福島核事故獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)正式報(bào)告

1、日本國會(huì)福島核事故獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)正式報(bào)告環(huán)保部核與輻射安全中心政策法規(guī)研究所譯校2012.7日本國會(huì)福島核事故獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)（NAIIC）主席：Kiyoshi Kurokawa醫(yī)學(xué)博士，國家政策研究院專業(yè)會(huì)員，日本科學(xué)理事會(huì)前總裁成員：Katsuhiko Ishibashi地震學(xué)專家，神戶大學(xué)名譽(yù)教授Koichi Tanaka化學(xué)專家，島津公司Kenzo Oshima日本國際協(xié)力事業(yè)團(tuán)主席顧問，前日本駐美國大使Mitsuhiko Tanaka科學(xué)記者Hisako Sakiyama醫(yī)學(xué)博士，國立放射線綜合研究所前主席Shuya Nomura中央大學(xué)法學(xué)院教授，律師Masafumi Sakurai

2、律師，名古屋公共檢察官辦公室前首席檢察官；國防部督察長辦公室前法律合規(guī)總督察Reiko Hachisuka福島Okuma鎮(zhèn)商會(huì)主席Yoshinori Yokoyama社會(huì)學(xué)家，東京大學(xué)執(zhí)行管理項(xiàng)目主任委員會(huì)顧問Itsuro KimuraTatsuhiko KodamaTatsuo Hatta審查者Takao IidaMakoto SaitoJun SugimotoIsao NakajimaTakeshi Matsuoka行政辦公室Toru Anjo主任Sakon Uda調(diào)查常務(wù)主任目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc331590149 主席致辭 PAGEREF

3、 _Toc331590149 h 1 HYPERLINK l _Toc331590150 概述 PAGEREF _Toc331590150 h 3 HYPERLINK l _Toc331590151 委員會(huì)的使命 PAGEREF _Toc331590151 h 3 HYPERLINK l _Toc331590152 事故 PAGEREF _Toc331590152 h 6 HYPERLINK l _Toc331590153 結(jié)論和建議 PAGEREF _Toc331590153 h 10 HYPERLINK l _Toc331590154 調(diào)查結(jié)果概要 PAGEREF _Toc33159015

4、4 h 21 HYPERLINK l _Toc331590155 1 事故可以避免嗎 PAGEREF _Toc331590155 h 22 HYPERLINK l _Toc331590156 2 事故的擴(kuò)大 PAGEREF _Toc331590156 h 25 HYPERLINK l _Toc331590157 3 事故的應(yīng)急響應(yīng) PAGEREF _Toc331590157 h 28 HYPERLINK l _Toc331590158 4 危害的擴(kuò)散 PAGEREF _Toc331590158 h 34 HYPERLINK l _Toc331590159 5 事故防范和響應(yīng)的組織問題 PAGE

5、REF _Toc331590159 h 39 HYPERLINK l _Toc331590160 6 法律體系 PAGEREF _Toc331590160 h 43 HYPERLINK l _Toc331590161 附錄 PAGEREF _Toc331590161 h 45 HYPERLINK l _Toc331590162 福島核事故人員疏散調(diào)查 PAGEREF _Toc331590162 h 45 HYPERLINK l _Toc331590163 對(duì)福島核電站工作人員的調(diào)查 PAGEREF _Toc331590163 h 62 HYPERLINK l _Toc331590164 委員會(huì)

6、會(huì)議報(bào)告 PAGEREF _Toc331590164 h 74 HYPERLINK l _Toc331590165 術(shù)語表 PAGEREF _Toc331590165 h 93致：Takahiro Yokomichi先生 眾議院議長Kenji Hirata先生 參議院總裁日本國會(huì)下述報(bào)告的主題是2011年3月11日突發(fā)的核事故，我們將此報(bào)告提交給日本國會(huì)以審查。我們從事此項(xiàng)工作是根據(jù)福島核事故獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)法案進(jìn)行的。在2011年12月任命主席和委員會(huì)成員6個(gè)月后，我們的調(diào)查任務(wù)今天結(jié)束了。這個(gè)報(bào)告的目的是加強(qiáng)立法機(jī)關(guān)的管理權(quán)威和加強(qiáng)對(duì)核電站問題的監(jiān)督活動(dòng)。作為日本憲法政府歷史上第一個(gè)由國會(huì)成

7、立的獨(dú)立委員會(huì)，我們意圖強(qiáng)調(diào)，此報(bào)告的利用對(duì)于日本人民和世界人民是非常重要的。 96/100主席致辭2011年3月11日的地震和海嘯是震驚整個(gè)世界的巨大的自然災(zāi)難。盡管是由這些災(zāi)難引起了核電站事故，但是后續(xù)的福島第一核電站事故不能認(rèn)為是一個(gè)自然災(zāi)害。深入地講，這是一場(chǎng)可以和應(yīng)該預(yù)見和避免的人為災(zāi)難。而且它的影響本可以通過更有效的人員響應(yīng)而減輕。這樣一個(gè)事故在日本這個(gè)擁有全球卓越工程和技術(shù)榮譽(yù)的國家是怎樣發(fā)生的？委員會(huì)相信對(duì)于這個(gè)問題日本人民乃至全球公眾應(yīng)該得到一個(gè)全面、誠實(shí)、透明的答案。我們的報(bào)告列出了眾多的失誤和故意疏忽，因此致使福島核電站對(duì)3月11日的事件沒有準(zhǔn)備好。因而其暴露了東京電力公

8、司（TEPCO）、監(jiān)管者及政府對(duì)事故響應(yīng)的嚴(yán)重不足。尤其對(duì)于全球讀者而言，對(duì)于災(zāi)難的全部細(xì)節(jié)，本報(bào)告未能充分表達(dá)，這是災(zāi)難背后疏忽的心態(tài)在發(fā)揮作用。我們必須“非常痛苦地”承認(rèn)，這是一個(gè)“日本制造”的災(zāi)難。它的深層次原因可以追溯到日本文化根深蒂固的傳統(tǒng)：我們反射性的服從，我們不愿意質(zhì)疑權(quán)威，我們熱衷于“堅(jiān)持程序”，我們的集體主義，我們的孤立性。假如其他日本人處在對(duì)這起事故負(fù)責(zé)的位置上，結(jié)果很可能也是一樣的。在20世紀(jì)70年代的石油危機(jī)以后，日本為了國家能源安全，加快了發(fā)展核電的步伐。這成為政府以及商界都熱烈擁護(hù)的一個(gè)政策目標(biāo)，相同的決定堅(jiān)定推動(dòng)日本戰(zhàn)后的經(jīng)濟(jì)奇跡。有這樣一個(gè)強(qiáng)有力命令，核電變成一

9、股不可阻擋的力量，而免于了國民社會(huì)的監(jiān)督。核電的監(jiān)管被委托給負(fù)責(zé)其發(fā)展的政府機(jī)構(gòu)。當(dāng)日本自信膨脹時(shí)，有龐大金融資源的緊密精英集團(tuán)逐漸忽視任何“不要建造在這里”事情。日本政府機(jī)構(gòu)的集體意識(shí)加強(qiáng)了這種自以為是的意識(shí)，每個(gè)官僚主義者的首要責(zé)任是保護(hù)其組織的利益。更極端一些，這導(dǎo)致了官僚主義者將組織利益置于他們保護(hù)公眾安全的首要責(zé)任之前。只有領(lǐng)會(huì)了這種意識(shí)，才能夠理解日本核工業(yè)是如何操控避免吸收三哩島和切爾諾貝利的重要教訓(xùn)，是如何使反抗監(jiān)管機(jī)構(gòu)壓力并且隱瞞小事故變成已接受的實(shí)踐。正是這種意識(shí)導(dǎo)致了福島第一核電站的災(zāi)難。本報(bào)告指出了眾多的個(gè)人和組織并給予了嚴(yán)厲批評(píng)，但是目的不是，也不應(yīng)是平息指責(zé)。目標(biāo)應(yīng)

10、是從這次災(zāi)難中學(xué)習(xí)，深刻地反映出根本原因以確保其不再出現(xiàn)。很多教訓(xùn)與政策和程序相關(guān)，但是最重要的是每個(gè)日本公民都應(yīng)該深刻反思。疏忽造成了福島悲慘的后果，但是它背后的這種意識(shí)缺在全日本可見。意識(shí)到這個(gè)事實(shí)，我們每個(gè)人都應(yīng)該深刻反思作為民主社會(huì)個(gè)體的責(zé)任。作為第一個(gè)由立法機(jī)關(guān)授權(quán)、獨(dú)立于政府的調(diào)查委員會(huì)，我們期望這一創(chuàng)造能對(duì)日本民權(quán)社會(huì)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。綜上，我們已經(jīng)盡力來編制一個(gè)滿足最高透明標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告。讓福島人民、日本人民、全球社會(huì)沒有什么不應(yīng)知道的。概述委員會(huì)的使命2011年10月30日，NAIIC法案（正式稱呼是關(guān)于福島核事故獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)的法案）生效，組建了一個(gè)獨(dú)立委員會(huì)來調(diào)查福島核事故，該

