù)第一節(jié)止血、包扎、固定、搬運(yùn)一、止血二、 包扎三、固定四、 搬運(yùn)應(yīng)用多媒體課件1.講授法2.啟發(fā)法3.談?wù)?/p>

2、法作業(yè)和學(xué)生學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn) 作業(yè)：1.簡(jiǎn)述常用的止血方法。2.簡(jiǎn)述止血的注意事項(xiàng)。3.簡(jiǎn)述固定的注意事項(xiàng)。4.簡(jiǎn)述搬運(yùn)的注意事項(xiàng)。參考文獻(xiàn)：1.急救護(hù)理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：張波 桂莉，人民衛(wèi)生出版社2.急救護(hù)理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：萬(wàn)長(zhǎng)秀，中國(guó)中醫(yī)藥出版社 課后小結(jié)通過(guò)學(xué)習(xí)止血、包扎、固定、搬運(yùn)、等現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)，使學(xué)生掌握院前急救基本技術(shù)，為在院前搶救急危重傷病員打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第三章 院前急救技術(shù)第一節(jié)止血、包扎、固定、搬運(yùn)在急救中，般應(yīng)本著先搶后救、先重后輕、先急后緩；先止血、包扎，再固定、搬運(yùn)的原則開(kāi)展急救工作。一、止血（一） 出血的分類類型 性狀 顏色 速度 量 動(dòng)脈出血 噴射狀

3、鮮紅 快 多靜脈出血 涌泉狀 暗紅 稍緩慢 較多 毛細(xì)血管出血 水珠狀或片狀滲出 鮮紅 慢 少（二） 用物 止血可用的材料很多，在現(xiàn)場(chǎng)急救中可用無(wú)菌敷料、繃帶，甚至干凈的毛巾、衣物、布料等進(jìn)行加壓包扎止血，也可用充氣止血帶、橡皮止血帶等制式止血帶止血，在緊急情況下可用繃帶、布帶等代替，但禁止用電線或鐵絲等物代替。（三）止血方法1指壓止血法 根據(jù)動(dòng)脈走行位置，用手指壓迫傷口近心端的動(dòng)脈，阻斷其血運(yùn)，能有效地達(dá)到快速止血的目的。適用于頭、面、頸部和四肢的外出血。2加壓包扎止血法 是最常用的止血方法，既可以止血，又可以達(dá)到包扎傷口的目的。方法是用無(wú)菌敷料將傷口覆蓋，再用紗布、繃帶作適當(dāng)加壓包扎，松緊

4、度以能達(dá)到止血為宜，必要時(shí)可將手掌放在敷料上均勻加壓。適用于小動(dòng)脈，中、小靜脈和毛細(xì)血管出血。3填塞止血法 指用無(wú)菌敷料填入傷口內(nèi)，壓住破裂的血管，外加大塊敷料加壓包扎。適用于大腿根、腋窩、肩部等難以用一般加壓包扎所處理的較大而深的傷口出血。4加墊屈肢止血法 在肘、腘窩墊以棉墊卷或繃帶卷，將肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)盡力屈曲，借襯墊物壓住動(dòng)脈，并用繃帶或三角巾將該肢體固定于屈曲位，以阻斷關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的血流達(dá)到止血的目的。多用于肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體受傷出血，對(duì)疑有骨折或關(guān)節(jié)損傷時(shí)禁用此法。5止血帶止血法 一般適用于四肢較大動(dòng)脈的出血，或采用加壓包扎后不能有效控制的大出血。常用的有充氣止血帶和橡皮止血帶兩種，在

