產(chǎn)后出血鑒別診斷及治療精品ppt

1、產(chǎn)后出血鑒別診斷及治療產(chǎn)后出血定義是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。病因(4T)宮縮乏力（70-90%）；胎盤因素（10%）；產(chǎn)道損傷（20）；凝血功能障礙（1%）。（一）子宮收縮乏力關(guān)于宮縮止血：凡能影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。（一）子宮收縮乏力1.全身因素： 精神過度緊張，對分娩恐懼； 體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病。（一）子宮收縮乏力 2.產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗； 產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊高征、宮腔感染等，引起子宮肌水腫或滲血。 （一）子宮收縮乏力3.子宮因素 子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠、

2、羊水過多、巨大兒）； 子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等） 子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）（一）子宮收縮乏力4.藥物因素 臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑過多使用。（二）胎盤因素1.胎盤滯留（按胎盤剝離狀況分為以下類型）：膀胱充盈，胎盤剝離后滯留宮腔（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎盤嵌頓（子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口肌環(huán)形收縮）（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎盤剝離不全（過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離）（二）胎盤因素2.胎盤粘連胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層（二）胎盤因素3.胎盤植入胎盤絨毛穿入宮壁肌層（二）胎盤因素胎盤粘連及植入 部分性：胎盤部分未剝離

3、，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。 完全性：胎盤未剝離而無出血。常見原因：多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。（二）胎盤因素4.胎盤（胎膜)部分殘留-部分胎盤小葉或福胎盤殘留宮腔，影響宮縮而出血。（三）軟產(chǎn)道裂傷1.陰道手術(shù)助產(chǎn)：（產(chǎn)鉗、臀牽引） 巨大兒 急產(chǎn)2.軟產(chǎn)道彈性差產(chǎn)力過強（四）凝血功能障礙 胎盤早剝1.產(chǎn)科并發(fā)癥：死胎DIC （繼發(fā)） 羊水栓塞 嚴重的先兆子癇2.產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病原發(fā)性血小板減少 再生障礙性貧血產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后陰道流血量大于500ml 失血性休克 不同原因引起的產(chǎn)后出血各有其特點產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn) 軟產(chǎn)道裂傷 -

4、出血發(fā)生在胎兒娩出后即有活動的新鮮陰道出血，持續(xù)、色鮮紅。 -修補縫合后好轉(zhuǎn) -有時產(chǎn)道裂傷形成血腫，隱形失血。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn) 軟產(chǎn)道裂傷 宮頸撕裂：常發(fā)生在宮頸3點及9點處 陰道及會陰撕裂傷分4度產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道損傷 I度：僅會陰不皮膚及陰道入口黏膜撕裂； II度：撕傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認； III度：肛門外括約肌已撕裂； ：撕裂累及直腸陰道膈，直腸壁及粘膜。 產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn) 凝血功能障礙 癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，持續(xù)陰道流血，血不凝，止血困難。 診斷：病史，血小板計數(shù)及凝血功能檢查。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)早期休克癥狀 表現(xiàn)為煩躁

5、和興奮，有時伴有口渴； 失血量到血容量30%時，會發(fā)展為嗜睡， 意思喪失是晚期癥狀，有頻死地危險。產(chǎn)后出血診斷要求首先是準確測量出血量 產(chǎn)后出血較兇險。量多、速度快，大多數(shù)出血沾染在敷料、被褥、衣服上，多以肉眼估計因此臨床上多難以準確測量產(chǎn)后出血。失血量的正確測定與估計稱重法： 分娩后敷料濕重-分娩前干重/1.05(血液比重g/ml）失血量的正確測定與估計溶積法失血量的正確測定與估計面積法：10cm10cm10ml血色素法：每下降10g/L約失血400-500ml失血量的正確測定與估計休克指數(shù)法：休克指數(shù)脈率收縮壓指數(shù)0.5，為血容量正常；指數(shù)1，丟失血量10%-30%（500-1500ml）

6、指數(shù)1.5，丟失血量30%-5%(1500-2500ml)指數(shù)2.0，丟失血量50%-70%(2500-3500ml）診斷重點是產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)發(fā)生時間、量，與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系初步判斷 胎盤娩出前出血 胎盤娩出后出血產(chǎn)后出血定義病因 胎盤娩出前出血 臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后立即出血，血鮮 診斷 紅- 軟產(chǎn)道裂傷；處理 胎兒娩出后稍遲出血，血暗紅， 預(yù)防 間歇性排出-胎盤部分剝離。 產(chǎn)后出血定義 胎盤娩出后出血病因 多數(shù)為-宮縮乏力臨床表現(xiàn) -胎盤胎膜殘留診斷 持續(xù)性出血無凝血塊： 處理 -凝血功能障礙處理預(yù)防 陰道流血不多，但有休克癥狀 -考慮隱匿出血處理原則針對原因，迅速止血（一邊搶救

7、，一邊找原因）補充血量，糾正休克防止感染急救呼救：一邊采取止血措施，一邊迅速通知上級醫(yī)生及院內(nèi)搶救小組。迅速有效補充血容量：把握搶救時機，立即建立2-3條靜脈通道，輸平衡液或乳酸林格并配血。評估（生命體征、出血量）及復(fù)蘇：監(jiān)測實驗室及生命體征急救預(yù)防休克;頭低腳高位或平臥位，給氧，注意保暖，用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每15分鐘記錄一次。保留尿管：注意每小時尿量及性質(zhì)，記24小時出入量，預(yù)防肺水腫。急救尋找病因：根據(jù)不同的病因進行不同的處理。（一）宮縮乏力1.按摩子宮;助產(chǎn)士一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)