11、委員會(huì)有權(quán)獲取文件，有權(quán)要求立法分支機(jī)構(gòu)使用其調(diào)查權(quán)利去獲得所要求的任何必要的文件或者證據(jù)。這是日本憲法政府歷史上創(chuàng)立的第一個(gè)獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)。根據(jù)NAIIC法案第十款，在2011年12月8日任命了委員會(huì)主席和9個(gè)成員，國會(huì)兩院議長向委員會(huì)授予了如下使命：1、調(diào)查2011年3月11日發(fā)生的與日本東部大地震相關(guān)的東京電力公司福島核電站事故的直接和間接原因。2、調(diào)查上述事故造成破壞的直接和間接原因。3、調(diào)查、核實(shí)對(duì)事故和后續(xù)破壞的應(yīng)急響應(yīng)；核實(shí)事件順序和采取的行動(dòng)，評(píng)估應(yīng)急響應(yīng)的有效性。4、調(diào)查現(xiàn)存核政策和其它相關(guān)事項(xiàng)的決策和批準(zhǔn)流程的歷史。5、根據(jù)上述調(diào)查結(jié)論，建議措施以阻止核事故和任何后續(xù)破壞。

12、建議應(yīng)包括評(píng)估必要核政策和相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)。6、為執(zhí)行上述的工作，執(zhí)行必要的行政職能。委員會(huì)的期望在委員會(huì)開始調(diào)查以前，我們還從兩院聯(lián)合規(guī)則和行政委員會(huì)收到了關(guān)于東京電力公司福島核電站事故的指示如下：調(diào)查應(yīng)該完全由專家從邏輯、客觀和科學(xué)的角度進(jìn)行，不應(yīng)帶有對(duì)核電的偏見。調(diào)查應(yīng)本著開放和全面的原則，部分調(diào)查和信息收集可以秘密進(jìn)行以保證調(diào)查不受外界干擾。強(qiáng)調(diào)全局性的視角，這樣才能保證結(jié)果和結(jié)論有助于防止其它的核事故的發(fā)生。調(diào)查應(yīng)優(yōu)先考慮人因安全，而不是核反應(yīng)堆的結(jié)構(gòu)安全。調(diào)查的前提是要考慮日本地震和海嘯依然不可預(yù)測(cè)且無法避免。調(diào)查應(yīng)該給出建議，對(duì)國家的未來有利，并且為加強(qiáng)國家立法提供機(jī)會(huì)。我

13、們做了什么我們的調(diào)查包括超過900小時(shí)的聽證和1167人的訪談。為了進(jìn)行一個(gè)盡可能全面的調(diào)查，我們走訪了9個(gè)核電站現(xiàn)場(chǎng)，包括福島第一核電站、福島第二核電站、東北電力公司女川核電站核電站、日本原子能發(fā)電公司東海核電站核電站。為了確保最大程度的信息公開，我們委員會(huì)的19次會(huì)議都對(duì)公眾開放，并且在因特網(wǎng)上通過日語和英語進(jìn)行直播（除了第一次會(huì)議），有800，000人次在線參與。我們還通過社會(huì)媒體，facebook，twitter與公眾進(jìn)行交流，共收到超過170，000條意見。為了從全球視角考慮，我們派出了3支海外小組，訪談了來自美國、法國、俄羅斯、烏克蘭和白俄羅斯的專家。除了這個(gè)英語版本的報(bào)告摘要，完

14、整的英語版本報(bào)告即將出版。我們重點(diǎn)選擇那些事故發(fā)生時(shí)在政府、東京電力公司和核安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)擔(dān)任要職的親歷者進(jìn)行調(diào)查。為了更好地了解幸存者的觀點(diǎn)，我們組織了三次地區(qū)群眾大會(huì)，聽取了超過400名與會(huì)者的第一手意見。我們還訪問了在指定的疏散區(qū)域里面的12個(gè)城市，包括雙葉，大隈，富岡，浪江，楢葉，川內(nèi)，廣野，葛尾，南相馬，田村，飯館村，川俁，調(diào)查了核電站事故現(xiàn)場(chǎng)的居民和工人。我們收到了10,633份居民的調(diào)查回復(fù)，其中很多回復(fù)是來自約500個(gè)承包商的現(xiàn)場(chǎng)工作人員。我們沒有做什么有很多事情我們沒有做，或者是因?yàn)闀r(shí)間限制或者是因?yàn)樗麄儾环衔覀兊膬?yōu)先級(jí)及我們的使命。我們沒有研究有關(guān)日本未來能源政策的相關(guān)事宜

15、，包括促進(jìn)或者廢除核電。我們沒有調(diào)查乏燃料棒的處置。我們沒有在有危險(xiǎn)性放射水平的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。我們從系統(tǒng)的角度研究損害賠償和除污問題的時(shí)候，我們沒有關(guān)注具體的過程。我們沒有關(guān)注萬一東京電力公司無能力進(jìn)行事故賠償相關(guān)的責(zé)任問題。我們沒有關(guān)注任何與事故引起的股票市場(chǎng)變化相關(guān)的事宜。我們沒有關(guān)注日本由于各種原因重啟停止運(yùn)行的核反應(yīng)堆的問題。我們沒有研究政府與核安全事項(xiàng)無關(guān)的行政政策和規(guī)定。我們沒有直接調(diào)查這些核反應(yīng)堆的狀況，但在調(diào)查過程中我們已經(jīng)從其它渠道獲知了這次事故涉及的福島核反應(yīng)堆的狀況。我們也沒有嘗試去評(píng)估福島核反應(yīng)堆的退役方法。最后，我們沒有研究電站周圍環(huán)境再生的相關(guān)問題。福島第一核電站的

16、布置圖（引自INPO福島第一核電站核事故特別報(bào)告）事故2011年3月11日，日本東部大地震引發(fā)了東京電力公司擁有并運(yùn)營的福島第一核電站非常嚴(yán)重的核事故。這個(gè)毀滅性的事故根據(jù)國際核事件分級(jí)最終確定為7級(jí)（嚴(yán)重事故）。當(dāng)?shù)卣鸢l(fā)生時(shí)，根據(jù)技術(shù)規(guī)格書要求，福島第一核電站1號(hào)機(jī)組處于額定電功率輸出的正常運(yùn)行狀態(tài)；2號(hào)和3號(hào)機(jī)組處于額定熱參數(shù)運(yùn)行狀態(tài)；4號(hào)至6號(hào)機(jī)組處于檢修周期。1、2、3號(hào)機(jī)組在地震發(fā)生后緊急停堆設(shè)施或者SCRAM立即投入運(yùn)行。地震破壞了東京電力公司Shinfukushima變電站與福島第一核電站之間的輸電設(shè)施，導(dǎo)致了失去全部場(chǎng)外電源。有一個(gè)從東北電力公司接入的66KV的備用輸電線路，但

17、是由于插座不匹配導(dǎo)致通過M/C電路給1號(hào)機(jī)組供電失敗。地震引起的海嘯淹沒并破壞了1、2、4號(hào)機(jī)組所有的應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)、海水冷卻泵、電氣布線系統(tǒng)和直流電源，除了6號(hào)機(jī)組還有一個(gè)外部的風(fēng)冷應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)，其余電源全部喪失。簡單的講，1、2、4號(hào)機(jī)組喪失了所有的電源，3號(hào)機(jī)組喪失了所有的交流電源，不久后在2012年3月13日傍晚之前喪失了直流電源，5號(hào)機(jī)組喪失了所有交流電源。海嘯不僅破壞了電源，還破壞并沖走了交通工具、重型機(jī)械、油箱和砂石，破壞了建筑物、設(shè)備設(shè)施和其他的機(jī)械。海嘯帶來的海水侵入了整個(gè)建筑物區(qū)域，甚至達(dá)到了3、4號(hào)機(jī)組超高壓運(yùn)行部分和一個(gè)補(bǔ)充的公共運(yùn)行設(shè)施（公共水池構(gòu)筑物）。水退去以后