5、緊急情況下也可用繃帶、布帶、三角巾等代替。（1）勒緊止血法（2）絞緊止血法（3）橡皮止血帶止血法（4）充氣止血帶止血法6結(jié)扎止血法 一般在醫(yī)院急診室或手術(shù)室內(nèi)于清創(chuàng)的同時(shí)應(yīng)用。7藥物止血法 根據(jù)患者具體情況，采用各種外用止血藥物和輸入新鮮血液或各種凝血因子，以提高凝血作用。二、 包扎其目的在于保護(hù)傷口，減少傷口感染和再損傷；局部加壓，幫助止血；固定傷口上的敷料、夾板；挾托受傷的肢體，使傷部舒適安全，減輕痛苦。（一）用物1特制材料 繃帶、三角巾、四頭帶、多頭帶、丁字帶等。2就便材料 潔凈的毛巾、被單、絲巾、衣物等。（二）包扎的基本方法1繃帶基本包扎法 是用途最廣、最方便的包扎方法2多頭帶包扎法

6、3三角巾包扎法（三）注意事項(xiàng)三、固定（一）用物（二）方法（三）注意事項(xiàng)四、搬運(yùn)（一）用物（二）方法（三）注意事項(xiàng)急救護(hù)理學(xué)教案授課時(shí)間：2016年3月8日（周二）第2單元 教材內(nèi)容（章、節(jié)） 第三章 院前急救技術(shù)第二節(jié) 人工氣道通路的建立第三節(jié) 呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救教學(xué)任務(wù)或教學(xué)目標(biāo)掌握呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救方法及注意事項(xiàng)；熟悉環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的操作方法和注意事項(xiàng)；了解咽插管的操作方法和注意事項(xiàng)。重點(diǎn)難點(diǎn)1呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救方法及注意事項(xiàng)2. 環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的操作方法和注意事項(xiàng)。3. 咽插管的操作方法和注意事項(xiàng)。教學(xué)過(guò)程 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)組織方法 1.提問(wèn)方式導(dǎo)課2.強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目

7、標(biāo)3.講授并插入提問(wèn)與討論4.課后小結(jié)5.布置作業(yè) 第三章 院前急救技術(shù)第二節(jié) 人工氣道通路的建立一、咽插管二、環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)第三節(jié) 呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救一、病因二、臨床表現(xiàn)應(yīng)用多媒體課件1.講授法2.啟發(fā)法3.談?wù)摲ㄗ鳂I(yè)和學(xué)生學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn) 作業(yè)：1.簡(jiǎn)述呼吸道異物的臨床表現(xiàn)。2.敘述呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救方法有哪些？3.簡(jiǎn)述環(huán)甲膜穿刺的操作步驟。參考文獻(xiàn)：1.急救護(hù)理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：張波 桂莉，人民衛(wèi)生出版社2.急救護(hù)理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：萬(wàn)秀麗，中國(guó)中醫(yī)藥出版社 課后小結(jié)通過(guò)學(xué)習(xí)要求同學(xué)掌握：1.呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救方法及注意事項(xiàng)。2.呼吸道異物的臨床表現(xiàn)。3.呼吸道異物現(xiàn)場(chǎng)

8、急救的注意事項(xiàng)。第三章 院前急救技術(shù)第二節(jié) 人工氣道通路的建立人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入呼吸道或直接在氣管上置入導(dǎo)管而建立的氣體通道。它是迅速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢和進(jìn)行輔助通氣的有效途徑，也是搶救危重患者的重要手段。一、咽插管 咽插管是將適宜的口咽或鼻咽通氣管經(jīng)口腔或鼻腔插入咽腔而建立的人工氣道，可解除因咽腔軟組織的松弛、塌陷和相互貼近而導(dǎo)致的上呼吸道通氣不暢。目的是能解除呼吸道梗阻，保持上呼吸道通暢，并有助于吸引患者咽部積痰。 （一）適應(yīng)癥1完全性或部分上呼吸道梗阻且意識(shí)不清的患者。2癲癇發(fā)作、痙攣性抽搐及昏迷患者。3當(dāng)無(wú)條件對(duì)院外心搏、呼吸驟停患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，可用口咽

