遵義醫(yī)專婦產(chǎn)科學(xué)教案第22章 月經(jīng)失調(diào)

1、授課時間2016年 月 日 節(jié)專業(yè)班級臨床14011301、14011302課型理論（）實訓(xùn)（）課次 計劃用時2課程名稱婦產(chǎn)科學(xué)教研室婦產(chǎn)科授課教師賀小以室主任審核簽字陳霞教學(xué)要求：掌握：功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療熟悉：功能失調(diào)性子宮出血病因及發(fā)病機(jī)制了解：閉經(jīng)的病因及診斷教學(xué)要點：重點：功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療 難點：功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療教學(xué)內(nèi)容第22章 月經(jīng)失調(diào)正常月經(jīng)有賴于大腦皮質(zhì) -下丘腦 -垂體 -卵巢 -子宮之間的功能協(xié)調(diào) , 若其中任何一 個環(huán)節(jié)發(fā)生異常 , 都會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。月經(jīng)失調(diào)是婦女的常見病 , 臨床上可表現(xiàn)為月經(jīng)周期和經(jīng)

2、期不規(guī)律 , 月經(jīng)量異常 , 或伴有某些異常癥狀。常見者有功能失調(diào)性子宮出血、 閉經(jīng)、痛經(jīng)、更年期綜合征等。第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂引起的異常子宮出血 , 經(jīng)婦科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變 , 稱之為功能失調(diào)性子宮出血 , 簡稱功血。臨床所見 , 機(jī)體內(nèi)外任何因素均可通 過大腦皮質(zhì)的神經(jīng)遞質(zhì) , 影響下丘腦 -垂體 -卵巢輔之間的相互調(diào)節(jié)和制約機(jī)制 , 常使卵巢 功能失調(diào)、性激素分泌失常 , 影響子宮內(nèi)膜的周期性變化 , 導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。按卵巢功能發(fā)生障礙的時期 , 可分為無排卵型及有排卵型兩大類。一、病因及發(fā)病機(jī)制】內(nèi)分泌失調(diào) 由于精神過度緊張 , 環(huán)境、氣候改變

3、, 營養(yǎng)不良及其他全身性疾病等因素 , 通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦 -垂體 -卵巢軸之間相互調(diào)節(jié)制約機(jī)制 , 引起卵巢功能 失調(diào)而致性激素分泌失常 , 從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜周期性變化異常 , 出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。青春期功血 患者的卵巢能分泌雌激素 , 血中雌二醇水平一般在正常范圍內(nèi)。由于下丘腦 -垂體的成熟障礙或垂體對雌激素的正反饋缺陷 , 以致不能釋放足夠的 LH, 在月經(jīng) 中期不能形成 LH 與 FSH 的峰狀分泌 ,FSH 促使卵泡發(fā)育而產(chǎn)生雌激素 , 卵巢不能排卵 無黃體形成 , 也不分泌孕激素而致月經(jīng)紊亂。更年期 , 卵巢功能開始衰退 , 雌激素分泌相對減少 , 加之殘存卵泡對促性腺激素的 反應(yīng)降

4、低 , 形成促性腺激素的升高。且因無中期 LH 的分泌高峰 , 卵巢不能排卵而致月經(jīng) 不規(guī)則。生育年齡婦女 , 患功血者少見 , 但在流產(chǎn)或分娩后 , 由于卵巢受到輕微的干擾 , 雖 也有排卵發(fā)生 , 但由于排卵后 LH 相對不足或持久分泌 , 使黃體發(fā)育不健全或萎縮延遲及不全 , 而致月經(jīng)周期及經(jīng)期發(fā)生異常。二、病理( 一 ) 無排卵型功血病理變化 卵巢排卵障礙時 , 卵巢中有著各個不同發(fā)育階段的卵泡 , 能分泌雌激素 , 雌激素的水平隨著卵泡的生長萎縮而增減 , 子宮內(nèi)膜亦隨不同量的雌激素的作用而 發(fā)生不同程度的增長改變?？沙霈F(xiàn)幾種病理情況 :1、增生期子宮內(nèi)膜 : 2、 子宮內(nèi)膜增生過長