18、，洪水帶來的垃圾布滿了整個(gè)廠區(qū)，阻礙了搬運(yùn)。人孔和溝渠的蓋子已經(jīng)消失，地上到處都是孔洞。此外，地震造成了建筑物內(nèi)部和道路或抬高、或下沉、或者垮塌，進(jìn)入廠區(qū)和在廠區(qū)行走變得異常困難?；謴?fù)工作也被間歇性的余震和海嘯打斷。斷電還造成了突然失去監(jiān)視設(shè)備，例如標(biāo)尺、磅秤等，并且造成了主控室控制功能喪失。照明和通信系統(tǒng)同樣受到影響。事故的響應(yīng)完全靠現(xiàn)場(chǎng)操作人員手動(dòng)操作，缺乏有效的工具。地震和海嘯的時(shí)間表失去電源使得及時(shí)有效的冷卻反應(yīng)堆非常困難，冷卻反應(yīng)堆并觀察結(jié)果嚴(yán)重依賴于對(duì)下列系統(tǒng)功能的電力供應(yīng)，包括高壓安注、反應(yīng)堆泄壓、低壓安注、反應(yīng)堆安全殼的冷卻和泄壓、導(dǎo)出衰變熱到最終熱阱。前面所提及的進(jìn)場(chǎng)困難阻止

19、了運(yùn)輸必要的設(shè)備例如防火噴水車進(jìn)場(chǎng)，阻止了電力供應(yīng)恢復(fù)，阻止了排氣管線配置和間歇運(yùn)行。上述一系列的事件是這個(gè)嚴(yán)重事故的一個(gè)概述，事故最終導(dǎo)致了大量放射性物質(zhì)釋放到環(huán)境當(dāng)中。這些詳細(xì)的描述見完整的報(bào)告。表示洪水水位的電站截面圖結(jié)論和建議結(jié)論經(jīng)過6個(gè)月的調(diào)查，委員會(huì)得出以下結(jié)論：為了防止未來發(fā)生災(zāi)難，必須進(jìn)行基礎(chǔ)改革。這些改革必須覆蓋電力工業(yè)結(jié)構(gòu)、相關(guān)的政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)以及運(yùn)行程序。改革必須覆蓋正常和應(yīng)急兩種情況。一個(gè)“人為”的災(zāi)難東京電力公司福島核電廠事故是由于政府、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和東京電力公司共同造成且缺少對(duì)上述方的管理的結(jié)果。他們事實(shí)上背離了使國家遠(yuǎn)離核事故而保持安全的權(quán)力。因此，我們得出結(jié)論

20、，這起事故明顯地是“人為的”。我們相信根本原因是組織和監(jiān)管系統(tǒng)造成了錯(cuò)誤的決定和行動(dòng)，而不是與任何具體人員資質(zhì)能力有關(guān)的問題。（見建議1）在2011年3月11日前，這起事故的直接原因都是可以預(yù)見的，但是福島第一核電站無力抵擋當(dāng)天發(fā)生的地震和海嘯。推動(dòng)核工業(yè)發(fā)展的運(yùn)營者（東京電力公司）、監(jiān)管者（日本原子力安全保安院和核安全委員會(huì)）和政府都未能正確地制定最基本的安全要求，例如評(píng)估破壞的概率，準(zhǔn)備控制這樣一個(gè)災(zāi)難的附帶損害，制定在這樣一系列放射性釋放事故發(fā)生時(shí)公眾的疏散計(jì)劃。東京電力公司和原子力安全保安院知道需要加固結(jié)構(gòu)以符合新的導(dǎo)則，但是原子力安全保安院表示需要運(yùn)營者自動(dòng)采取行動(dòng)而不是對(duì)他們提出執(zhí)

21、行要求。委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，在1、2、3號(hào)機(jī)組事故發(fā)生時(shí)，任何部分都未按照要求進(jìn)行加固。運(yùn)營者完成加固工作的長時(shí)間延遲是原子力安全保安院默許的結(jié)果。此外，盡管原子力安全保安院和運(yùn)營者都知道海嘯時(shí)堆芯損壞的風(fēng)險(xiǎn)，但是沒有制定法規(guī)，東京電力公司沒有采取任何保護(hù)措施防止此類事件發(fā)生。自2006年以來，監(jiān)管者和東京電力公司都知道，如果海嘯達(dá)到廠址標(biāo)高的水平，福島第一核電站可能會(huì)出現(xiàn)全廠斷電的風(fēng)險(xiǎn)。他們也知道如果海嘯大于日本土木工程師學(xué)會(huì)估計(jì)的水平，會(huì)導(dǎo)致海水泵損壞進(jìn)而導(dǎo)致堆芯損壞的風(fēng)險(xiǎn)。原子力安全保安院知道東京電力公司未準(zhǔn)備任何措施來減小和消除風(fēng)險(xiǎn)，但是未給出明確的指示來糾正這種情況。我們發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，只要

22、當(dāng)一個(gè)新的法規(guī)要執(zhí)行的時(shí)候，監(jiān)管機(jī)構(gòu)會(huì)明確地詢問運(yùn)營者的意向。例如，核安全委員會(huì)通知運(yùn)營者他們不必考慮電站斷電，因?yàn)檫@種可能性是很小的，并且已經(jīng)采取了其他措施防止斷電，然后要求運(yùn)營者寫一個(gè)報(bào)告來闡明這種考慮沒有必要的合適理由。監(jiān)管機(jī)構(gòu)還對(duì)海外新的知識(shí)和技術(shù)的重要性抱有逆反的態(tài)度。如果原子力安全保安院將美國911恐怖襲擊后發(fā)表的安保命令B.5.b部分的措施傳遞給東京電力公司，并且東京電力公司將措施執(zhí)行到位，這起事故就可以避免。在3月11日之前，有很多機(jī)會(huì)采取措施避免事故。事故發(fā)生是由于東京電力公司未采取這些措施，原子力安全保安院和核安全委員會(huì)也采取了同樣的態(tài)度。他們或者故意推遲采取安全措施，或者

23、根據(jù)他們組織自己的利益做出決定而不關(guān)心公眾安全。從東京電力公司的角度，新的法規(guī)會(huì)干擾電站的運(yùn)行并且削弱他們?cè)跐撛谠V訟中的地位。東京電力公司有足夠的動(dòng)力強(qiáng)烈地反對(duì)新的安全法規(guī)并且通過日本電氣事業(yè)聯(lián)合會(huì)與監(jiān)管者進(jìn)行談判。監(jiān)管者本應(yīng)該代表公眾處于一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的地位，但是他們沒有做到。因?yàn)樗麄冏约簣?jiān)定地認(rèn)為核電站是安全的，他們不愿意主動(dòng)地編制新的法規(guī)。使這個(gè)問題更加嚴(yán)重的是原子力安全保安院是屬于經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)省，而經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)省是積極推動(dòng)核電發(fā)展的。地震破壞我們得出結(jié)論，東京電力公司太快地把核事故歸因于海嘯，否認(rèn)是地震造成的破壞。我們相信有可能是地震破壞了保證安全的必要設(shè)備，并且有可能在1號(hào)機(jī)組發(fā)生了小LOCA事故

24、。我們希望這一點(diǎn)能夠通過第三方作進(jìn)一步的檢查。（見建議7）盡管兩個(gè)自然災(zāi)難-地震和接下來的海嘯是引起事故的直接原因，但是這個(gè)事件還有各種各樣的未展開的觀點(diǎn)有待解釋，主要的原因是與這次事故有關(guān)的幾乎所有的設(shè)備都在反應(yīng)堆安全殼內(nèi)，這些設(shè)備很難接近并且將會(huì)保持這種狀態(tài)很多年，現(xiàn)在不可能進(jìn)行一個(gè)完整的檢查和全面的分析。東京電力公司快速將事故的原因歸結(jié)為海嘯，并且表示地震未破壞安全必需的設(shè)備（盡管又加上了“在這種程度上已經(jīng)確定”短語，這個(gè)短語在東京電力公司給政府和IAEA的報(bào)告中也同樣出現(xiàn)）。然而，在沒有確鑿證據(jù)的情況下，不能將事故的直接原因歸結(jié)為海嘯。委員會(huì)相信，正如他們中期報(bào)告中所寫的，這是試圖將所

25、有責(zé)任都推卸給不可預(yù)知的海嘯，而不是更容易預(yù)測(cè)的地震，從而避免承擔(dān)責(zé)任。通過我們的調(diào)查，我們已經(jīng)證實(shí)，相關(guān)人員知曉地震和海嘯的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步講，1號(hào)機(jī)組的損壞不僅是海嘯的原因，還有地震的原因，我們是在考慮下述事實(shí)后得出的結(jié)論：1）最大的震動(dòng)發(fā)生在自動(dòng)停堆（SCRAM）后；2）日本原子力安全基盤機(jī)構(gòu)（JNES）肯定了小LOCA（喪失冷卻劑事故）的可能性；3）1號(hào)機(jī)組操作員考慮到了從閥門泄漏冷卻劑；4）安全閥（SR）未動(dòng)作。此外，失去外部電源還有兩個(gè)地震相關(guān)的原因：抗震的外部電源系統(tǒng)沒有多樣性或者獨(dú)立性，Shin-Fukushima變電站是非抗震的（見調(diào)查總結(jié)的第二部分）。運(yùn)行問題評(píng)估委員會(huì)得出結(jié)論