9、通氣管進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。4對(duì)氣管插管的全麻患者拔管后的氣道管理。（二）操作步驟1口咽通氣管患者體位：仰臥位或側(cè)臥位選擇合適規(guī)格的口咽通氣管，用石蠟油充分潤(rùn)滑 一般導(dǎo)管長(zhǎng)度為門齒到下頜角的距離強(qiáng)迫患者張口，將口咽通氣管的凸面沿患者舌面插入口腔，當(dāng)導(dǎo)管插入全長(zhǎng)的1/2時(shí)，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180，并繼續(xù)向前推進(jìn)至合適位置口咽通氣管的禁忌證：張口困難、下頜骨骨折、上下中切牙松動(dòng)、口腔創(chuàng)傷、口腔手術(shù)及口腔感染等 插入導(dǎo)管的另一種方法：用壓舌板下壓舌體將導(dǎo)管沿其上方順勢(shì)滑行入咽腔插管時(shí)避免損傷牙齒膠布妥善固定確認(rèn)口咽通氣管的位置適宜、氣流通暢后再固定 2鼻咽通氣管 可以在患者牙關(guān)緊閉或下頜強(qiáng)硬時(shí)使用，患者在臨

10、界昏迷狀態(tài)下更易于耐受鼻咽通氣管?；颊唧w位：同口咽通氣管選擇合適規(guī)格的鼻咽通氣管，用石蠟油充分潤(rùn)滑鼻咽通氣管的禁忌證：雙側(cè)鼻甲過(guò)度肥大、慢性阻塞性鼻炎、雙側(cè)鼻息肉、 鼻咽纖維血管瘤、顱底骨折致腦脊液鼻漏、后鼻孔閉鎖、鼻腔易出血、凝血功能異常等取與腭板平行的方向插入，直至感到越過(guò)鼻咽腔的轉(zhuǎn)角處，再向前推進(jìn)致氣流最通暢處必要時(shí)可用麻黃堿液滴鼻，收縮鼻粘膜血管，減少出血膠布妥善固定確認(rèn)鼻咽通氣管的位置適宜、氣流通暢后再固定注意事項(xiàng)1選擇合適的導(dǎo)管并充分潤(rùn)滑，插管動(dòng)作輕柔，避免對(duì)牙、舌以及鼻粘膜造成損傷和出血。2口咽通氣管的長(zhǎng)度應(yīng)合適，位置要適當(dāng)。若置入位置有誤，可能會(huì)將舌推向后方導(dǎo)致會(huì)厭壓至聲門口而

11、加重氣道阻塞。3注意不要將 兩唇夾在導(dǎo)管與門齒之間，以免損傷出血。二、環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù) 環(huán)甲膜 穿刺或切開(kāi)造口術(shù)是上呼吸道梗阻時(shí)開(kāi)放氣道的緊急搶救措施之一，可為正規(guī)氣管插管、氣管切開(kāi)造口術(shù)贏得寶貴時(shí)間，是現(xiàn)場(chǎng)急救的重要組成部分，同時(shí)它具有簡(jiǎn)便、快捷、有效的優(yōu)點(diǎn)，是護(hù)理人員必須掌握的急救技術(shù)之一。（一）環(huán)甲膜穿刺術(shù) 是一種緊急的氣道開(kāi)放方法，主要用于現(xiàn)場(chǎng)急救，有出血傾向者禁用。1目的 解除上呼吸道梗阻，迅速建立人工氣道。2適應(yīng)證 各種原因所致上呼吸道完全或不完全阻塞和牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻氣管插管失敗者。3操作步驟 快速評(píng)估病情并根據(jù)具體情況解釋操作目的，取得患者或家屬合作，簽署知情同意書(shū)。（1）準(zhǔn)備用

