XXXXESC心力衰竭診斷和治療指南

1、.2021ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南PAGE ：.；PAGE 74ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南歐洲心臟學(xué)會(huì)2021急、慢性心力衰竭診斷和治療任務(wù)組與歐洲心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭協(xié)會(huì)HFA協(xié)作開發(fā) 作者/任務(wù)組成員: John J. V. McMurray (主席) (英國(guó))* ,Stamatis Adamopoulos (希臘), Stefan D. Anker (德國(guó)), Angelo Auricchio(瑞士), Michael Bo hm (德國(guó)), Kenneth Dickstein (挪威),Volkmar Falk (瑞士), Gerasimos Filippatos (

2、希臘), Ca ndida Fonseca(葡萄牙), Miguel Angel Gomez Sanchez (西班牙), Tiny Jaarsma (瑞典),Lars Kber (丹麥), Gregory Y. H. Lip (英國(guó)), Aldo Pietro Maggioni (意大利),Alexander Parkhomenko (烏克蘭), Burkert M. Pieske (奧地利), Bogdan A. Popescu(羅馬尼亞), Per K. Rnnevik (挪威), Frans H. Rutten (荷蘭),Juerg Schwitter (瑞士), Petar Sefe

3、rovic (塞爾維亞), Janina Stepinska (波蘭),Pedro T. Trindade (瑞士), Adriaan A. Voors (荷蘭), Faiez Zannad(法國(guó)), Andreas Zeiher (德國(guó))。 ESC 適用指南委員會(huì)(CPG): Jeroen J. Bax (CPG 主席) (荷蘭),Helmut Baumgartner (德國(guó)), Claudio Ceconi (意大利), Veronica Dean (法國(guó)), Christi Deaton (英國(guó)),Robert Fagard (比利時(shí)), Christian Funck -Brentan

4、o (法國(guó)), David Hasdai (以色列), Arno Hoes (荷蘭),Paulus Kirchhof (德國(guó)/英國(guó)), Juhani Knuuti (芬蘭), Philippe Kolh (比利時(shí)), Theresa McDonagh (英國(guó)),Cyril Moulin (法國(guó)), Bogdan A. Popescu (羅馬尼亞), Zeljko Reiner (克羅地亞), Udo Secht em (德國(guó)),Per Anton Sirnes (挪威), Michal Tendera (波蘭), Adam Torbicki (波蘭), Alec Vahanian (法國(guó)),S

5、tephan Windecker (瑞士)。 文件綜述者: Theresa McDonagh (CPG 共同綜述協(xié)調(diào)員) (英國(guó)), Udo Sechtem (CPG 共同綜述協(xié)調(diào)員) (德國(guó)), Luis Almenar Bonet (西班牙), Panayiotis Avraamides (塞浦路斯), Hisham A. Ben Lamin(利比亞), Michele Brignole (意大利), Antonio Coca (西班牙), Peter Cowburn (英國(guó)), Henry Dargie (英國(guó)), Perry Elliott(英國(guó)), Frank Arnold Flac

6、hskampf (瑞典), Guido Francesco Guida (意大利), Suzanna Hardman (英國(guó)), Bernard Iung (法國(guó)), Bela Merkely (匈牙利), Christian Muell er (瑞士), John N. Nanas (希臘),Olav Wendelboe Nielsen (丹麥), Stein rn (挪威), John T. Parissis (希臘), Piotr Ponikowski (波蘭)。 通訊主席: John J.V. McMurray教授, 英國(guó)格拉斯哥大學(xué) G12 8QQ, UK. : + 44 141 3

7、30 3479, Fax: + 44 141 330 6955, : john.mcmurrayglasgow.ac.uk 參與了開發(fā)這個(gè)文件的其他ESC實(shí)體: 協(xié)會(huì):歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)(EACPR),歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)(EAE),歐洲心律協(xié)會(huì)(EHRA),歐洲經(jīng)皮心血管介入(EAPCI)任務(wù)組：急性心臟保健、心血管藥理學(xué)和藥物治療、心血管手術(shù),成人先天性心臟病、高血壓和心臟、心肌和心包疾病、肺循環(huán)和右心室功能、血栓構(gòu)成、瓣膜性心臟病等協(xié)會(huì)委員會(huì):心血管成像、心血管護(hù)理及相關(guān)專業(yè)、心臟病學(xué)實(shí)際、心血管初級(jí)護(hù)理等委員會(huì) 免責(zé)聲明：ESC指南代表ESC的意見, 這樣些意見是在指南寫作時(shí)，經(jīng)仔

8、細(xì)思索了可用的證據(jù)后得出的結(jié)論。鼓勵(lì)安康專業(yè)人員在行使其臨床判別時(shí)，充分思索指南的意見。然而，這個(gè)指南并沒有不顧安康專業(yè)人員在個(gè)體患者的情況下，與患者和在適宜而需求時(shí)與患者的監(jiān)護(hù)人或看護(hù)者磋商，作出適當(dāng)決議的個(gè)人責(zé)任。在開處方時(shí)，核適用于藥品和安裝的規(guī)章制度也是安康專業(yè)人員的責(zé)任。 關(guān)鍵詞：心力衰竭、利鈉肽、射血分?jǐn)?shù)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、-阻滯劑、洋地黃、移植 目 錄 縮略語1. 前言 2. 引見 3. 定義和診斷 3.1 心衰的定義 3.2 與左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)的術(shù)語 3.3 與心衰時(shí)間過程相關(guān)的術(shù)語 3.4 與心衰病癥嚴(yán)重程度相關(guān)的術(shù)語 3.5 心衰的流行病學(xué)、病因、病理生理和自然史 3

9、.6 心衰的診斷 3.6.1 病癥和體征 3.6.2 對(duì)疑似心衰病人的普通診斷實(shí)驗(yàn) 3.6.3 必要的初步檢查: 超聲心動(dòng)圖、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查 3.6.4 利鈉肽 3.6.5 胸部X 射線檢查 3.6.6 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn) 3.6.7 心力衰竭的診斷流程 4. 心臟影像在評(píng)價(jià)疑似或確診的心衰患者中的作用 4.1 超聲心動(dòng)圖 4.1.1 左心室收縮功能不全4.1.2 左心室舒張功能不全的評(píng)價(jià) 4.2 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 4.3 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 4.4 心臟磁共振 4.5 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層及放射性核素心室造影 4.6 正電子發(fā)射斷層掃描成像 4.7 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 4.8 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描 5

10、. 其他檢查 5.1 心導(dǎo)管和心內(nèi)膜心肌活檢 5.2 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 5.3 基因檢測(cè) 5.4 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 6. 預(yù)后 7. 對(duì)EF減少的心衰(收縮性心衰)的藥物治療 7.1 心衰的管理目的 7.2 對(duì)一切潛在收縮性心衰患者引薦的治療 7.2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 -阻滯劑 7.2.2 鹽皮質(zhì)激素/ 醛固酮受體拮抗劑 7.2.3 對(duì)選擇的收縮性心衰患者引薦的其它治療 7.2.4 血管緊張素受體阻滯劑 7.2.5 伊伐布雷定 7.2.6 地高辛和其他洋地黃糖苷 7.2.7 肼屈嗪和和硝酸異山梨酯的結(jié)合治療 7.2.8 - 3 多不飽和脂肪酸 7.3 不引薦的治療(益處未得到證明) 7.3.