26、在東京電力公司內(nèi)部存在組織問題。如果有嚴(yán)重事故相關(guān)的更高水平的知識(shí)、培訓(xùn)和設(shè)備檢查，如果有針對(duì)在必要時(shí)限內(nèi)應(yīng)急狀態(tài)的明確指示給現(xiàn)場(chǎng)工人，可能就會(huì)有更有效的事故響應(yīng)。（見建議4）在事故期間，現(xiàn)場(chǎng)操作有很多問題。事故表明，如果針對(duì)嚴(yán)重事故沒有既定的響應(yīng)措施，電站失電事故現(xiàn)場(chǎng)采取的步驟非常有限。因?yàn)槭チ酥绷麟娫?，恢?fù)工作應(yīng)該很快的進(jìn)行，例如確定1號(hào)機(jī)組冷凝器隔離的操作，但事實(shí)沒有這樣做。東京電力公司沒有針對(duì)冷凝器隔離操作的預(yù)案，沒有手冊(cè)或者培訓(xùn)規(guī)則，所以這明顯是組織問題。關(guān)于排氣管線，在沒有電源并且輻射水平飆升的情況下進(jìn)行管線配置工作非常困難和耗時(shí)。除此之外，關(guān)于嚴(yán)重事故操作說明書部分缺失，工人不

27、得不使用這個(gè)有瑕疵的說明書，但是他們還要趕時(shí)間在只有閃光燈光源的黑暗中工作。緩慢的響應(yīng)加劇了首相官邸對(duì)東京電力公司管理的不信任，但是實(shí)際工作非常困難。很多層的安全屏障被同時(shí)突破，4個(gè)反應(yīng)堆的供電同時(shí)中斷。假如沒有這些巧合的事件發(fā)生，2、3號(hào)機(jī)組可能會(huì)達(dá)到更加惡化的情況，例如2號(hào)機(jī)組的堆芯隔離冷卻系統(tǒng)（RCIC）運(yùn)行了很多小時(shí)、爆破盤解體泄壓、分包商加快了清理垃圾的速度。我們得出結(jié)論，假設(shè)在培訓(xùn)和準(zhǔn)備中存在不足，一旦整個(gè)電站失電包括失去直接的電源，不可能改變這些事件的過程。應(yīng)急響應(yīng)問題委員會(huì)得出結(jié)論情況持續(xù)惡化的原因是因?yàn)槭紫喙氽〉奈C(jī)管理系統(tǒng)、監(jiān)管者和其他責(zé)任機(jī)構(gòu)沒有正確地發(fā)揮功能。相關(guān)組織的

28、角色和責(zé)任定義是有問題的，邊界的描述模棱兩可。（見建議2）政府、監(jiān)管者、東京電力公司管理層和首相官邸缺乏準(zhǔn)備和意識(shí)去有效地對(duì)這樣范圍的事故進(jìn)行應(yīng)急響應(yīng)，因此，也未能有效地阻止或者限制間接破壞。1999年東海村日本核燃料處理公司（JCO）鈾轉(zhuǎn)化設(shè)施臨界事故后，通過了關(guān)于核應(yīng)急準(zhǔn)備特殊措施的法案，原子力安全保安院期望根據(jù)法案的指定扮演領(lǐng)導(dǎo)角色，然而，原子力安全保安院未能準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)如此規(guī)模的災(zāi)難，沒能發(fā)揮其功能。在事故后的關(guān)鍵時(shí)刻，首相官邸未及時(shí)宣布進(jìn)入緊急狀態(tài)。地方核應(yīng)急響應(yīng)小組有意在首相官邸和運(yùn)營者之間聯(lián)絡(luò)，負(fù)責(zé)保持首相官邸了解現(xiàn)場(chǎng)的情況。而首相官邸與東京電力公司總部和福島現(xiàn)場(chǎng)直接聯(lián)系，打破了計(jì)劃

29、的指揮系統(tǒng)。3月15日在東京電力公司總部建立了東京電力公司-首相官邸響應(yīng)小組，但是這個(gè)組織沒有合法的權(quán)利。首相官邸、監(jiān)管者和東京電力公司都明白1號(hào)機(jī)組需要通風(fēng)，東京電力公司通過標(biāo)準(zhǔn)渠道報(bào)告給原子力安全保安院正在通風(fēng)過程中，但是不確認(rèn)通風(fēng)的決定已經(jīng)傳送到經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)省高層或者首相官邸。原子力安全保安院功能的喪失和東京電力公司總部信息的缺乏導(dǎo)致了首相官邸對(duì)東京電力公司失去了信任。首相直接到現(xiàn)場(chǎng)與處理損壞堆芯的工人接觸。這種史無前例的首相官邸直接介入轉(zhuǎn)移了現(xiàn)場(chǎng)操作工人的注意力，浪費(fèi)了時(shí)間，造成了指揮系統(tǒng)的混亂。東京電力公司總部應(yīng)該是給電站提供支持的，但事實(shí)上它成為了首相官邸的附屬，最終只是簡單地傳遞首相

30、官邸的意圖。同時(shí)，很難得出結(jié)論，是首相本人不愿意使東京電力公司完全撤離，正如其它報(bào)告所述，有如下原因：1）沒有證據(jù)表明東京電力公司在電站的管理想完全撤離；2）在東京電力公司總部做出的完全撤離的決定無據(jù)可循；3）在Shimizu先生訪問首相官邸之前的撤離計(jì)劃包括保持應(yīng)急響應(yīng)人員留在電站（盡管已進(jìn)行了撤離準(zhǔn)則的討論）；4）原子力安全保安院院長報(bào)告說Shimizu打電話給他的時(shí)候，沒有征求他關(guān)于全部撤離的問題；5）通過視頻會(huì)議系統(tǒng)連接的場(chǎng)外中心聲稱，沒有討論過完全撤離。涉及到公眾安全的危機(jī)管理在任何時(shí)候都應(yīng)確保不依賴首相的能力和判斷。疏散問題委員會(huì)得出結(jié)論，居民對(duì)疏散的困惑是由于監(jiān)管者多年來疏于和未

31、采取足夠的措施防御核災(zāi)難，以前的政府和監(jiān)管者對(duì)危機(jī)管理缺乏行動(dòng)。首相官邸和監(jiān)管者的危機(jī)管理系統(tǒng)應(yīng)保護(hù)公眾的健康和安全，但是未能實(shí)現(xiàn)此功能。（見建議2）中央政府不僅通知地方政府核電站事故遲緩，而且還未能說明事故的嚴(yán)重性。相似地，在疏散區(qū)域根據(jù)距離電站的遠(yuǎn)近，信息的速度差別很大。具體地說，在電站所在的鎮(zhèn)，3月11日晚上21:33下達(dá)3千米范圍疏散指令的時(shí)候只有20%的居民知道這起事故；3月12日5:44疏散指令發(fā)出時(shí)，也就是第15條通知發(fā)出12小時(shí)后，電站10千米范圍內(nèi)的居民才知道了事故，但是沒有關(guān)于事故進(jìn)一步的解釋或者疏散指導(dǎo)。很多居民不得不只攜帶生活必需品逃亡，還被迫搬動(dòng)很多次或者到輻射水平高

32、的地區(qū)。延長就地躲避的命令和自愿疏散的命令給疏散造成了很大困惑。由于未提供輻射監(jiān)測(cè)信息，一些居民還疏散到了高劑量區(qū)域。一些居民疏散到了高輻射水平區(qū)域后被忽視，直到4月才收到進(jìn)一步疏散的命令。委員會(huì)已經(jīng)證實(shí)，更新核應(yīng)急準(zhǔn)備和復(fù)雜災(zāi)難對(duì)策存在滯后，這歸因于監(jiān)管者修改和批準(zhǔn)現(xiàn)有應(yīng)急計(jì)劃的消極態(tài)度。公眾健康和福利的后續(xù)問題委員會(huì)認(rèn)識(shí)到受影響區(qū)域的居民依然在與事故的影響作斗爭。他們繼續(xù)面對(duì)死亡威脅，包括輻射對(duì)健康的影響，遷移，家庭解體，打破生活方式，環(huán)境的大面積污染。社會(huì)重建所必須的除污和重建活動(dòng)看不到盡頭。委員會(huì)結(jié)論認(rèn)為政府和監(jiān)管者未完全致力于保護(hù)公眾健康和安全，他們未采取行動(dòng)保護(hù)居民的健康并恢復(fù)居民