12、物： 環(huán)甲膜穿刺針或16號(hào)粗針頭、套管針或T型管、氧氣及氧氣管道，消毒用物。 （2）操作方法：1攜用物至患者身旁，核對(duì)確認(rèn)患者2局部皮膚消毒根據(jù)當(dāng)時(shí)情況的緊急程度決定是否消毒3患者仰臥，頭盡量后仰并保持正中位4操作者用左手食指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚環(huán)甲膜位于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，在喉結(jié)下方5操作者用右手持16號(hào)針頭垂直刺入環(huán)甲膜穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深注意止血6判斷環(huán)甲膜穿刺是否成功有落空感并有氣體溢出，隨即上呼吸道梗阻癥狀緩解7用T型管的上臂一端與針頭連接并通過(guò)T型管的下臂接氧氣輸氧。注意事項(xiàng)（1）環(huán)甲膜穿刺屬于非確定性氣道開(kāi)放技術(shù) ,一旦復(fù)蘇成功應(yīng)立即改為氣管切開(kāi)術(shù)或盡早進(jìn)行消除病因的處理。

13、（2）穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深，避免損傷喉后壁粘膜。（3）若 穿刺部位出血較多, 應(yīng)注意止血, 以免血液返流入氣管內(nèi)。 （二）環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)禁忌證是：喉部損傷、感染或腫瘤；氣管內(nèi)插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者；有凝血功能障礙者；10歲以下患兒慎用。1目的 同環(huán)甲膜穿刺術(shù)。2適應(yīng)證（1）突發(fā)呼吸困難或窒息，無(wú)氣管切開(kāi)器械或短時(shí)間無(wú)法完成氣管切開(kāi)。（2）上呼吸道完全梗阻，無(wú)法施行氣管內(nèi)插管的成年患者。（3）呼吸困難伴不穩(wěn)定頸椎骨折或脫位的患者，用常規(guī)氣管切開(kāi)可能加重病情者。（4）心臟直視手術(shù)需做胸骨正中切開(kāi)者。 3操作步驟 快速評(píng)估病情并根據(jù)具體情況解釋操作目的，取得患者或家屬合作，簽署知情同意書(shū)。（1）用物準(zhǔn)備：根據(jù)當(dāng)

14、時(shí)條件備無(wú)菌小刀、止血鉗、橡膠管或備氣管切開(kāi)全套用物。 （2）操作方法：操作步驟要點(diǎn)與說(shuō)明15同環(huán)甲膜穿刺術(shù)頭后仰，喉頭充分向前凸出6操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，右手用小刀在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長(zhǎng)約2cm3cm的橫行皮膚切口 進(jìn)刀時(shí)用力不可過(guò)猛，以免損傷氣管后壁7在接近環(huán)狀軟骨處切開(kāi)環(huán)甲膜約1cm1.5cm， 并迅速將刀背旋轉(zhuǎn)90，或用血管鉗撐開(kāi)切口切口應(yīng)盡量靠近環(huán)狀軟骨上緣，以免損傷環(huán)甲動(dòng)脈吻合支8插入橡膠管或塑料管或氣管套管，建立人工氣道，妥善固定注意事項(xiàng)（1）環(huán)甲膜切開(kāi)置管術(shù)只是應(yīng)急手術(shù), 帶管時(shí)間要小于48小時(shí), 以免因發(fā)生感染或形成瘢痕組織而造成喉狹窄?；颊吆粑щy緩解, 危急情

15、況好轉(zhuǎn)后, 應(yīng)改為常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。（2）操作中勿損傷環(huán)狀軟骨, 以免造成喉狹窄、發(fā)音困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。第三節(jié) 呼吸道異物的現(xiàn)場(chǎng)急救呼吸道異物梗阻是指異物不慎被吸入喉、氣管、支氣管所產(chǎn)生的一系列呼吸道癥狀，多發(fā)生于小兒和老年人。病情嚴(yán)重程度取決于異物的性質(zhì)和氣道阻塞的程度，重者可造成窒息甚至死亡。一、病因 1. 各種原因造成的誤吸 2. 醫(yī)源性異物 二、臨床表現(xiàn)喉、氣管異物最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性吸氣性呼吸困難、咳嗽和喉喘鳴。1.異物吸入期 劇烈咳嗽、憋氣，較大異物或卡在聲門可引起窒息。2.阻塞期 異物進(jìn)入支氣管后以咳嗽為主，并可聽(tīng)到哮鳴音。3.炎癥期 當(dāng)發(fā)生阻塞性肺炎時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多