5、 1) 子宮內(nèi)膜囊腺型增生過長 2) 子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長3、 萎縮型子宮內(nèi)膜 ( 二 ) 有排卵型功血1、 黃體功能不全: 由于孕激素分泌量少 , 子宮內(nèi)膜受孕激素的影響不足 , 不能產(chǎn)生正常的分泌反應(yīng) , 而且內(nèi)膜的分泌反應(yīng)常不一致 , 距血管近的內(nèi)膜孕激素水平較高 , 分 泌反應(yīng)可表現(xiàn)正常 , 離血管較遠(yuǎn)的區(qū)域則分泌反應(yīng)不良。2、 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 : 黃體發(fā)育良好 , 但萎縮過程延長。正常月經(jīng)期的 24 天 , 分泌 反應(yīng)的內(nèi)膜已全部脫落 , 而被再生的增生反應(yīng)內(nèi)膜取代之。而在子宮內(nèi)膜脫落不全時 , 于 月經(jīng)第 56 天 , 子宮內(nèi)膜中尚能見到呈分泌反應(yīng)的腺體 , 腺腔呈梅花形或星

6、形 , 腺細(xì)胞 透亮核固縮間質(zhì)細(xì)胞大 , 螺旋血管退化。子宮內(nèi)膜中有出血 , 增生型及分泌型的區(qū)域同 時存在。三、臨床表現(xiàn)及診斷 ( 一 ) 無排卵型功血癥狀 無排卵型功血可發(fā)生在婦女的各個時期 , 多數(shù)見于青春期和更年期。 月經(jīng)紊亂的表現(xiàn)亦多種多樣 , 可為接近正常的周期性出血 , 量亦正常。但多數(shù)表現(xiàn)為周期異常 , 經(jīng)期亦異常 , 經(jīng)量時多時少。如先有數(shù)周或數(shù)月短暫的停經(jīng) , 繼之大量出血 , 且流血連續(xù) 23 周不易血止。一般不伴有疼痛 , 失血過多者表現(xiàn)貧血。體查 婦檢發(fā)現(xiàn)子宮正常 大小或稍大而軟 , 兩側(cè)附件無異常?；A(chǔ)體溫呈單相型 , 陰道脫落細(xì)胞檢查無排卵周期變化 , 宮頸粘液涂

7、片見羊齒狀或不典型結(jié)晶。( 二 ) 有排卵型功血L、 黃體功能不全 : 一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短 , 月經(jīng)頻發(fā) , 月經(jīng)期及量尚屬正常。2、 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落: 表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時間正常 , 但經(jīng)期延長 , 可長達(dá) 910 天 , 流血量多?；A(chǔ)體溫呈雙相型 , 但下降緩慢。（三）輔助檢查1、診斷性刮宮診刮檢查是刮取子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織病理檢查以明確診斷 , 同時將內(nèi)膜全部刮凈可達(dá)到止血的目的 , 兼有診斷及治療之意義。刮出物必須送病理檢查。診刮 時間選擇 : 如需了解有無排卵或黃體功能是否健全 , 應(yīng)于經(jīng)前期或月經(jīng)來潮 6 小時以內(nèi)進(jìn)行 ; 如果懷疑子宮內(nèi)膜脫落不全 , 則應(yīng)在月經(jīng)的第 5 天進(jìn)行

8、。對不規(guī)則流血者 , 則任 何時候均可刮取內(nèi)膜 , 應(yīng)注意診刮前用過性激素的情況。2、 基礎(chǔ)體溫3、 宮頸粘液結(jié)晶檢查經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。4、 陰道脫落細(xì)胞檢查5、 激素測定測定孕激素、四、治療應(yīng)注意改善全身情況 , 適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、維生素和蛋白質(zhì) , 必要時給予輸血。出血期應(yīng)注意保暖、避免過度疲勞和劇烈運動 , 保證充足的睡眠。流血時間持續(xù)長者 , 應(yīng)適當(dāng)給予抗生素預(yù)防和控制感染。適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物或子宮收縮劑以減少出血。加強(qiáng)鍛煉 , 增強(qiáng)體質(zhì) , 樹立對疾病治療的信心。( 一 ) 無排卵型功血 對不同年齡的對象采用不同的治療。青春期患者應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主 , 促使卵巢恢復(fù)功能及排