33、的福利。（見建議3）為了應(yīng)對(duì)事故，大約150，000人進(jìn)行了疏散。處理事故過程中大約167名工人暴露于大于100毫希弗的環(huán)境中。在福島地區(qū)，估計(jì)有1800平方千米的土地已經(jīng)被污染，累計(jì)輻射劑量大于等于5毫西弗每年。有缺陷的疏散計(jì)劃導(dǎo)致很多居民受到了不必要的輻射。有些人被迫遷移了多次，導(dǎo)致了壓力和健康風(fēng)險(xiǎn)的增加，包括重病人的死亡。政府必須行動(dòng)起來分析受影響區(qū)域居民的生存狀態(tài)，系統(tǒng)地謀劃措施來改善他們的生活質(zhì)量。這些措施應(yīng)該包括重新規(guī)劃疏散區(qū)域，重建日常生活的基礎(chǔ)設(shè)施，除污，重新建立醫(yī)療和福利體系來滿足公眾的需要，這些工作已經(jīng)開始。超過10,000人對(duì)我們調(diào)查的回應(yīng)和委員會(huì)成員在地區(qū)群眾大會(huì)上聽到

34、的意見對(duì)政府當(dāng)前的姿態(tài)提出了嚴(yán)厲批評(píng)。輻照水平可以作為急性輻照傷害的閾值，但是沒有一個(gè)廣泛接受的長時(shí)間低劑量照射傷害的閾值，然而，國際上一致同意風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量成比例的增長。輻照對(duì)不同人健康的影響可能不同，與年齡、對(duì)輻照的敏感性和其他的一些未知因素有關(guān)系。事故后，政府單方面宣布了一個(gè)劑量基準(zhǔn)，并未提供居民需要的具體信息，包括回答類似下列問題：“根據(jù)長期健康影響，可接受的輻照水平是怎樣的”，“對(duì)不同的人有什么樣的健康影響”，“面對(duì)放射性物質(zhì)如何保護(hù)自己”。政府未認(rèn)真地采取措施來幫助人民很好地了解狀況以便做出行動(dòng)的決定。他們沒有解釋，例如，不同人群暴露于輻照環(huán)境的危險(xiǎn)，包括嬰兒、青年、準(zhǔn)媽媽或者對(duì)輻照

35、影響特別敏感的人。改革監(jiān)管者委員會(huì)得出結(jié)論，除非監(jiān)管者經(jīng)歷實(shí)質(zhì)性的變革過程，否則日本和公眾的核能安全得不到保證。整個(gè)組織需要進(jìn)行變革，不是形式上的，是實(shí)質(zhì)上的。日本的監(jiān)管者需要摒棄忽略國際安全標(biāo)準(zhǔn)的狹隘態(tài)度，將自己變革成為一個(gè)全球可信的實(shí)體。（見建議5）監(jiān)管者未能做到監(jiān)視或者管理核安全。缺少專業(yè)知識(shí)導(dǎo)致了“綁架監(jiān)管”并且推遲執(zhí)行相關(guān)法規(guī)。他們避開了他們自己的直接責(zé)任，讓運(yùn)營者自愿執(zhí)行法規(guī)。他們未能真正獨(dú)立于政治、核能發(fā)展部門和運(yùn)營者。他們沒有能力，缺乏專業(yè)知識(shí)和投入去保證核安全，進(jìn)一步講，這個(gè)機(jī)構(gòu)缺乏透明度。如果沒有委員會(huì)的調(diào)查，由政府獨(dú)立運(yùn)作，很多監(jiān)管者和其他相關(guān)組織合謀的很多事實(shí)也許永遠(yuǎn)都

36、不會(huì)被揭露。改革運(yùn)營者東京電力公司沒有執(zhí)行它作為一個(gè)私有公司的責(zé)任，而是服從和依賴于政府的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)省、政府機(jī)構(gòu)推動(dòng)核政策。同時(shí)，通過贊助日本電氣事業(yè)聯(lián)合會(huì)（FEPC），很舒適地操縱與監(jiān)管者的關(guān)系，使得法規(guī)不能影響其利益。（見建議4）東京電力公司的風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐表明，如果海嘯的風(fēng)險(xiǎn)因素上升，東京電力公司將只關(guān)心他們自己運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，是否會(huì)造成現(xiàn)有反應(yīng)堆的暫停，或者削弱他們?cè)跐撛诜稍V訟中的地位。他們會(huì)忽略對(duì)公眾健康和財(cái)產(chǎn)的潛在影響。（見第5部分）東京電力公司管理風(fēng)格的問題是基于政府承擔(dān)最后的責(zé)任，在這次事故中暴露無遺。他們將首相官邸的意圖凌駕于現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)工程師之上。東京電力公司的行動(dòng)一向不明了，誤解從

37、電站“完全撤離”就是他們用行動(dòng)表明的一個(gè)很好例子。（見第3部分）事故后，東京電力公司一直避免透明地公開信息，它限制公開確定的事實(shí)，不公開它不確定或者不方便的信息。一些長期的公開問題的例子包括延遲公布電力需求預(yù)測(cè)作為拉閘限電的根據(jù)，缺少電站堆芯狀態(tài)的最新信息。改革法律法規(guī)委員會(huì)得出結(jié)論有必要重新調(diào)整現(xiàn)有的核能相關(guān)的法律和法規(guī)。必須建立一種機(jī)制確保在國際上最新的技術(shù)發(fā)現(xiàn)反映在所有的現(xiàn)存法律法規(guī)中。（見建議6）核能相關(guān)的法律法規(guī)只是根據(jù)實(shí)際的事故做了權(quán)宜性的修改。他們沒有認(rèn)真且全面地審查與事故響應(yīng)和國際標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施的一致性。結(jié)果，可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)沒有體現(xiàn)?，F(xiàn)存的法規(guī)主要偏向于促進(jìn)核能發(fā)展的政策，而不是

38、公眾的安全、健康和財(cái)產(chǎn)。很明顯運(yùn)營者需要承擔(dān)核災(zāi)難的責(zé)任沒有明確，在應(yīng)急狀態(tài)下相關(guān)各方的責(zé)任也沒有明確的導(dǎo)則，在其他國家應(yīng)用的縱深防御的概念還沒有全面的考慮。權(quán)宜的解決辦法換人或者改變機(jī)構(gòu)的名稱不能解決問題，除非根本原因得到解決，否則防范未來相似事故的措施將永遠(yuǎn)不能完成。（見建議4、5和6）委員會(huì)相信，只要這起“人造災(zāi)難”被認(rèn)為是某個(gè)具體人的錯(cuò)誤，這起事故的根本原因就不能得到解決，人們的信心也不能恢復(fù)。潛在的問題是社會(huì)結(jié)構(gòu)，它導(dǎo)致了“綁架監(jiān)管”，導(dǎo)致了組織、機(jī)構(gòu)、法律體制允許個(gè)人對(duì)他們自己的行動(dòng)辯護(hù)，導(dǎo)致了當(dāng)不方便時(shí)隱藏自己，導(dǎo)致了為了逃避責(zé)任不留下任何痕跡。委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，與核電打交道的任何人和

39、組織的無知和自大都是不可原諒的。我們發(fā)現(xiàn)了對(duì)全球趨勢(shì)的漠視，對(duì)公眾安全的漠視；我們發(fā)現(xiàn)了一種習(xí)慣堅(jiān)持根據(jù)傳統(tǒng)的程序和慣例，將避免組織風(fēng)險(xiǎn)放在優(yōu)先位置；我們發(fā)現(xiàn)了一種組織驅(qū)動(dòng)的意識(shí)在犧牲公眾利益的前提下優(yōu)先組織利益。建議根據(jù)以上的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，委員會(huì)面向未來提出了如下七個(gè)建議。我們迫切地期望日本國會(huì)全面地討論并仔細(xì)地考慮這些建議。建議1：由國會(huì)監(jiān)督核監(jiān)管機(jī)構(gòu)在國會(huì)中必須建立一個(gè)永久性的委員會(huì)來處理核電相關(guān)問題，監(jiān)督監(jiān)管者以可靠地保證公眾安全。它的職能應(yīng)該包括：對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)和各利益相關(guān)方進(jìn)行定期調(diào)查并解釋各種聽聞；建立一個(gè)咨詢機(jī)構(gòu)，包括擁有全球視野的獨(dú)立專家，保持與監(jiān)管者打交道時(shí)委員會(huì)有最新的