16、等感染表現(xiàn)。聽(tīng)診可聞及一側(cè)呼吸音降低甚至消失，胸部X線片可出現(xiàn)一側(cè)肺不張或阻塞性肺氣腫。三、判斷可通過(guò)患者的表情、面色、咳嗽、呼吸音、胸部呼吸運(yùn)動(dòng)和全身反應(yīng)等表現(xiàn)進(jìn)行判斷。1. 部分氣道阻塞表現(xiàn)（1）痛苦表情： 患者常常 用手呈“V”字型抓捏自己的頸部、喉部，表現(xiàn)出窒息的痛苦表情。（2）尚有較好的通氣者，多有劇烈、有力的咳嗽，有典型的喘鳴音。阻塞嚴(yán)重致氣體交換不足時(shí)，表現(xiàn)為呼吸困難、明顯氣急、咳嗽無(wú)力，或有雞鳴、犬吠樣的喘鳴音。（3）口唇和面色可能發(fā)生紫紺或蒼白。2. 完全氣道阻塞表現(xiàn)（1）突然不能說(shuō)話和咳嗽，有掙扎的呼吸動(dòng)作，但無(wú)呼吸聲音。（2）面色立即出現(xiàn)蒼白、灰白和紫紺等。（3）神志很快

17、喪失，出現(xiàn)昏迷，隨即出現(xiàn)心跳驟停。四、救護(hù)措施快速判斷病情后，立即實(shí)施急救，目的是迅速清除呼吸道異物，恢復(fù)呼吸道通暢。（一）操作步驟1自救法 適用于意識(shí)尚清楚的患者。（1）咳嗽法：患者尚能發(fā)音、說(shuō)話、有呼吸和咳嗽時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡力呼吸和自行低頭咳嗽，重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出適用于異物僅造成部分呼吸道阻塞，氣體交換尚充足（2）腹部手拳沖擊法：患者一手握拳，拇指?jìng)?cè)置于胸廓下和臍上的腹部，另一手緊握該拳，用力向內(nèi)、向上作快速連續(xù)沖擊，重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出（3）上腹部?jī)A壓椅背法：患者將上腹部迅速傾壓于椅背、桌子邊緣、扶手欄桿等，快速向前沖擊， 重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出造成人工咳嗽，驅(qū)出呼吸道異物2手拳沖

18、擊法 又稱Heimlich手法。（1）腹部沖擊法1）意識(shí)清楚的患者：使患者呈站立或坐位，搶救者站于其身后，雙手臂環(huán)繞患者腰部，一手握拳將拇指一側(cè)放在患者胸廓下和臍上的腹部，另一手握住拳頭，快速向內(nèi)向上沖擊患者的腹部，重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出 用力的方向和位置一定要正確，否則有可能造成肝脾損傷和劍突骨折 飽食后的患者可能出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流，應(yīng)及時(shí)清除保持口腔清潔施行手法時(shí)要突然用力才有效2）昏迷患者：患者仰臥，搶救者面對(duì)患者，騎跨在患者的髖部，雙膝跪地，上身前傾，一手掌根放在患者胸廓下和臍上的腹部，另一手放在此手背上，快速向上向下沖擊患者的腹部，重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出（2）胸部沖擊法 用于腹圍過(guò)大、肥胖和妊娠后期的患者1）意識(shí)清楚的患者：使患者呈站立或坐位，搶救者站于其身后，雙臂經(jīng)患者腋下環(huán)抱其胸部，一手握拳拇指?jìng)?cè)頂住患者胸骨中下1/3交界處，另一手握住拳頭，快速向下沖擊，重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出2）昏迷患者：患者仰臥，屈膝，開(kāi)放氣道。急救者跪于患者一側(cè)，相當(dāng)于患者的肩胛水平，一手掌根置于患者胸骨中下1/3交界處，另一手放在此手背上，快速向下沖擊，重復(fù)進(jìn)行，直至異物排出3. 手指清除法 適用