11、1 羥甲戊二酰輔酶A 復(fù)原酶抑制劑(“他汀類) 7.3.2 腎素抑制劑 7.3.3 口服抗凝劑 7.4 不引薦的治療(以為有害) 7.5 利尿劑 8. “ 保管射血分?jǐn)?shù)的心衰(舒張性心衰)的藥物治療 9. 對(duì)EF降低的心衰(收縮性心衰)非手術(shù)安裝的治療 9.1 植入式心臟復(fù)律除顫器 9.1.1 心源性猝死的二級(jí)預(yù)防 9.1.2 心源猝猝死的一級(jí)預(yù)防 9.2 心臟再同步化治療 9.2.1 證據(jù)一定的心臟再同步化治療的引薦 9.2.2 證據(jù)不確定的心臟再同步化治療的引薦 10. 在EF降低和保管EF的心衰患者的心律失常、心動(dòng)過緩,房室傳導(dǎo)阻滯 10.1 房顫 10.1.1 心率控制 10.1.2

12、節(jié)律控制 10.1.3 血栓栓塞的預(yù)防 10.2 室性心律失常 10.3 病癥性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 11. 在EF降低和保管EF的心衰中其它合并癥的重要性及管理 11.1 心衰和合并癥 11.2 貧血 11.3 心絞痛 11.4 哮喘: 見慢性阻塞性肺病 11.5 惡病質(zhì) 11.6 癌癥 11.7 慢性阻塞性肺病 11.8. 抑郁癥 11.9 糖尿病 11.10 勃起功能妨礙 11.12 痛風(fēng) 11.13 高脂血癥 11.14 高血壓 11.14 缺鐵 11.15 腎功能不全和心腎綜合癥 11.16 肥胖 11.17 前列腺梗阻 11.18 腎功能不全 11.19 睡眠妨礙和睡眠呼吸妨礙

13、12. 急性心衰 12.1 患者最初的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè) 12.2 急性心衰的治療 12.2.1 藥物治療 12.2.2 非藥物/ 非安裝治療 12.3 侵入性監(jiān)測(cè) 12.3.1 動(dòng)脈內(nèi)置管 12.3.2 肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù) 12.4 穩(wěn)定后的監(jiān)測(cè) 12.5 其他住院患者的評(píng)價(jià) 12.6 出院預(yù)備 12.7 特殊的患者群體 12.7.1 伴發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者 12.7.2 孤立性右心室衰竭 12.7.3 伴有“心腎綜合癥的急性心衰 12.7.4 圍手術(shù)期急性心衰 12.7.5 圍產(chǎn)期心肌病 12.7.6 成人先天性心臟病 13. 冠狀動(dòng)脈重建術(shù)和手術(shù),包括瓣膜手術(shù)、心室輔助安裝和心臟移植 13.

14、1 冠狀動(dòng)脈重建術(shù) 13.2 心室重建 13.3 瓣膜手術(shù) 13.3.1 自動(dòng)脈瓣狹窄 13.3.2 自動(dòng)脈瓣反流 13.3.3 二尖瓣反流 13.4 心臟移植 13.5 機(jī)械循環(huán)支持 13.5.1 終末期心衰 13.5.2 急性心衰 14. 整體管理包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和多學(xué)科管理方案,病人的監(jiān)測(cè)和姑息治療14.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 14.2 護(hù)理和多學(xué)科管理方案的組織 14.3 系列利鈉肽檢測(cè) 14.4 遠(yuǎn)程監(jiān)控(用一個(gè)植入安裝) 14.5 遠(yuǎn)程監(jiān)控(沒有植入安裝) 14.6 有組織的支持 14.7 姑息/ 支持/ 臨終關(guān)懷 15. 證據(jù)的差距 15.1 診斷 15.2 合并癥 15.3 非藥物、非介入治

15、療法 15.4 藥物治療 15.5 安裝 15.6 急性心衰 15.7 臨終關(guān)懷 參考文獻(xiàn) 縮略語 ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACHD 成人先天性心臟病 AF 心房顫抖 AF-CHF 房顫和充血性心力衰竭 AHF 急性心力竭衰 AIRE 急性心肌梗死雷米普利療效 ARB 血管緊張素受體阻滯劑 ARR 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少 ATLAS 賴諾普利治療和生存率評(píng)價(jià) AV 房室 AVP 精氨酸加壓素 BEAUTIFUL If 抑制劑伊伐布雷定治療冠心病并左心功能不全患者發(fā)病率和死亡率評(píng)價(jià) BEST -阻滯劑生存率評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn) BiVAD 雙心室輔助安裝 BNP B-型利鈉肽 b.p.m. 跳動(dòng)次數(shù)每分鐘 BTC

16、過渡成為移植候選者 BTD 過渡到做決議 BTR 過渡到康復(fù) BTT 過渡到能行心臟移植 CABG 冠狀動(dòng)脈搭橋 CAD 冠心病 CARE-HF 心臟再同步化治療盡力衰竭研討 CCB 鈣通道阻滯劑 CHA2DS2-VAS 心力衰竭、高血壓、年齡75(2分)、糖尿病、中風(fēng)(2分)-血管疾病、年齡65 - 74和性別(女性) CHARM 坎地沙坦治療心力衰竭: 降低死亡率和發(fā)病率評(píng)價(jià) CIBIS II 心功能不全比索洛爾研討II CMR 心臟磁共振 COMET 卡維地洛或美托洛爾歐洲實(shí)驗(yàn) COMPANION 藥物、起搏和除顫治療心力衰竭的比較 CONSENSUS 北斯堪的納維亞依那普利生存率協(xié)作研

17、討 COPD 慢性阻塞性肺病 COPERNICUS 卡維地洛前瞻性隨機(jī)累積生存研討 CORONA 瑞舒伐他汀治療心力衰竭多國(guó)對(duì)照實(shí)驗(yàn) CPAP 延續(xù)氣道正壓通氣 CRT 心臟再同步化治療 CRT-D 帶除顫器的心臟再同步治療 CRT-P 帶起搏器的心臟再同步治療 CT 計(jì)算機(jī)斷層掃描DEFINITE 心臟除顫器治療非缺血性心肌病評(píng)價(jià) DIG 洋地黃研討小組 DT 目的治療 ECG 心電圖 ECMO 體外膜氧合 EF 射血分?jǐn)?shù) eGFR 估算的腎小球?yàn)V過率 ELITE II 氯沙坦治療老年人的第二次評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn) EMPHASIS-HF 依普利酮治療輕度心衰住院患者和生存率研討 GFR 腎小球?yàn)V過率

