病歷書詳細要求

1、病歷書詳細要求第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及

2、地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外， 對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。 由他科轉(zhuǎn)入者應寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24 小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24 小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記

3、錄務須及時完成； 入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。5除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準。疾病診斷和手術(shù)名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的國際疾病名稱分類（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以英漢醫(yī)學詞匯（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應記明時刻。如2019年 8 月 6 日下午 9 時 30 分，可寫作2019-8-6， 21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨

4、。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48 小時內(nèi)完成。修改甚多者應予謄清。8每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應反應中西醫(yī)結(jié)合情況。10各項記錄內(nèi)容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。第二節(jié)住院期間病案書寫的內(nèi)容與要

5、求一、入院病歷一般項目姓名、 性別、 實足年齡、婚否、 籍貫 （須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱 6 天，全身紅色斑丘診3 天” 。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽 2 天” ； “多飲、多食、多尿、消瘦 5 月” ； “瘀點、瘀斑、頭暈

6、1 月” ； “勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作 5 年余” ； “尿頻、尿急 3 小時” ?，F(xiàn)病史1將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。2在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。3按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。4過去檢查及治療情況。5對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。6書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分

7、段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。過去史應記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。1一般健康狀況健康或虛弱。2急性傳染病及皮膚病史按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。 如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。3曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。4按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)） 、外傷、手術(shù)史，中

8、毒及藥物等過敏史。個人史1出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。2生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。3過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。4月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù)例如：16 34 483032并應記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。5婚煙史結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6生育史妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。家庭史1父、母

9、、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。2遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調(diào)查后畫出家系圖。體格檢查體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳） ；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色 （如紅潤、晦暗等） ； 表情 （焦慮

10、、痛苦、 慢性病容）； 神志 （清晰、 嗜睡、 半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應注明部位（頜下、 耳后、 頸部、 鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。頭部頭顱大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。眼部眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，

11、對光反應、調(diào)節(jié)反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。鼻部有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛?？谇缓魵鈿馕?，口唇色澤，有無畸形、皰疹、 微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、 鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、 萎縮、 色素沉著；舌苔、 舌質(zhì)、 伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部 是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管

12、是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部胸廓 形狀， 對稱否， 運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。肺臟 視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。聽診： 注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度 （減低、 增強、消失） ，語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅

13、音、濕羅音。心臟 視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。觸診： 心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、 強度） 。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm 數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右 cm 肋間 左 cm2-3 n 2-32-3 m 3.5-4.53-4 W 5-6V 7-9聽診： 心率及心律，如節(jié)律不齊，應同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度， 有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部

14、情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、 大小、 形態(tài)、 硬度， 觸痛、 活動度， 呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm 數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。膽囊可否觸及，大小，有無壓痛。脾臟可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm 數(shù)（垂直徑AB 及最大斜徑AC） ，仰臥及側(cè)臥時脾移動度。腎 能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm 計） ，肝、脾區(qū)有無叩擊

15、痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無

16、壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、 靜脈曲張、外傷、 骨折； 肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。神經(jīng)系四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。?？魄闆r如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各專科病歷書寫要求。檢驗及其它檢查入院后 24 小時內(nèi)應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X 線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。小結(jié) 用約100

17、300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果。初步診斷入院時主要傷病已確診者可寫： “診斷” 。 根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的12項記上。診斷名稱先寫病名， 其次按需要記明類型、 部位、側(cè)別；診斷名稱較復雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。當書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。簽名 上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師

18、記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。最后診斷主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右” 。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽名。入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄二、入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當精簡，減少段落。 對姓名、 年齡、 現(xiàn)病史、 過去史、 家庭史及體格檢查項目的小標題，

19、均可適當省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實習醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：（一）分析討論將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內(nèi)容。（二）初步診斷包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

20、（三）診療計劃根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復雜者則宜并列一段。四、病程記錄（一）記錄時間入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1 次； 病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1 次。（二）內(nèi)容1入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。2患者當前的主訴，病

21、情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。3特殊檢查結(jié)果及其判斷。4一切診療手術(shù)記錄，應包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項目。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。6特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。7行政領(lǐng)導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。9如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

22、10原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄?；颊叱鲈簳r，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。附 病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。（一）病程記錄按前述病程記錄要求書寫。（二）高壓入院時血壓正常者，連測2 天，每天1 次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。（三）血液常規(guī)除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數(shù)。 如急性發(fā)熱者

23、每13 天 1 次； 長期發(fā)熱者每周至少1 次； 應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2 次。（四）尿常規(guī)至少檢查1 次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2 次。（五）糞常規(guī)至少檢查1 次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復查。（六）檢驗記錄血、尿糞常規(guī)檢驗結(jié)果，應及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊， 每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結(jié)果的報告單，則可免加注。五轉(zhuǎn)科記錄（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（二）轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)