8、為止。圖4-33急救尋找病因根據(jù)不同的病因進行不同的處理。2.應(yīng)用宮縮劑：按摩子宮同時，使用宮縮劑，以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。藥物催產(chǎn)素：10u肌注或稀釋后靜脈推注或10-40L生理鹽水或林格液250ml靜脈滴注，起效快3-4分鐘，半衰期30分鐘左右，注意：不能不稀釋舊直接注射，可致低血壓，用量大于40u可致水中毒，冠狀動脈供血減少。米索（PGEI）400-800ug 直腸、陰道內(nèi)、口服，起效慢，10分鐘左右，持續(xù)2小時。注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹慎用，副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。藥物卡孕栓 1mg直腸、陰道內(nèi) 起效慢，10分鐘左右，持續(xù)2小時， 注意：哮喘、青光眼患者禁

9、用，心肝腎疾病者謹慎用，副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。欣母沛（15甲基前列腺素F2a)：0.25mg，最多不超過2mg宮頸或?qū)m體注射,起效5分鐘，持續(xù)2-4小時；注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹慎用，副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。藥物巧特欣（卡貝縮宮素）：100ug單劑量靜脈注射或肌注，一種合成的長效催產(chǎn)素九肽類似物 ，起效3-5分鐘，持續(xù)2小時。 注意惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者謹慎用。急救尋找原因根據(jù)不同的病因進行不同的處理。3.壓沙袋，壓迫腹主動脈；4.膀胱充盈應(yīng)導(dǎo)尿，排空膀胱。5.上宮頸鉗鉗夾宮頸止血6.必要時宮腔填塞（紗布或球囊).急救尋找病因根據(jù)不同病因進行不同

10、處理，7.手術(shù)止血：結(jié)扎子宮動脈上行支結(jié)扎髂內(nèi)動脈補丁縫合法：胎盤剝離面B-Lynch縫合法次全或全子宮切除急救尋找病因根據(jù)不同病因進行不同的處理。8介入治療動脈栓塞術(shù)：有條件醫(yī)院可作，動脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑明膠海綿顆粒。術(shù)后2-3周可吸收。急救尋找原因根據(jù)不同的病因進行不同的處理（二）胎盤因素： 1.若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。急救尋找原因：根據(jù)不同病因進行不同的處理 。（二）胎盤因素2.胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤，3.殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。4.胎盤嵌頓

11、者，可在靜脈麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。急救尋找病因根據(jù)不同病因進行不同的處理（二)胎盤因素：5.胎盤植入保守治療-MTX治療;有24小時急診手術(shù)條件；可檢測HCG變化；有監(jiān)測及處理MTX副反應(yīng)能力；B超監(jiān)測植入部位胎盤及血流變化；預(yù)防感染-中藥治療急救根據(jù)不同病因進行不同處理（三）軟產(chǎn)道裂傷：及時準確修補、縫合裂傷可有效地止血。1.宮頸裂傷：行軟產(chǎn)道器械檢查，觀察宮頸若裂傷深且出血多需縫合。縫時應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，若累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補時。開腹行裂傷修補術(shù)。急救尋找原因：根據(jù)不同的病因進行不同的處理。（三）軟產(chǎn)道裂傷：及時準確修補、

12、縫合裂傷可有效止血。2.陰道裂傷：縫合時應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達到組織對合好及止血的效果 ，3.會陰裂傷;按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。急救尋找原因： 根據(jù)不同的病因進行不同的處理。 （四）凝血功能障礙：產(chǎn)后出血不凝，警惕凝血功能障礙，須立即測血小板、試管法凝血時間、纖維蛋白原時間、3P等，正確抽血及收集標(biāo)本試驗，同時找出不凝血原因，使用凝血藥物及輸新鮮血或成分血等，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡早搶救。急救尋找原因： 根據(jù)不同的病因進行不同的處理。 （四）凝血功能障礙: 原發(fā)性DIC：補充所缺德凝血物質(zhì) 繼發(fā)性DIC：高凝期使用

13、肝素，消耗性低凝期補充凝血物質(zhì)，纖溶抗進期抗纖溶，補充凝血物質(zhì)。（二）病因處理 宮縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷病因- 凝血障礙 有的放矢，逐個擊破。失血性休克的處理抗休克容量復(fù)蘇：原則：補液應(yīng)先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時輸血。目標(biāo)：避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量。失血性休克處理 （一）一般措施： （二）容量復(fù)蘇： 1.補液總量通常為出血量的2-3倍 2.液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。 3.急性失血時的輸血。 4.監(jiān)測，指導(dǎo)輸液速度和輸液量失血性休克 的處理 （二）容量復(fù)蘇： .液體復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇 .通過早期的液體復(fù)蘇可顯著降低各種休克死亡。 .搶救產(chǎn)后出血的第一步驟！ .補液的目標(biāo) .兩個100：收縮壓100mmHg，P100 .兩個30：尿量30ml/L，HCT 30%。失血性休克的處理 （三）輸血：輸血目的：是補充凝血因子及紅細胞，恢復(fù)攜帶氧能力，而不