18、GISSI-HF 瑞舒伐他汀治療慢性心衰患者療效實(shí)驗(yàn) H-ISDN 肼屈嗪和硝酸異山梨酯 HAS-BLED 高血壓、腎臟或肝臟功能異常、卒中(各1 分)、出血史或出血素質(zhì)、INR 不穩(wěn)定、老人(大于65歲)，常用藥物/酒精各1 分 HEAAL 血管緊張素II受體阻滯劑氯沙坦治療心臟衰竭終點(diǎn)評(píng)價(jià) HF 心力衰竭 HF-ACTION 心力衰竭: 研討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)后的一項(xiàng)對(duì)照實(shí)驗(yàn) HF-PEF 保管射血分?jǐn)?shù)的心衰 HF-REF 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 I-PRESERVE 厄貝沙坦治療保管收縮功能的心力衰竭 IABP 自動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 ICD 植入型心臟復(fù)律除顫器 LA 左房 LBBB 左束支傳導(dǎo)阻滯 L

19、V 左室 LVAD 左室輔助安裝 LVEF 左室射血分?jǐn)?shù) MADIT-II 多中心自動(dòng)除顫器植入實(shí)驗(yàn)II MCS 機(jī)械循環(huán)支持 MDCT 多層螺旋CT斷層掃描 MERIT-HF 美托洛爾緩釋片治療充血性心衰的隨機(jī)干涉實(shí)驗(yàn) MRA 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 MR-proANP 心房中部的或A 型利鈉肽 MUSTIC 多點(diǎn)刺激治療心肌病 NIPPV 無創(chuàng)正壓通氣 NNT 減少或推遲1 次事件或1 例死亡需求治療的例數(shù) NSAID 非甾體類抗炎藥 NYHA 紐約心臟協(xié)會(huì) OPTIMAAL 血管緊張素II拮抗劑氯沙坦對(duì)心肌梗死的優(yōu)化治療 PEP-CHF 對(duì)慢性心臟衰竭老年病人的培哚普利治療 PET 正電子

20、發(fā)射斷層掃描 PUFA 多不飽和脂肪酸 RAFT 再同步化/ 除顫治療非臥床心力衰竭患者實(shí)驗(yàn) RALES 隨機(jī)氨體舒通評(píng)價(jià)研討 RCT 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) RRR 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 SAVE 生存率和心室增大 SCD-HeFT 心力衰竭患者心源性猝死實(shí)驗(yàn) SENIORS 拉貝洛爾干涉對(duì)心衰老年病人預(yù)后和再住院影響的研討 SHIFT If 抑制劑伊伐布雷定治療收縮性心衰的實(shí)驗(yàn) SOLVD 左室收縮功能不全研討 SPECT 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 STICH 缺血性心力衰竭的外科治療 TAPSE 三尖瓣環(huán)平面收縮偏移 TDI 組織多普勒成像 TOI 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 TRACE 群多普利心臟評(píng)價(jià) Val-

21、HeFT 纈沙坦心力衰竭實(shí)驗(yàn) VALIANT 纈沙坦治療急性心肌梗死 VO2 最大耗氧量 1 前 言在指南的編寫過程中，對(duì)一個(gè)指定的問題，編委們總結(jié)和評(píng)價(jià)了一切可用的證據(jù)，旨在協(xié)助 醫(yī)師對(duì)有特定情況的個(gè)體患者，思索對(duì)預(yù)后的影響以及特殊診斷或治療方法的危險(xiǎn)-收益比，選擇最正確的處置對(duì)策。指南不是教科書的替代品，而是補(bǔ)充品，并覆蓋了ESC的中心課程主題。指南和引薦應(yīng)有助于醫(yī)師在其日常實(shí)際中做決策。然而，關(guān)于每體患者的最終決策必需由責(zé)任醫(yī)師來執(zhí)行。 最近幾年，ESC及其它學(xué)會(huì)和組織曾經(jīng)發(fā)布了大量的指南。由于其對(duì)臨床實(shí)際的影響，曾經(jīng)建立了指南開發(fā)和質(zhì)量規(guī)范，以使一切決策對(duì)運(yùn)用者透明。制定和發(fā)布ESC

22、指南的引薦可在ESC 網(wǎng)站： ( /guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx) 上找到。ESC 指南代表對(duì)指定主題的ESC 官方立場(chǎng)，并定期更新。 這個(gè)任務(wù)組的成員是由ESC 挑選的，能代表與醫(yī)療護(hù)理本病患者相關(guān)的專業(yè)人員。所選的身手域的專家，按照ESC 適用指南委員會(huì)CPG的方針，承當(dāng)對(duì)已發(fā)表的指定情況的診斷、治療和預(yù)防證據(jù)的全面復(fù)習(xí)。要完成診斷和治療程序的評(píng)價(jià)，包括危險(xiǎn)-獲益比的評(píng)價(jià)。只需有數(shù)據(jù)，對(duì)較大人群的預(yù)期安康預(yù)后的評(píng)價(jià)都包括在內(nèi)。象表 A 和表B 所列那樣，權(quán)衡特殊治療選

23、擇的證據(jù)程度和引薦強(qiáng)度，并根據(jù)預(yù)先設(shè)定的等級(jí)分級(jí)。表A 引薦的類別等級(jí)分類定 義建議所用的措詞 I類特定治療或操作的證據(jù)和/或普通意見是有益、有用的、有效的給予引薦/是順應(yīng)癥 II類對(duì)關(guān)于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致 IIa類證據(jù)/意見的權(quán)衡支持有用/有效該當(dāng)思索 IIb類有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充清楚確可以思索 III類特定治療或操作的證據(jù)或普通意見是無用/ 無效的，而在某些情況能夠是有害的不引薦表B 證據(jù)程度A級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來源于多個(gè)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)或匯總分析B級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來源于單個(gè)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)或大型非隨機(jī)研討C級(jí)證據(jù)專家意見共識(shí)和/或小型研討，回想性和注冊(cè)研討寫作和復(fù)

24、習(xí)小組的專家，要填寫能夠被視為現(xiàn)實(shí)或能夠利益沖突來源的、一切關(guān)系的利益表格聲明。這些表格被編輯成一個(gè)文件，并能在ESC 網(wǎng)站(/guidelines )上找到。在寫作期間出現(xiàn)的利益聲明的任何變化，必需通知 ESC 并進(jìn)展更新。任務(wù)組從ESC 領(lǐng)到其完全的財(cái)政支持，與醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)沒有任何牽連。 ESC CPG 監(jiān)視和協(xié)調(diào)由任務(wù)組、專家組或共識(shí)小組撰寫的新指南的預(yù)備任務(wù)。委員會(huì)還擔(dān)任這些指南的認(rèn)證。ESC 指南要由 CPG 和外部專家進(jìn)展廣泛的復(fù)審。經(jīng)適當(dāng)?shù)匦拚?，指南要?jīng)任務(wù)組的全部專家認(rèn)可。定稿的文件須經(jīng) CPG 同意才干在歐洲心臟雜志發(fā)表。 開發(fā)ESC指南的任務(wù)不僅包