9、卵 ; 更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少出血量為原則 , 不必多考慮恢復(fù)排卵功能。1. 止血(1) 刮宮 : 對于大量出血者 , 要求在 6 小時以內(nèi)明顯見效 ,2448 小時內(nèi)止血。故開始治療的階段最好住院觀察。先予全面診斷性刮宮 , 迅速達(dá)到止血的目的 , 刮出物送病理檢查 , 以便明確診斷。(2) 性激素止血1) 雌激素 : 適用于無排卵型青春期功血。雌激素能提高患者體內(nèi)雌激素水平 , 促使子宮內(nèi)膜再生修復(fù) , 從而達(dá)到止血目的。減量止血法一般采用己烯雌盼 12mg, 口服每日 23 次 , 有效者于 23 天內(nèi)血 止。血止或明顯減少后每 3 天減量 1 次 , 每次減量不超過原用量的

10、1/3, 直至維持量每日 1mg, 用維持量的時間加上血止后減量階段的天數(shù)共計 20 天時 , 即停藥。2) 孕激素 : 適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者 , 孕激素可使增生期或增生過長的 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?, 停藥后 35 天子宮內(nèi)膜脫落 , 出現(xiàn)撤藥性出血 , 故又稱 “藥物性刮宮” 。流血量多者 , 可采用安宮黃體嗣減量止血 。3) 雄激素 : 雄激素能增強(qiáng)子宮肌組織及子宮血管及盆腔血管之張力 , 有減少子宮出 血的作用 , 但大出血時既不能立即改變子宮內(nèi)膜剝脫過程 , 也不能使之迅速修復(fù) , 故不能單獨用以止血。(3) 其他止血藥物 :6- 氨基己酸及止血芳酸等藥物有抑制纖維蛋白溶

11、酶的作用 , 也能 、減少出血量。 2. 調(diào)整月經(jīng)周期人為使用性激素調(diào)整和控制流血的周期是治療月經(jīng)失調(diào)的一項 過渡措施。一般常用 23 個周期即應(yīng)停藥。(1) 人工周期 : 采取模仿正常月經(jīng)周期中雌、孕激素關(guān)系的序貫給藥 , 如每日己烯雌盼 0.51mg 口服 , 連續(xù) 2022 天 , 于最后 57 天 , 每日加用黃體嗣 10mg 肌注。停 藥后 23 天可有撤藥性出血 , 于出血的第 6 天開始重復(fù)上述用法。往往經(jīng)過 23 個周 期治療后 , 患者即能自發(fā)排卵。對青春期患者多采用此法。(2) 雌 -孕激素合并療法 : (3) 對更年期患者 , 為達(dá)到有規(guī)律性出血而量不多之目的 , 可采用

12、混合型口服避孕藥 , 3. 促進(jìn)排卵無排卵功血治愈的標(biāo)準(zhǔn) : 對中青年患者以達(dá)到排卵為目標(biāo)。無論其對當(dāng)時生育功能是否需要 , 排卵標(biāo)志著卵巢功能的恢復(fù) , 往往可以避免復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)機(jī)會。(1) 氯米芬 :(2) 絨毛膜促性腺激素 : (3) 促性腺激素釋放激素 :( 二 ) 有排卵型功血1. 黃體功能不全(1) 替代療法 : 即在月經(jīng)前 812 天起肌注黃體酮 1020mg, 每日一次共 5 天 , 亦可于基礎(chǔ)體溫上升后 ( 顯示排卵 ) 肌注長效黃體酮 250mg1 次。(2) 絨毛膜促性腺激素 : 一般于基礎(chǔ)體溫上升后 3 天起注射 HCG1000200OU, 每日或隔日 1 次 , 共 56 次 , 有刺激及維持黃體功能的作用。2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）(1) 孕激素 : 與黃體功能不全用