「年醫(yī)院癌癥醫(yī)療品質(zhì)提升計(jì)畫」

1、102年醫(yī)院癌癥醫(yī)療品質(zhì)提升計(jì)畫102年期末報(bào)告本文檔由【 HYPERLINK 中文word文檔庫(kù)】 HYPERLINK 提供，轉(zhuǎn)載分發(fā)敬請(qǐng)保留此信息； HYPERLINK 中文word文檔庫(kù)免費(fèi)提供海量教育、范文、學(xué)習(xí)、政策、報(bào)告和經(jīng)濟(jì)類word文檔。word文檔醫(yī)院名稱 縣市別 第二類計(jì)畫(癌癥篩檢+癌癥診療1)執(zhí)行期間：102年1月1日至102年12月31日 部分內(nèi)容若為尚無法確認(rèn)報(bào)告執(zhí)行成果之項(xiàng)目，格式中如有特別指定收錄期間者，請(qǐng)依該指定期間統(tǒng)計(jì)呈現(xiàn)，如無特別指定者，期末報(bào)告篩檢請(qǐng)呈現(xiàn)102年1月1日至102年9月30日間執(zhí)行成果篩；診療呈現(xiàn)102年1月1日至102年9月30日間執(zhí)行成

2、果。請(qǐng)?jiān)趪?guó)民健康署資訊管考系統(tǒng)鍵入資料 HYPERLINK .tw .tw請(qǐng)勿以此文件登打報(bào)告，務(wù)必在管考系統(tǒng)直接鍵入資料，再產(chǎn)製文件交付計(jì)畫主持人 填表人 填表日期 民國(guó) 年 月 日期末評(píng)審配分方式：1. 癌癥篩檢40%屬於成果報(bào)告，篩檢第(1)至第(43)題2. 診療60%二.院內(nèi)癌癥醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)單位之設(shè)置與運(yùn)作+三.癌癥登記資料之管理與運(yùn)作13%屬於成果報(bào)告，診療第(1)至第(11)題四.癌癥診療管理25%屬於成果報(bào)告，診療第(12)至第(22)題五.癌癥照護(hù)18%屬於成果報(bào)告，診療第(23)至第(37)題六.全院性癌癥防治教育4%屬於成果報(bào)告，診療第(38)至第(40)題醫(yī)院基本資料：

3、(醫(yī)院無需填寫系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)帶出資料)所在縣市： B.醫(yī)院層級(jí)： C. 核定經(jīng)費(fèi)： 新臺(tái)幣 元D.癌癥篩檢、確診(複檢)資格：子宮頸癌篩檢資格乳癌篩檢資格大腸癌篩檢與確診資格口腔癌篩檢與確診(複檢)資格篩檢確診篩檢確診(複檢)1.大腸癌確診資格：具有做（1.大腸鏡鏡檢 2.乙狀結(jié)腸鏡+大腸鋇劑攝影檢查等）的醫(yī)院；2.口腔癌臨床診斷(複檢)：具有(口腔顎面外科或具頭頸癌診治?？浦呛砜茖？漆t(yī)師) 之醫(yī)院。3.口腔癌確認(rèn)診斷醫(yī)院：具有(1.口腔顎面外科或具頭頸癌診治?？浦呛砜茖？漆t(yī)師2.口腔病理科或病理?？漆t(yī)師)之醫(yī)院。如病理診斷部份有合作醫(yī)院簽訂契約辦理代檢事宜，在契約有效期間內(nèi)，檢具相關(guān)資料

4、，經(jīng)向縣市政府衛(wèi)生局申請(qǐng)，可通過成為確診醫(yī)院。E.102年1-8月醫(yī)院申報(bào)至管考系統(tǒng)資料(系統(tǒng)於102/10/14自動(dòng)帶入此數(shù)據(jù)，醫(yī)院需於102/09/20前上傳102年8月份門診檔)男女合計(jì)30歲以上門診人數(shù)30-69歲門診人數(shù)(子宮頸癌篩檢)XX30歲以上門診人數(shù)*所在縣市30歲以上男性、女性吸菸或嚼食檳榔率(口腔癌篩檢)45-70歲門診人數(shù)(乳癌篩檢)XX50-70歲門診人數(shù)(大腸癌篩檢)一、癌癥篩檢(1A)目標(biāo)篩檢完成數(shù)(率)(系統(tǒng)將於102年10月14日自動(dòng)帶入此數(shù)據(jù)，請(qǐng)務(wù)必使用)項(xiàng)目評(píng)核指標(biāo)102年篩檢目標(biāo)數(shù)A102年1-9月篩檢人數(shù)1B102年1-9月篩檢率B/A*100(%)癌

5、癥篩檢數(shù)30-69歲婦女子宮頸抹片檢查人數(shù)(扣除100-101年曾做的人)45-70歲婦女乳房攝影篩檢人數(shù)(扣除101年曾做的人)30歲以上嚼(戒)檳榔或吸菸習(xí)慣者，做口腔黏膜檢查人數(shù)(扣除101年曾做的人)50-70歲定量糞便潛血檢查人數(shù)(扣除101年曾做的人) (1B)102年篩檢異常數(shù)(率)及確診癌癥人數(shù)(系統(tǒng)將於102年10月14日自動(dòng)帶入此數(shù)據(jù)，請(qǐng)務(wù)必使用)102年1-9月篩檢人數(shù)2D102年1-9月篩檢異常人數(shù)E3102年1-9月篩檢異常率E/D*100(%)102年1-9月癌前病變?nèi)藬?shù)102年1-9月確診癌癥人數(shù)30歲以上婦女子宮頸抹片檢查人數(shù)45-70歲婦女乳房攝影篩檢人數(shù)X3