25、含了最近研討的匯總，而且也包含了教育工具和引薦實(shí)施方案的發(fā)明。為了實(shí)施這個(gè)指南，制造了濃縮的口袋指南版本、簡(jiǎn)易的幻燈片、根本信息的小冊(cè)子和數(shù)字運(yùn)用的電子版本智能手機(jī)，等。這些版本是省略的，因此，假設(shè)需求的話人們應(yīng)經(jīng)常參考在ESC網(wǎng)站免費(fèi)可用的全文版本。ESC的各國(guó)學(xué)會(huì)被鼓勵(lì)支持、翻譯并執(zhí)行ESC指南。實(shí)施方案是必需的，由于曾經(jīng)闡明，疾病的預(yù)后能夠遭到徹底運(yùn)用臨床引薦的有利影響。 調(diào)查和登記都是需求的，以確認(rèn)現(xiàn)實(shí)生活中的日常實(shí)際并堅(jiān)持與指南引薦的要求一致，從而完成臨床研討、指南寫作及實(shí)施到臨床實(shí)際之間的循環(huán)。 然而，這個(gè)指南并沒有覆蓋個(gè)人安康專業(yè)人士在患者個(gè)體的情況下，與患者并在適當(dāng)和必需時(shí)與患

26、者的監(jiān)護(hù)人或看護(hù)者磋商，作出適當(dāng)決議的責(zé)任。在開處方時(shí)，驗(yàn)證適用于藥物和安裝的規(guī)章制度也是衛(wèi)生專業(yè)人員的責(zé)任。 2 介 紹 本文件的目的是提供適用、循證的心衰診治指南。與2021 年版相比，新指南的主要變化涉及到：(1) 鹽皮質(zhì)激素醛固酮受體拮抗劑MRAs 順應(yīng)癥的擴(kuò)展； (2) 竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定的新順應(yīng)癥； (3) 心臟再同步化治療CRT擴(kuò)展； (4) 冠脈血運(yùn)重建對(duì)心衰治療作用的新信息； (5) 認(rèn)識(shí)到心室輔助安裝的運(yùn)用不斷增長(zhǎng)； (6) 經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療的出現(xiàn)。 指南的構(gòu)造和格式也有變化。如今治療引薦以表格式陳說得到引薦類別和證據(jù)程度支持的治療效果；對(duì)由于LV收縮功能不全所致的C

27、HF患者，引薦重點(diǎn)為死亡率和發(fā)病率預(yù)后。提供了支持普通引薦治療關(guān)鍵證據(jù)的詳細(xì)摘要。對(duì)較重要的改動(dòng)疾病的藥物和利尿劑的運(yùn)用，提供了指點(diǎn)。在能夠的情況下, 援用相關(guān)的指南、共識(shí)聲明和立場(chǎng)文件，以防止過分冗長(zhǎng)的文字。一切的表應(yīng)該與其附加的文本一同閱讀，不要孤立地閱讀。 3 定義和診斷 3.1 心衰的定義 心衰的定義是心臟構(gòu)造或功能的一種異常, 導(dǎo)致心臟不能以與代謝組織需求相順應(yīng)的速率保送氧氣，雖然充盈壓正?；蛑恍枰栽龈叱溆瘔簽榇鷥r(jià)。 就本指南而言，心衰被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟構(gòu)造或功能異常，有典型的病癥即呼吸困難、踝部腫脹和疲憊和體征即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位。心衰的診斷能夠

28、是困難的見3.6節(jié)。心衰的許多病癥是未能識(shí)別的，故診斷價(jià)值有限。心衰的許多體征是由于水鈉潴留所致，用利尿劑治療可迅速衰退，故在用了利尿治療的患者能夠缺乏水腫體征。因此，證明潛在的心臟緣由是診斷心衰的關(guān)鍵見3.6節(jié)。這通常是引起心室收縮功能不全的心肌病變。然而，心室舒張功能異常或瓣膜、心包、心內(nèi)膜、心臟節(jié)律和傳導(dǎo)異常和存在一種以上的異常也能引起心衰見3.5節(jié)。檢出潛在的心臟問題對(duì)治療也是重要的，由于正確的病理診斷決議所用的特殊治療即對(duì)瓣膜病變的瓣膜手術(shù)，對(duì)LV收縮功能不全的特殊藥物治療，等。 3.2 與LV射血分?jǐn)?shù)相關(guān)的術(shù)語 用于描畫心衰的主要術(shù)語是歷史性的，且建立在LVEF 丈量的根底上。數(shù)學(xué)

29、上，EF 是搏出量舒張末容量減去收縮末容量除以舒張末容量。在LV收縮和排空降低即收縮功能不全的患者，搏出量由舒張末容量的添加由于LV 擴(kuò)張來維持，即心臟射出較大容量的小部分血液。普通來說，收縮功能不全越嚴(yán)重，EF 比正常降低越多，舒張末容量和收縮末容量越大。 對(duì)于心衰EF被以為是重要的，不僅由于其預(yù)后意義EF越低，生存率越差，而且還由于大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)根據(jù)EF選擇患者通常用放射核素技術(shù)或超聲心動(dòng)圖丈量。對(duì)心衰和EF降低HF-REF或“收縮性心衰患者的主要實(shí)驗(yàn)，主要入選EF35%的患者，至今僅僅在這些患者有效的治療已得到證明。 最近，另一些實(shí)驗(yàn)征集了心衰和EF為4045%、且沒有其它緣由心臟異常如

30、瓣膜或心包疾病的患者。其中有些患者沒有完全正常的EF普通以為小于50%，但也沒有收縮功能的顯著降低。因此，“保管EF的HF一詞HF - PEF被發(fā)明出來，以描畫這些患者。因此，EF在3550%之間的患者，代表一種“灰色區(qū)域，并最能夠有輕度的收縮功能不全。HF-PEF的診斷要比HF - REF的診斷更困難，由于它主要是一個(gè)排除性的診斷，即患者病癥的潛在非心臟緣由如貧血或慢性肺病必需首先要排除表現(xiàn)。通常這些患者沒有心臟擴(kuò)展，而很多有LV壁厚度添加和左房增大。大多數(shù)有舒張功能不全的證據(jù)見4.1.2) ，普通以為這是這些患者心衰的能夠緣由。因此稱為“舒張性心衰。重要的是應(yīng)留意EF值及正常范圍取決于所用