40、知識(shí)；繼續(xù)調(diào)查其他相關(guān)問題；根據(jù)他們的活動(dòng)和執(zhí)行建議的情況編制定期報(bào)告。建議2：改革危機(jī)管理系統(tǒng)必須對(duì)危機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行深入的再檢查。中央政府、地方政府和運(yùn)營者的責(zé)任邊界必須劃分清楚。包括：重新檢查政府危機(jī)管理系統(tǒng)的架構(gòu)，必須建立一個(gè)有統(tǒng)一指揮系統(tǒng)和有足夠權(quán)利處理緊急情況的架構(gòu)；中央政府和地方政府必須承擔(dān)放射性場(chǎng)外釋放的響應(yīng)，他們必須以公眾的健康和安全作為行動(dòng)的第一要?jiǎng)?wù)；運(yùn)營者必須承擔(dān)場(chǎng)內(nèi)事故響應(yīng)的責(zé)任，包括停止運(yùn)行、反應(yīng)堆冷卻和放射性包容。建議3：政府對(duì)公眾健康和財(cái)產(chǎn)的責(zé)任對(duì)于保護(hù)公眾健康的責(zé)任，下列事項(xiàng)必須盡快執(zhí)行：必須建立一個(gè)系統(tǒng)來處理公眾健康長期的影響，包括壓力相關(guān)的疾病。醫(yī)療診斷和治療

41、應(yīng)該由政府基金保障。信息公開應(yīng)該首先考慮公眾的健康和安全，而不是政府方便，這些信息必須全面并容易理解，供居民做決定參考；持續(xù)監(jiān)控?zé)狳c(diǎn)區(qū)域，控制放射性污染擴(kuò)散以保護(hù)社會(huì)和公眾，必須采取措施以防止任何可能的擴(kuò)散。建議4：監(jiān)督運(yùn)營者東京電力公司必須進(jìn)行深入的公司改革，包括加強(qiáng)管理、建立一個(gè)安全優(yōu)先的組織文化、改變信息公開的姿態(tài)，建立一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)優(yōu)先的系統(tǒng)。為了防止日本電氣事業(yè)聯(lián)合會(huì)（FEPC）成為一個(gè)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)談判的途徑，必須在電力公司之間建立一個(gè)新的關(guān)系，這種關(guān)系是建立在安全主旨、互相監(jiān)督和透明的基礎(chǔ)上的。政府必須根據(jù)他與運(yùn)營者的關(guān)系設(shè)定規(guī)則和公開信息；運(yùn)營者必須建立一個(gè)互相監(jiān)督的系統(tǒng)以維持一個(gè)全球最

42、高水平的安全標(biāo)準(zhǔn)；東京電力公司必須進(jìn)行深入的公司改革，包括管理方法、風(fēng)險(xiǎn)管理和信息公開，這些必須都是以安全作為唯一的優(yōu)先考慮；所有的運(yùn)營者都要接受日本國會(huì)任命的一個(gè)機(jī)構(gòu)所有方面的監(jiān)管，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、管理方法和安全標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)還有現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的權(quán)利。建議5新監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行為準(zhǔn)則新的監(jiān)管組織必須遵循下列條件：獨(dú)立：指揮系統(tǒng)、責(zé)任權(quán)利和工作流程必須（i）獨(dú)立于政府相關(guān)組織；（ii）獨(dú)立于運(yùn)營者；（iii）獨(dú)立于政治。透明：（i）決策過程應(yīng)該排除電站運(yùn)營利益相關(guān)方；（ii）決策過程必須對(duì)國會(huì)公開；（iii）委員會(huì)必須保存與所有其他組織（發(fā)展機(jī)構(gòu)、運(yùn)營者和其他政治組織）談判和會(huì)議的紀(jì)要并向公眾公開；（iv）

43、在收到第三方建議后國會(huì)將會(huì)最終選出委員會(huì)長官。專業(yè)：（i）人員必須達(dá)到全球標(biāo)準(zhǔn)，必須促進(jìn)與海外監(jiān)管機(jī)構(gòu)的交流項(xiàng)目，增加人員交流與合作；（ii）必須建立一個(gè)由博學(xué)知識(shí)的人組成的咨詢組織；（iii）無一例外地執(zhí)行不后退規(guī)則?？煽浚航M織的功能，特別是應(yīng)急聯(lián)絡(luò)、決策和控制應(yīng)該是可靠的。前瞻：組織應(yīng)該緊跟最新的知識(shí)與技術(shù)，在國會(huì)的監(jiān)督下進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)工作。建議6：改革核能相關(guān)法律與核有關(guān)的法律必須全面改革現(xiàn)有的法律應(yīng)該加強(qiáng)并重寫以滿足全球安全標(biāo)準(zhǔn)、公眾健康和財(cái)產(chǎn)的需要。運(yùn)營者和所有與核應(yīng)急相關(guān)的政府部門的角色必須清晰界定。為了在國際核領(lǐng)域保持最高的標(biāo)準(zhǔn)和最先進(jìn)的技術(shù)水平，必須進(jìn)行定期監(jiān)督和更新。必須建立

44、新規(guī)則，監(jiān)督舊反應(yīng)堆重新修改后的運(yùn)行，設(shè)定準(zhǔn)則來決定反應(yīng)堆是否應(yīng)該退役。建議7：建立一個(gè)獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)系統(tǒng)必須建立一個(gè)獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)的系統(tǒng)（包括主要來自私營部門的專家）來處理未解決的問題，這些問題包括但不限于反應(yīng)堆退役過程，處理乏燃料問題，限制事故影響和除污。調(diào)查結(jié)果概要1 事故可以避免嗎委員會(huì)已經(jīng)證實(shí)，在2011年3月11日，福島第一核電站的結(jié)構(gòu)沒有能力抵御地震和海嘯的影響，福島第一核電站也未進(jìn)行嚴(yán)重事故響應(yīng)的準(zhǔn)備。盡管東京電力公司和監(jiān)管者都知道類似自然災(zāi)害的風(fēng)險(xiǎn)，但都未采取行動(dòng)布置避免風(fēng)險(xiǎn)的措施。正是這種缺乏準(zhǔn)備導(dǎo)致了這場(chǎng)嚴(yán)重事故。福島第一核電站1號(hào)機(jī)組的屈服強(qiáng)度（應(yīng)對(duì)力量）福島第一核電站

45、1號(hào)機(jī)組的結(jié)構(gòu)不能承受2011年3月11日這樣高強(qiáng)度的地震和大規(guī)模的海嘯。電站說明書中缺少足夠的抗地震和抗海嘯的屈服強(qiáng)度（應(yīng)對(duì)力量）要求，因?yàn)?）20世紀(jì)60年代為1-3號(hào)機(jī)組頒發(fā)建造許可的時(shí)候，核電站建造導(dǎo)則還不充足；2）認(rèn)為電站周圍區(qū)域地震活動(dòng)極少，沒有經(jīng)歷過地震破壞。根據(jù)以上評(píng)估，在抗震設(shè)計(jì)中的最大地震加速度安全容許水平設(shè)定為265伽（重力加速度單位），這是一個(gè)非常低的抗震性水平。在1981年，核安全委員會(huì)（NSC）制定了“發(fā)電用核反應(yīng)堆抗震設(shè)計(jì)導(dǎo)則”，2006年核安全委員會(huì)（NSC）發(fā)布了升版的導(dǎo)則。原子力安全保安院要求核電運(yùn)營者根據(jù)新的導(dǎo)則評(píng)估他們現(xiàn)場(chǎng)的抗震安全，這就是所謂的“抗震返

46、查”。在2008年3月，東京電力公司提交了福島第一核電站5號(hào)機(jī)組的中期抗震返查報(bào)告，陳述了抗震措施的安全性，得出了一個(gè)更好的安全容許水平，最大抗震加速度達(dá)到600伽。在2009年，原子力安全保安院接受了中期報(bào)告的內(nèi)容，盡管這次評(píng)估的范圍只包括了反應(yīng)堆廠房和眾多安全相關(guān)設(shè)備中的7個(gè)。在2009年6月，東京電力公司提交了1-4號(hào)機(jī)組和6號(hào)機(jī)組的報(bào)告，這些報(bào)告都是相似的。因?yàn)闁|京電力公司未進(jìn)一步進(jìn)行重大的抗震安全評(píng)價(jià)，所以未進(jìn)一步提交抗震返查報(bào)告。官方的期限是2009年6月，而東京電力公司內(nèi)部單方面的決定將期限定為2016年1月。東京電力公司通過這次中期評(píng)估報(bào)告過程認(rèn)識(shí)到為了滿足這個(gè)新導(dǎo)則的標(biāo)準(zhǔn)，很