31、的成像技術(shù)、分析方法和操作者。另外，收縮功能較敏感的丈量，能夠顯示出保管甚或正常EF的患者為異常見4.1.1節(jié)) ，因此，寧可說保管或降低的EF好過說保管或降低的“收縮功能。表1 心力衰竭的診斷HF-REF 的診斷需求滿足 3 個(gè)條件1HF的典型病癥 2HF的典型體征3LVEF 降低HF-PEF 的診斷需求滿足 4 個(gè)條件條件1HF的典型病癥2HF的典型體征a3LVEF 正?；蜉p度降低，LV無擴(kuò)展4相關(guān)的構(gòu)造性心臟病變LV肥厚/LA 大和/或舒張功能不全見 4.1.2 節(jié)HF=心力衰竭；HFPEF=保管射血分?jǐn)?shù)的心衰；HFREF=射血分?jǐn)?shù)降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分

32、數(shù)；在心衰的早期和用利尿劑治療的患者體征能夠是不存在的尤其是HF-PEF 3.3 與心衰時(shí)間過程相關(guān)的術(shù)語 這個(gè)詞被用于描畫能夠相混淆的不同類型的心衰。如上所述，在本指南中心衰一詞被用于描畫根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)的見3.4節(jié)和表2這個(gè)有病癥的綜合征，雖然一個(gè)患者經(jīng)過治療能夠已無病癥。在本指南中，從來沒有表現(xiàn)心衰典型體征或病癥的患者被描畫為無病癥性 LV收縮功能不全或無潛在心臟異常。以往某時(shí)曾有心衰的患者，常被說成“慢性心衰。一個(gè)有病癥和體征曾經(jīng)治療的患者，普通至少1個(gè)月仍堅(jiān)持不變，那么被說成是“穩(wěn)定的。假設(shè)慢性穩(wěn)定性心衰惡化，患者就被描畫為“失代償，而這種情況可忽然發(fā)生，即“急性的

33、，通常導(dǎo)致住院，這是一種有重要預(yù)后意義的事件。新發(fā)心衰可急性起病，例如作為AMI 的后果或以亞急性逐漸的方式起病，例如在一個(gè)曾有無病癥心功能不全的患者，經(jīng)常經(jīng)過一個(gè)不確定的時(shí)期，可繼續(xù)或緩解患者可變得穩(wěn)定。雖然后者的病癥和體征能夠緩解，但其根本的心功能不全能夠不會(huì)消除，并且他們依然存在復(fù)發(fā)“失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。然而，有時(shí)一個(gè)患者能夠存在因完全能緩解的問題即急性病毒性心肌炎所致的心衰。某些其他的患者，尤其是“特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病的患者，也可顯示其LV收縮功能用現(xiàn)代改動(dòng)疾病的治療包括ACEI、 - 阻滯劑和MRA顯著甚或完全恢復(fù)?！俺溲孕乃ナ且粋€(gè)有時(shí)仍被運(yùn)用的詞，尤其是在美國(guó)，可描畫有充血表現(xiàn)即鈉和水潴

34、留的急性或慢性心衰。充血，雖然沒有其它心衰病癥即乏力，可經(jīng)利尿治療而緩解。這些術(shù)語很多或全部都可正確地用于處在不同時(shí)期的同一個(gè)患者，取決于其疾病階段。 3.4 與心衰病癥嚴(yán)重程度相關(guān)的術(shù)語 NYHA 心功能分級(jí)表2，在幾乎一切心衰的隨機(jī)治療實(shí)驗(yàn)中，都用來選擇患者，因此，也用于描畫哪些患者從有效的治療受害。NYHA I 級(jí)的患者，沒有因心臟病引起的病癥；NYHA II, III或IV級(jí)的患者，有時(shí)分別被說成有輕度、中度或重度病癥。 然而，重要的是應(yīng)留意病癥嚴(yán)重程度與心室功能的關(guān)系較差，雖然病癥的嚴(yán)重程度和生存率之間存在明確的關(guān)系，但有輕度病癥的患者仍能夠有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。 病癥也能夠

35、迅速改動(dòng)，如一個(gè)穩(wěn)定的有輕度病癥的患者能夠因心律失常的發(fā)作在靜息時(shí)忽然變得喘不過氣來，而一個(gè)有肺水腫、NYHA IV級(jí)病癥急性不溫馨的患者，經(jīng)用利尿劑可迅速改善。病癥的加重闡明住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高，是迅速尋求醫(yī)療照護(hù)和治療的指征。顯然，病癥的改善寧可讓患者到達(dá)無病癥的程度是心衰治療的兩大目的之一另一個(gè)目的是降低發(fā)病率包括住院和死亡率。 Killip 分級(jí)可用于描畫 AMI 后病情的嚴(yán)重程度。 表2 紐約心臟協(xié)會(huì)根據(jù)病癥的嚴(yán)重程度和膂力活動(dòng)心功能分級(jí)I級(jí) 膂力活動(dòng)不受限。平常膂力活動(dòng)不引起過度氣促、疲憊或心悸II級(jí)膂力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)溫馨，但平常膂力活動(dòng)引起過度氣 促、疲憊或心悸III級(jí)膂力

36、活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)溫馨，但比平常輕的膂力活動(dòng)引起 過度氣促、疲憊或心悸IV級(jí)不能沒有不適地進(jìn)展任何膂力活動(dòng)。靜息時(shí)也存在病癥。如進(jìn)展 任何膂力活動(dòng)便添加不適3.5 心衰的流行病學(xué)、病因、病理生理和自然史 在興隆國(guó)家的成年人群中，約1-2%有心衰，在70歲及以上的人中患病率升高到10%。存在很多的心衰緣由，因世界不同的地方而異網(wǎng)表3。至少半數(shù)心衰有EF降低即HF - REF。HF - REF在病理生理和治療方面是最好了解的心衰類型，并且是本指南的焦點(diǎn)。冠心病CAD是約2/3收縮性心衰病例的緣由，雖然高血壓和糖尿病在很多病例是能夠的影響要素。存在很多其它收縮性心衰的緣由網(wǎng)表3，包括既往病毒感染已

37、識(shí)別或未識(shí)別的、酗酒、化療即阿霉素或曲妥珠單抗和“特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病雖然緣由未明，但其中有些病例能夠有遺傳根底。 HF - PEF似乎與 HF - REF有不同的流行病學(xué)和病因。HF - PEF患者年齡較大、女性更多且比 HF - REF者肥胖。他們不太能夠有CHD而更能夠有高血壓和房顫AF。HF - PEF患者比HF - REF患者有較好的預(yù)后。 在LV收縮功能不全患者，在心肌損傷即MI后的存活心肌和細(xì)胞外基質(zhì)中發(fā)生的順應(yīng)不良性改動(dòng)，可導(dǎo)致心室病理性“重構(gòu)，伴有擴(kuò)張和收縮力受損，其丈量方法是EF降低。未治療的收縮功能不全的特征是，這些改動(dòng)隨著時(shí)間進(jìn)展性惡化，伴有LV擴(kuò)張?zhí)砑雍虴F的降低，即使

38、患者起初能夠是無病癥的。以為有兩種機(jī)制是引起這種進(jìn)展的緣由。首先是引起額外心肌死亡即復(fù)發(fā)MI的進(jìn)一步事件的發(fā)生。其次是因收縮功能的降低，特別是神經(jīng)激素激活所致的系統(tǒng)反響。心衰時(shí)激活的兩個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)激素系統(tǒng)是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。除了引起進(jìn)一步的心肌損傷外，這些系統(tǒng)反響對(duì)血管、腎臟、肌肉、骨髓、肺部和肝臟有不利影響，并呵斥一種病理生理的“惡性循環(huán)，成為心衰綜合征包括心肌電不穩(wěn)定在內(nèi)的很多臨床特征的緣由。打斷這兩個(gè)關(guān)鍵的過程是心衰非常有效治療的根底。 臨床上，上述改動(dòng)隨著時(shí)間伴有病癥的開展和惡化，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，心功能降低，通常由于泵衰竭或室性心律失常，明顯失代償發(fā)

39、作導(dǎo)致住院經(jīng)常復(fù)發(fā)且安康效力費(fèi)用昂貴和早死。這些患者有限的心臟貯藏還依賴于心房收縮、LV同步收縮和左右室之間正常的相互作用。中間發(fā)生的影響其中任何一方的事件即AF或傳導(dǎo)異常的發(fā)生，如左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB 或?qū)λソ咝呐K添加額外的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷如貧血都能夠?qū)е录毙允Т鷥?。?990年代現(xiàn)代治療紀(jì)元以前，60 - 70%患者在診斷 5 年內(nèi)死亡，因病癥惡化住院是常見而反復(fù)的，導(dǎo)致很多國(guó)家心衰住院的流行。有效的治療曾經(jīng)改善這些預(yù)后，近年住院相對(duì)降低30 -50% ，死亡率有較小但明顯的下降。3.6 心衰的診斷 3.6.1 病癥和體征 心衰的診斷能夠是困難的，尤其在早期。雖然病癥可促使患者就醫(yī)，但心衰

40、的很多病癥表3是非特異的因此無助于區(qū)別心衰與其它的問題。較特異的病癥即端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難較少見，尤其是僅有輕度病癥的患者，因此病癥是不敏感的。 心衰的體征很多因水鈉潴留所致，因此也是非特異的。外周水腫也有其它的緣由，故是特別非特異的。水鈉潴留引起的體征即外周水腫用利尿治療可迅速衰退即在接受了這類治療的患者可無水腫，使得評(píng)價(jià)曾經(jīng)利尿治療的患者更困難。較特異的體征如頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)移位，較難檢出，因此可反復(fù)性較低即不同醫(yī)生檢查同一個(gè)患者的一致性能夠是差的。 在肥胖個(gè)體、老年人和慢性肺病患者，病癥和體征能夠特別難以鑒別和解釋?；颊叩尼t(yī)療史也是重要的。在沒有相關(guān)醫(yī)療史即一種能夠的心臟損

41、傷的緣由的個(gè)體，心衰是不常見的，而某些特征，特別是既往MI，在有適當(dāng)病癥和體征的患者，那么大大增高心衰的能夠性。這些觀念強(qiáng)調(diào)需求獲得心臟構(gòu)造或功能異常的客觀證據(jù)，這些異常被以為可解釋患者的病癥和體征，以有把握地診斷心衰見下面。 一旦曾經(jīng)做出心衰的診斷，重要的是明確病因，特別是可糾正的病因網(wǎng)表3 。病癥和體征對(duì)監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反響和隨時(shí)間的穩(wěn)定性是很重要的。雖然進(jìn)展了治療，病癥仍繼續(xù)存在通常闡明需求另外的治療，而病癥的惡化是一種嚴(yán)重的開展置患者于緊急住院和死亡的危險(xiǎn)并需求及時(shí)就醫(yī)。表3 心力衰竭的病癥和體征病癥體征典型 較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音奔

42、馬律運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延伸 心臟雜音踝部水腫不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫踝部、骶部、陰囊喘息肺部水泡音體重添加2kg/W空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音胸腔積液體重減輕晚期心衰心動(dòng)過速腫脹感脈搏不規(guī)那么食欲喪失呼吸加快16 次/分認(rèn)識(shí)模糊尤其是老年人肝大抑郁腹水心悸組織耗費(fèi)惡病質(zhì)昏厥3.6.2 對(duì)疑似心衰患者的普通診斷檢查 鑒于難以對(duì)診斷實(shí)驗(yàn)的證據(jù)分級(jí)，故一切的診斷引薦被恣意給予證據(jù)程度C。3.6.3 必要的初步檢查：超聲心動(dòng)圖、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖和心電圖ECG對(duì)疑似心衰患者是最有用的檢查。超聲心動(dòng)圖可提供有關(guān)懷室容量、心室收縮和舒張功能、室壁

43、厚度和瓣膜功能的即時(shí)信息。 這種信息對(duì)決議適當(dāng)?shù)闹委熂从肁CEI和-阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療自動(dòng)脈狹窄是極為重要的。ECG在后面詳細(xì)討論見第4節(jié)。ECG顯示心臟節(jié)律和電傳導(dǎo)，即能否存在竇房結(jié)病變、房室AV阻滯、或室內(nèi)傳導(dǎo)異常見表5。這些所見對(duì)治療決策即對(duì)AF的心率控制和抗凝、起搏治療心動(dòng)過緩、或假設(shè)患者有LBBB時(shí)的CRT見9.2節(jié)。ECG還可顯示LV肥厚或Q波闡明存活心肌的喪失的證據(jù)，對(duì)心衰的病因提供能夠的線索。在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是極不能夠的能夠性2%。在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測(cè)值能夠性10-14%。由這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對(duì)多數(shù)患者

44、做出初步的診斷和治療方案。常規(guī)生化和血液學(xué)檢查也是重要的，部分可確定RAS 阻滯劑能否平安啟動(dòng)腎功能和血鉀并排除貧血能夠貌似或加重HF且由于這些檢查可提供其它有用的信息見3.6.6。普通只需在診斷仍不明確、或有指征進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者心臟問題的潛在緣由時(shí)，才需求做其它的檢查。例如超聲心動(dòng)圖成像欠佳、或疑心患者的情況為少見的心臟緣由或非心臟緣由、或?qū)σ伤艭AD的灌注成像或血管造影，或?qū)π募〉哪撤N浸潤(rùn)性病變的心內(nèi)膜心肌活檢。特殊檢查在第4節(jié)和第5節(jié)詳細(xì)討論。表4 對(duì)疑有心衰的非臥床患者診斷檢查的引薦C推 薦引薦 類別a證據(jù) 程度b對(duì)一切患者都思索做的檢查引薦做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)價(jià)心臟的構(gòu)造和功能包