47、多地方需要加固，而我們的調(diào)查證實(shí)東京電力公司直到3月11日并未對(duì)1-3號(hào)機(jī)組進(jìn)行加固。盡管原子力安全保安院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到加固和返查的必要性，但是監(jiān)管者沒能監(jiān)督東京電力公司工作的進(jìn)展。在他們事故后的分析和評(píng)價(jià)中，東京電力公司和原子力安全保安院都證實(shí)，在地震的時(shí)候5號(hào)機(jī)組的一些重要的管道和支撐未達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)。東京電力公司報(bào)告稱，他們?cè)谶M(jìn)行肉眼檢查時(shí)，在這些部分未發(fā)現(xiàn)材料損壞，但是委員會(huì)相信，不能得出否認(rèn)地震損壞的結(jié)論，因?yàn)榘o損檢測(cè)在內(nèi)的檢查不完整，委員會(huì)相信同樣的結(jié)論也適用于1-3號(hào)機(jī)組，因?yàn)?-3號(hào)機(jī)組比5號(hào)機(jī)組更陳舊。包含詳細(xì)內(nèi)容的第2部分表明，福島第一核電站的震動(dòng)記錄超過了新導(dǎo)則里面的假設(shè)。

48、很明顯，在3月11日地震的時(shí)候并未進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目拐鸺庸獭Ｈ鄙倏购[措施始建于1967年的福島第一核電站是根據(jù)當(dāng)時(shí)的地震知識(shí)建造的。經(jīng)過多年的持續(xù)研究，研究者多次指出，海嘯的可能性超過了建造時(shí)候的假設(shè)，在海嘯情況下堆芯損壞的可能性也超過了建造時(shí)候的假設(shè)。東京電力公司忽略了這些警告，對(duì)于這樣一個(gè)緊急情況，現(xiàn)存的很小的安全裕度遠(yuǎn)不能滿足要求。自從2006年以來，監(jiān)管當(dāng)局和東京電力公司開始分享海嘯達(dá)到電站廠址后福島第一核電站喪失全部電源的可能性的信息。他們還分享了由于海水泵故障引起堆芯損壞的潛在風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息，海水泵的損壞是由于沖擊電站的海嘯強(qiáng)度大于日本土木工程師學(xué)會(huì)評(píng)估的水平。關(guān)于缺乏改進(jìn)的情況，至少

49、有三個(gè)背景問題。第一，原子力安全保安院未向公眾披露任何關(guān)于他們?cè)u(píng)估或者重新考慮電站海嘯防御設(shè)計(jì)假設(shè)的指示的任何信息，他們也未保存信息，結(jié)果第三方組織永遠(yuǎn)也不知道事情的真相。第二個(gè)問題是關(guān)于日本土木工程師學(xué)會(huì)評(píng)估海嘯高度的方法，盡管這個(gè)方法的確定過程不清晰，電力公司不合理地參與了這個(gè)方法確定，但是原子力安全保安院在未檢查其合法性的情況下仍然接受了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第三個(gè)問題是隨意解釋并選取了一個(gè)概率論方法。東京電力公司試圖證明海嘯的可能性非常低，并且以存在偏差的計(jì)算過程為基礎(chǔ)而忽略應(yīng)對(duì)措施的必要性。東京電力公司還主張任何根據(jù)概率方法對(duì)海嘯進(jìn)行的安全評(píng)估都會(huì)用到不確定技術(shù)的方法，并以此為根據(jù)推遲考慮海嘯的

50、應(yīng)對(duì)措施。作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)，原子力安全保安院知道東京電力公司推遲應(yīng)對(duì)措施，但是未進(jìn)一步提出任何特別的指示和要求，他們也未合理地監(jiān)督返查過程。東京電力公司忽略海嘯重大風(fēng)險(xiǎn)的原因在于他的風(fēng)險(xiǎn)管理理念，在這種理念里解釋問題經(jīng)常根據(jù)自己的需要變化。在一個(gè)完善的風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)中，對(duì)于存在顯著概率的風(fēng)險(xiǎn)事件，即使細(xì)節(jié)已經(jīng)科學(xué)地確定了，管理也要考慮和執(zhí)行應(yīng)對(duì)措施。東京電力公司沒有考慮已經(jīng)知道的事實(shí)并快速采取應(yīng)對(duì)措施，而是采取拖延戰(zhàn)術(shù)，例如展示另外的科學(xué)研究和說法。應(yīng)對(duì)措施未達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)在日本，所有已執(zhí)行的抗嚴(yán)重事故的方法事實(shí)證明都是無效的。嚴(yán)重事故應(yīng)對(duì)措施的假設(shè)只包括內(nèi)部事件，例如運(yùn)行人員錯(cuò)誤，不包括外部的因素，

51、例如地震和海嘯，盡管日本是眾所周知的經(jīng)常遭受這些自然災(zāi)害侵襲的國家。從一開始，運(yùn)營者就允許將嚴(yán)重事故應(yīng)對(duì)措施置于自治狀態(tài)。在1991年，核安全委員會(huì)的通用問題討論小組就清晰地說明，事故管理，包括可能在實(shí)際情況下需要的權(quán)宜和靈活的方法，應(yīng)該由運(yùn)行者根據(jù)他們的技術(shù)能力和專業(yè)知識(shí)考慮和執(zhí)行，但是不需要官方管理到方法的具體細(xì)節(jié)。自治下的嚴(yán)重事故應(yīng)對(duì)措施沒有達(dá)到監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，嚴(yán)重事故需要的安全設(shè)備比正常運(yùn)行下滿足法規(guī)要求的設(shè)備屈服強(qiáng)度更低。很明顯嚴(yán)重事故需要的安全設(shè)備比正常運(yùn)行設(shè)備性能差為制定這些應(yīng)對(duì)措施埋下了隱患。由于監(jiān)督不充分，日本已執(zhí)行的嚴(yán)重事故應(yīng)對(duì)措施實(shí)際上與外國同類應(yīng)對(duì)措施相比較

52、是無效的，行動(dòng)也是嚴(yán)重滯后的。允許嚴(yán)重事故應(yīng)對(duì)措施自治也給運(yùn)營者留下了通過日本電氣事業(yè)聯(lián)合會(huì)（FEPC）積極與監(jiān)管者談判的空間。2010年以后這種現(xiàn)象尤其明顯，當(dāng)監(jiān)管者開始采取行動(dòng)學(xué)習(xí)嚴(yán)重事故應(yīng)對(duì)措施管理的國際趨勢(shì)時(shí)，運(yùn)營者通過日本電氣事業(yè)聯(lián)合會(huì)（FEPC）開始積極游說監(jiān)管者放慢步伐。運(yùn)營者由于以下兩個(gè)原因與監(jiān)管者進(jìn)行談判：1）避免或者減小潛在法律訴訟的風(fēng)險(xiǎn)；2）避免返回改造適應(yīng)新要求，因?yàn)檫@將會(huì)影響到現(xiàn)在反應(yīng)堆的運(yùn)行。這也就意味著沒有準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)措施來抵御類似3月11日發(fā)生的這樣的嚴(yán)重事故，換句話說，一個(gè)事故發(fā)生的概率可能很小，但是一旦發(fā)生會(huì)造成的后果非常嚴(yán)重。2 事故的擴(kuò)大委員會(huì)周密調(diào)查了事故

53、的發(fā)展，我們研究了事故是否可以被控制，事故是否可能變得更嚴(yán)重，我們還檢查了地震對(duì)事故的影響，檢查了東京電力公司聲稱海嘯是唯一的直接原因的合理性。事故是怎樣發(fā)展的在福島第一核電站中執(zhí)行的防止嚴(yán)重事故的措施還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。從防御的角度來看，電力供應(yīng)系統(tǒng)特別脆弱，缺少多重性，多樣性和獨(dú)立性。盡管有很多路外部電源接進(jìn)電站，但只有兩個(gè)電源站，而且兩個(gè)都因?yàn)榈卣鹜Ｖ沽诉\(yùn)行，導(dǎo)致了所有機(jī)組喪失了外部電源。柴油發(fā)電機(jī)和其他內(nèi)部電力設(shè)備，包括電力分配母線都位于電站內(nèi)部或者附近，都被隨之而來的海嘯淹沒了。正常的電站斷電假設(shè)不包括失去直流電源，但是這次發(fā)生了。在海嘯造成破壞之后的混亂中，工人們對(duì)事故響應(yīng)的努力受到了極大