45、括舒張功能4.1.2節(jié)和測(cè)定LVEF做出心衰的診斷，協(xié)助訂治療方案和監(jiān)測(cè)并獲得預(yù)后信息。IC引薦做12導(dǎo)聯(lián)ECG以確定心律、心率、QRS波形狀及其間期，并檢出其它相關(guān)的異常表5。這種信息還有助于訂治療方案并具有預(yù)后意義。一份完好的正常ECG表示不能夠存在收縮性心衰。IC引薦行血液生化檢測(cè)包括鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC和甲狀腺功能： (1) 評(píng)價(jià)患者能否適宜用利尿劑、RAS 拮抗劑和抗凝治療和監(jiān)測(cè)治療(2) 檢出可逆/可治療的心衰緣由即低鈣血癥、甲狀腺功能不全和合并癥如鐵缺乏； (3) 獲得預(yù)后信息。IC引薦做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)： (1)檢出貧血，能夠是

46、患者病癥和體征的另一個(gè)緣由，并能夠引起心衰的惡化； (2)獲得預(yù)后信息。IC應(yīng)思索測(cè)定利鈉肽BNP, NT-proBNP或MR-proANP： (1) 排除呼吸困難的其它緣由假設(shè)其程度低于排除切點(diǎn)見圖1心衰是極不能夠的； (2) 獲得預(yù)后信息。IIaC該當(dāng)思索做胸部 X 線檢查，以檢出或排除某些類型的肺病如癌癥不能排除支氣管哮喘/COPD。它還能夠檢出肺充血/水腫，對(duì)急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC對(duì)選擇的患者思索做的檢查 引薦對(duì)選擇的患者思索CMR成像檢查，以評(píng)價(jià)心臟構(gòu)造和功能，測(cè)定LVEF，并描畫心臟組織的特征，尤其是對(duì)超聲心動(dòng)圖影像不清或超聲心動(dòng)圖所見難以下結(jié)論或不完全但要思索到C

47、MR的本卷須知/忌諱癥。IC對(duì)有心絞痛、被以為適宜行冠脈血運(yùn)重建的患者，引薦行冠脈動(dòng)造影以評(píng)價(jià)冠脈解剖情況IC對(duì)以為有CAD和適宜冠脈血運(yùn)重建的患者，應(yīng)思索做心肌灌注/缺血成像超聲心動(dòng)圖、CMR、SPECT或PET，以確定能否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC對(duì)要評(píng)價(jià)心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的患者，引薦行左右心導(dǎo)管檢查，以評(píng)價(jià)左心和右心功能及肺動(dòng)脈阻力。IC應(yīng)思索行運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)：(1) 檢出可逆的心肌缺血；(2) 作為評(píng)價(jià)擬行心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持患者評(píng)價(jià)的一部分；(3) 協(xié)助 開運(yùn)動(dòng)處方；4獲得預(yù)后信息。IIaCBNP = B -型利鈉肽; CAD =冠心病; CMR=心臟磁共振; COPD

48、= 慢性阻塞性肺病; ECG =心電圖;HF=盡力而為衰竭; LV=左室; LV E F 左室射血分?jǐn)?shù); MR -proANP=中部心房利鈉肽前體; NT-proBNP =N -末端利鈉肽前體; PET =正電子發(fā)射斷層掃描; SPECT=單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層; TIBC =總鐵結(jié)合力a引薦類別, b證據(jù)程度. c這里所列是不詳盡的，其它檢查在正文中討論。對(duì)在急診室/醫(yī)院疑似急性心衰的患者其它檢查能夠是指征，包括肌鈣蛋白、D -二聚體測(cè)定和右心導(dǎo)管檢查。 表5 心衰時(shí)心電圖檢查最常見的異常異常 緣由臨床意義竇性心動(dòng)過速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動(dòng)過緩 阻滯劑、洋地

49、黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、灌注/存活力研討、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研討、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研討、冠造左室肥大 高血壓、自動(dòng)脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊

50、姆病審查治療藥物、評(píng)價(jià)系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR 、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查CMR, 99mTc-DPD掃描心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRT-P, CRT-DAV=房室，CMR=心臟磁共振，CRT-P=心臟再同步治療起搏器，CRT-D 心臟再同不治療除顫器，ECG=心電圖，HF=心力衰竭，ICD=植入式心臟復(fù)律除顫器，LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯，LV=左室99mTc-DPD=technetium -99m 3,3-diphosphono-1,2-

51、propanodicarboxylic acid3.6.4 利鈉肽 由于心衰的體征和病癥是如此的非特異，故很多疑似心衰的患者行超聲心動(dòng)圖檢查沒有發(fā)現(xiàn)重要的心臟異常。在超聲心動(dòng)圖運(yùn)用受限的地方，診斷的另一種方法是測(cè)定利鈉肽的血濃度。利鈉肽是激素的家族成員，留意臟患病或心室負(fù)荷添加時(shí)即AF、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰其分泌的量增多。 利鈉肽程度還隨年齡增大而增高，但在肥胖患者能夠降低。在一個(gè)未治療的患者，利鈉肽程度正常實(shí)踐上可排除明顯的心臟病，使超聲心動(dòng)圖變得沒有必要對(duì)這些患者做非心臟緣由的檢查能夠更有效果。作為心衰診斷的一種“排除性檢查，利鈉肽的運(yùn)用將在別處詳細(xì)討論。多項(xiàng)研討曾經(jīng)檢查了兩種

52、最常用的利鈉肽B-型利鈉肽BNP和N-未端B-型利鈉肽前體NT-proBNP排除心衰的域值濃度。對(duì)急性起病或病癥惡化即須到醫(yī)院急診室的患者與較緩慢病癥發(fā)作的患者，排除的域值不同。前者最正確排除切點(diǎn)：NT-proBNP為300pg/mL，BNP為100pg/mL。在另一項(xiàng)研討中，心房中部或A 型利鈉肽MR-proANP)以120 pmol/L為切點(diǎn)，顯示在急性情況下并不劣于BNP和NT-proBNP 的域值。在非急性患者，BNP和NT-proBNP診斷心衰的敏感性和特異性是低的。 對(duì)表現(xiàn)為非急性型的患者，最正確排除切點(diǎn)：NT-proBNP為125pg/mL，BNP為3 pg/mL。表6 心衰時(shí)常

53、見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常異常 緣由臨床意義腎損害(creatinine 150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計(jì)算eGFR、思索減少ACE I/ARB或 MRA 劑量或延期加量、檢查鉀和BUN、思索減少利尿劑、假設(shè)脫水但緊充血較多利尿能夠有協(xié)助 、審查藥物治療貧血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀釋, 鐵喪失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，思索治療低鈉血癥(150 mmol/L) 水喪失/水?dāng)z入缺乏評(píng)價(jià)

54、水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥(5.5 mmol/L) 腎衰、補(bǔ)鉀、RAS 抑制劑停頓補(bǔ)鉀/ 保鉀利尿劑、減量/停頓ACEI/ARB 、MRA、評(píng)價(jià)腎功和尿pH 、心動(dòng)過緩和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)高糖血癥(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評(píng)價(jià)水化作用、處置糖不耐受高尿酸血癥(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿劑治療、痛風(fēng)、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (3.5 抗凝劑過量、肝充血/ 肝病、藥物相互反響審查抗凝劑劑量、評(píng)價(jià)肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細(xì)胞升高感染、炎癥診斷性檢查AC

55、E=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，ARB=血管緊張素受體阻滯劑，AVP=精胺酸血管加壓素，BNP= B-型利鈉肽，BUN=血尿素氮，CRP=C-反響蛋黃，eGFR=估算的緊小球?yàn)V過率，HF=心衰，MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，NSAID=非甾體抗炎藥 3.6.5 胸部X 線檢查 在疑似心衰患者的診斷性檢查中，胸部X線檢查用途有限。它對(duì)檢出其它問題、對(duì)患者病癥和體征的肺部解釋能夠是最有用的。然而，它可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫。重要的是應(yīng)留意，在胸片上沒有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。3.6.6 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 除了規(guī)范的生化鈉、鉀、肌酐/eGFR和血液學(xué)檢查血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、鐵蛋白、白

56、細(xì)胞和血小板，測(cè)定促甲狀腺激素是有用的，由于甲狀腺疾病可貌似或加重心衰表6。血糖也是值得檢測(cè)的，由于在心衰患者中未診斷的DM很常見。心衰時(shí)肝酶也能夠是異常的如思索用胺碘酮或華法林查肝酶很重要。在啟動(dòng)RASI治療后，當(dāng)劑量添加時(shí)見7.2節(jié)和長(zhǎng)期隨訪過程中，尤其是假設(shè)中間發(fā)生的疾病導(dǎo)致鈉和水喪失發(fā)生即腹瀉和嘔吐或啟動(dòng)或調(diào)整可影響鈉和水穩(wěn)態(tài)或腎功能的另一種藥物即NSAID或利尿劑時(shí)，生化監(jiān)測(cè)與治療前檢查一樣重要。很多常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供有價(jià)值的預(yù)后信息見第6節(jié)。3.6.7 心衰的診斷流程心衰或LV功能不全的診斷流程見圖1。對(duì)急診入院疑似心衰和病癥急性發(fā)作的患者，引薦早做超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)休克或血流動(dòng)力

57、學(xué)嚴(yán)重受損的患者立刻行超聲心動(dòng)圖檢查。假設(shè)利鈉肽已檢查，該當(dāng)用較高的排除切點(diǎn)。對(duì)初級(jí)保健中的非急診患者，或提示心衰的病癥和體征緩慢發(fā)作、到醫(yī)院門診的患者，作為檢出需求做超聲心動(dòng)圖的患者的一種方法，ECG和利鈉肽能夠是有用的。假設(shè)利鈉肽高于排除域值或ECG是異常的，超聲心動(dòng)圖檢查是順應(yīng)癥。對(duì)這些患者，該當(dāng)運(yùn)用較低的利鈉肽排除切點(diǎn)，以防止心衰的“假陰性診斷。對(duì)先期檢查有高度心衰能夠的患者，例如有MI史的患者，可直接懇求做超聲心動(dòng)圖檢查。4 心臟影像檢查在評(píng)價(jià)疑似或確診心衰患者中的作用 影像檢查對(duì)心衰的診斷和指點(diǎn)治療，起著中心作用?？捎玫膸追N影像方式中，超聲心動(dòng)圖對(duì)疑似心衰患是首選的方法，由于其準(zhǔn)確

58、、適用包括可挪動(dòng)、平安和實(shí)惠。根據(jù)處理特殊臨床問題的才干，并思索對(duì)特殊測(cè)試的忌諱癥和風(fēng)險(xiǎn)，它可由其它方式來補(bǔ)充見表7。一切影像檢查，無論何種類型，都應(yīng)只能由在特殊技術(shù)方面有資質(zhì)有閱歷的人來執(zhí)行。4.1 超聲心動(dòng)圖 這里所用超聲心動(dòng)圖一詞是指一切的心臟超聲影像技術(shù)，包括二維/三維超聲心動(dòng)圖、脈沖和延續(xù)波多普勒、彩色血流多普勒和組織多普勒成像TDI。超聲心動(dòng)圖可提供有關(guān)懷臟解剖如容量、幾何外形、質(zhì)量和功能如LV功能和室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜功能、右室功能、肺動(dòng)脈壓、心包的信息。 4.1.1 左室收縮功能不全的評(píng)價(jià) LVEF不是一個(gè)心肌收縮力的目的，由于它依賴容量、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率、瓣膜功能，且與搏出量是

59、不一樣的。HF - REF患者搏出量能夠經(jīng)過LV擴(kuò)張來維持，而在HF - PEF和向心性LV肥厚的患者，搏出量能夠降低。在有明顯二尖瓣反流的患者，EF也能夠被保管而搏出量降低。因此，必需結(jié)合臨床情況來解釋EF。引薦的超聲心動(dòng)圖丈量EF的方法是圓盤的心尖雙平面方法修正的辛普森規(guī)那么。然而，由于這種方法依賴準(zhǔn)確的心內(nèi)膜邊緣示蹤，故當(dāng)成像質(zhì)量欠佳即充分可見的心內(nèi)膜邊緣80%時(shí)，引薦運(yùn)用對(duì)比劑以更好地顯示心內(nèi)膜邊緣。根據(jù)線性尺寸計(jì)算EF的Teichholz和 Quinones方法可引起誤差，特別是在LV部分功能不全的患者；評(píng)價(jià)LV收縮功能左室內(nèi)徑縮短率的另一種技術(shù)同樣是如此。不引薦這些方法和視覺“眼球

60、評(píng)價(jià)EF。質(zhì)量良好的三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步改善心室容量和EF計(jì)算的定量測(cè)定。LV壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)能夠是一項(xiàng)可接受的EF替代目的，但尚未廣泛運(yùn)用。LV收縮功能其它目的包括房室平面收縮偏移、收縮期組織多普勒速率和變形應(yīng)變和應(yīng)變率的丈量。變構(gòu)成像對(duì)檢出左室收縮功能的細(xì)微改動(dòng)比EF更敏感。然而，當(dāng)前可反復(fù)性和規(guī)范化的問題限制了變構(gòu)成像的常規(guī)臨床運(yùn)用。經(jīng)過丈量左室流出道區(qū)域的時(shí)間積分，也能計(jì)算出搏出量和心輸出量。疑 似 心 衰急性起病非急性起病胸 片ECG胸 片能夠ECGBNP/NTpro BNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/