54、阻礙。失去控制室功能、照明和通信，在垃圾充斥的廠區(qū)運(yùn)輸設(shè)備和材料的努力受到了持續(xù)余震的進(jìn)一步阻礙，這些也都是未預(yù)料到的。包含預(yù)期嚴(yán)重事故詳細(xì)應(yīng)對(duì)措施的響應(yīng)手冊(cè)沒有更新，描述排氣程序的圖表和文件不完整或者缺失，甚至應(yīng)急訓(xùn)練和培訓(xùn)都沒有足夠的優(yōu)先級(jí)。這些都是東京電力公司由來已久問題的表現(xiàn)。1、3、4號(hào)機(jī)組爆炸了，2號(hào)機(jī)組的安全殼破裂了，5、6號(hào)機(jī)組安全停堆，避免了堆芯損壞。委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上，2、3號(hào)機(jī)組有可能發(fā)展成一個(gè)更壞的情況，5、6號(hào)機(jī)組的情況可以輕易地變得更壞。如果執(zhí)行了反恐的應(yīng)對(duì)措施，事故可能被處理并朝另外一個(gè)方向發(fā)展。4號(hào)機(jī)組乏燃料可能被破壞，對(duì)更寬范圍的周圍環(huán)境產(chǎn)生更大的影響。在這個(gè)

55、致命事故發(fā)生時(shí)可能會(huì)有截然不同的潛在狀況導(dǎo)致一個(gè)更可怕的過程。事件的證實(shí)事故可以清楚地歸因于自然現(xiàn)象：地震及導(dǎo)致的海嘯，然而與事故實(shí)際演進(jìn)方式相關(guān)的一些重要因素依然未知，主要是由于很多與事故有關(guān)的關(guān)鍵設(shè)備和管道在反應(yīng)堆安全殼設(shè)施內(nèi)部，很多年內(nèi)不能進(jìn)行檢查和證實(shí)。盡管這樣，東京電力公司在他的中期調(diào)查報(bào)告中說明，提供關(guān)鍵安全功能的設(shè)備沒有被地震損壞，事故的主要原因是海嘯，包含在這個(gè)報(bào)告中的是一個(gè)否認(rèn)聲明，即這個(gè)報(bào)告是基于“在一定程度上肯定”。政府也寫了一個(gè)相似的事故報(bào)告提交給了國際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）。我們謹(jǐn)慎地進(jìn)行調(diào)查和傾聽，自覺地不跳入根據(jù)預(yù)先策略得出的結(jié)論。委員會(huì)認(rèn)識(shí)到由監(jiān)管者和東京電力公

56、司根據(jù)以下事實(shí)調(diào)查和核實(shí)事故原因的必要性。1、在停堆30秒后電站所在地發(fā)生了強(qiáng)烈震動(dòng)，電站強(qiáng)烈震動(dòng)了超過50秒，但是那并不意味著核反應(yīng)堆不能受到震動(dòng)的影響?？梢韵胂螅卣鹨鸬牡孛孢\(yùn)動(dòng)足夠強(qiáng)大導(dǎo)致了一些關(guān)鍵安全功能的損壞，因?yàn)獒槍?duì)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)地震的抗震返查和抗震加固都沒有完成。2、反應(yīng)堆的壓力和水位清楚地表明，在地震和海嘯之間未發(fā)生反應(yīng)堆冷卻劑大規(guī)模泄露事件。然而根據(jù)原子力安全保安院主導(dǎo)的日本原子力安全基盤機(jī)構(gòu)（JNES）發(fā)布的“技術(shù)發(fā)現(xiàn)”，破裂的管道發(fā)生的小LOCA以及接下來的冷卻劑泄漏不會(huì)影響反應(yīng)堆的水位和壓力，而且可能在操作員看不見的情況下發(fā)生。3、政府主導(dǎo)的調(diào)查委員會(huì)中期報(bào)告，原子力安全保

57、安院的“技術(shù)發(fā)現(xiàn)”和尤其是東京電力公司的中期報(bào)告都得出結(jié)論，確定無疑影響到事故進(jìn)展的失去應(yīng)急交流電源是由海嘯帶來的洪水造成的。東京電力公司的報(bào)告中描述，第一波海嘯到達(dá)場(chǎng)區(qū)時(shí)間是15:27，第二波是15:35，然而，這是設(shè)置在海岸線外1.5千米的海浪儀表探測(cè)到海浪的數(shù)據(jù)，不是海嘯襲擊電站的時(shí)間，這表明至少1號(hào)機(jī)組失去應(yīng)急電源供應(yīng)不是由于洪水引起的。根據(jù)這些情況，在做出洪水是電站斷電原因這一最終結(jié)論之前，一些基礎(chǔ)性的問題需要符合邏輯的解釋。4、一些地震時(shí)在1號(hào)機(jī)組反應(yīng)堆廠房4樓工作的東京電力公司供應(yīng)商工人見證了同一層水的泄露，在這個(gè)廠房里面有兩個(gè)隔離冷凝器(IC)的大水箱及管道。委員會(huì)相信，水不是

58、從第五層的乏燃料水池中濺灑出來的，然而由于我們無法進(jìn)入到設(shè)施內(nèi)部進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，水的來源仍然不能確定。5、1號(hào)機(jī)組的隔離冷凝器(A和B2系統(tǒng))在14:52分自動(dòng)關(guān)閉，但是1號(hào)機(jī)組的操作員在11分鐘后手動(dòng)關(guān)閉了隔離冷凝器系統(tǒng)。東京電力公司一貫堅(jiān)持手動(dòng)停止的解釋是：每小時(shí)反應(yīng)堆的溫度漂移率必須保持在55攝氏度范圍以內(nèi)，這是運(yùn)行手冊(cè)要求的基準(zhǔn)。政府主導(dǎo)的調(diào)查報(bào)告以及政府向IAEA提交的報(bào)告都陳述了同樣的原因。然而，根據(jù)一些參與了手動(dòng)停止隔離冷凝器的工人對(duì)我們調(diào)查的回應(yīng)，他們關(guān)閉隔離冷凝器是要檢查是否有冷卻劑從隔離冷凝器和其他管道泄漏，因?yàn)榉磻?yīng)堆壓力下降太快。操作員的解釋是合理恰當(dāng)?shù)?，東京電力公司的解釋

59、是不合理的。6、盡管在這種事故情況下安全閥應(yīng)該打開，但是沒有證據(jù)顯示1號(hào)機(jī)組的安全釋放閥打開過（2、3號(hào)機(jī)組有關(guān)于這種情況的記錄）。我們發(fā)現(xiàn)2號(hào)機(jī)組安全釋放閥打開的聲音在2號(hào)機(jī)組的主控室能夠聽見，但是在1號(hào)機(jī)組工作的人員未聽到1號(hào)機(jī)組安全釋放閥打開的聲音，因此，可能是1號(hào)機(jī)組的安全釋放閥未處于工作狀態(tài)。在這種情況下，在1號(hào)機(jī)組可能發(fā)生了由于地震造成的小LOCA。3 事故的應(yīng)急響應(yīng)委員會(huì)調(diào)查了東京電力公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、政府和首相官?。ㄊ紫噢k公室）的事故響應(yīng)，包括事故早期階段響應(yīng)，事故發(fā)展，應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)和危機(jī)管理系統(tǒng)。東京電力公司的事故響應(yīng)東京電力公司前社長清水正孝在委員會(huì)第18次會(huì)議上在事故發(fā)生時(shí)

60、，東京電力公司會(huì)長和社長未到場(chǎng)也聯(lián)系不到，這對(duì)核電站運(yùn)營者來說是不可思議的。會(huì)長和社長對(duì)應(yīng)急響應(yīng)結(jié)構(gòu)的理解也不相同，這種情況很有可能是東京電力公司對(duì)事故響應(yīng)遲緩的原因之一。東京電力公司對(duì)嚴(yán)重事故的應(yīng)急響應(yīng)手冊(cè)完全無效，手冊(cè)說明的方法沒有作用。手冊(cè)假設(shè)反應(yīng)堆可以得到監(jiān)控，但是沒有考慮到像福島發(fā)生的這樣長時(shí)間的電站斷電，導(dǎo)致失去了所有監(jiān)控。指揮系統(tǒng)在應(yīng)急情況下被打亂。在事故的情況下，東京電力公司電站管理層本計(jì)劃通過場(chǎng)外應(yīng)急響應(yīng)中心（ERC）與原子力安全保安院進(jìn)行聯(lián)系，但是場(chǎng)外中心由于地震失去了電源導(dǎo)致了不可用。1號(hào)機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際的排氣情況沒有通報(bào)給原子力安全保安院和首相辦公室，這助長了東京電力公司現(xiàn)