6、0歲以上嚼(戒)檳榔或吸菸習(xí)慣者，做口腔黏膜檢查人數(shù)50-70歲定量糞便潛血檢查人數(shù)(1C) 102年醫(yī)院自費(fèi)篩檢統(tǒng)計(jì)情形(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)人數(shù)是否將自費(fèi)篩檢個(gè)案資料，申報(bào)至大乳口系統(tǒng)或管考系統(tǒng)?子宮頸癌篩檢是 否 部分乳癌篩檢是 否 部分大腸癌篩檢是 否 部分口腔癌篩檢是 否 部分註1.102年1-9月篩檢人數(shù)：有效篩檢個(gè)案(子抹扣除100-101年曾做，其他三癌扣除101年曾做)。註2.102年1-9月篩檢人數(shù)：102年資格符合之篩檢個(gè)案人數(shù)。註3.102年1-9月篩檢異常人數(shù)：102年1-9月篩檢人數(shù)D中，篩檢結(jié)果為異常個(gè)案數(shù)。註4.子宮頸癌篩檢應(yīng)追蹤抹

7、片異常人數(shù)，依據(jù)國(guó)民健康署子宮頸抹片檢查後續(xù)確診衛(wèi)教手冊(cè)，抹片結(jié)果為5，813及1518之個(gè)案。註5.乳癌篩檢應(yīng)追蹤之篩檢異常人數(shù)，乳攝結(jié)果為0，4，5之個(gè)案。註6.口腔癌篩檢應(yīng)追蹤之篩檢異常人數(shù)(陽(yáng)性)，口腔黏膜檢查結(jié)果為非0之個(gè)案。註7.大腸癌篩檢應(yīng)追蹤之篩檢異常人數(shù)(陽(yáng)性)，糞便潛血檢查結(jié)果為陽(yáng)性之個(gè)案。註8.大腸癌篩檢癌前病變數(shù)：確診瘜肉數(shù)。註9.口腔癌篩檢癌前病變數(shù)：口腔切片報(bào)告C切片結(jié)果為1鱗狀細(xì)胞增生、2上皮過度角化、3輕度上皮變異、4中度上皮變異、5重度上皮變異、a疣狀增生、b口腔黏膜下纖維化、c扁平苔癬或在申報(bào)資料口腔切片報(bào)告C不存在的情況下，申報(bào)資料口腔確診B診斷結(jié)果08非

8、均質(zhì)性白斑、09均質(zhì)性厚白斑、10均質(zhì)性薄白斑、11白斑、12紅斑、13紅白斑、14疣狀增生、15口腔黏膜下纖維化癥、16扁平苔蘚、22上皮變異、23輕度上皮變異、24中度上皮變異、25重度上皮變異。註10. 癌前病變：切片結(jié)果為：02Mild dysplasia、03Moderate dysplasia註11.子宮頸癌癥：切片結(jié)果為：04Severe dysplasia、07Adenocarcinoma in situ、05Squamous cell carcinoma、08Adenocarcinoma、09Adenosquamous carcinoma、10Carcinoma、12Mese

9、nchymal tumor(malignant)註12.確診癌癥人數(shù)，計(jì)算原位癌+侵襲癌為主。1-1建立全院性推動(dòng)癌癥篩檢之政策與管理(2)是否成立全院性跨科部門之癌癥篩檢推動(dòng)委員會(huì)（或類似單位） 是 否。(3)全院性跨科部門之癌癥篩檢推動(dòng)委員會(huì)（或類似單位）組成：主席：院長(zhǎng) 副院長(zhǎng) 其他 成立時(shí)間：民國(guó) 年 月成員姓名職稱所屬科別(4)請(qǐng)說明貴院癌癥篩檢政策與管理癌癥篩檢推動(dòng)委員會(huì)（或類似單位）之會(huì)議頻率及成員出席統(tǒng)計(jì)表註：癌癥委員會(huì)醫(yī)師及非醫(yī)師成員，若為其他人員代理出席則不列入出席率計(jì)算。會(huì)議召開情形醫(yī)師成員（含委員會(huì)負(fù)責(zé)人）非醫(yī)師成員召開方式： 請(qǐng)?zhí)顚懀?.獨(dú)立召開 或2.併入其他會(huì)議內(nèi)

10、召開組成人數(shù)： 人組成人數(shù)： 人預(yù)定會(huì)議頻率：每月 一 次來自科別：來自科別：本年度已召開會(huì)議次數(shù)： 次成員平均出席率（）： 成員平均出席率（）：五大任務(wù)具體措施與實(shí)行期間目前成果1.建立醫(yī)院癌癥篩檢政策與管理2.因應(yīng)全院性推動(dòng)癌癥篩檢，配置相關(guān)資源，包括軟硬體設(shè)施及人力3.因應(yīng)全院性推動(dòng)癌癥篩檢，訂定新進(jìn)及在職員工之教育訓(xùn)練內(nèi)容4.建立各科別四癌篩檢提示資訊系統(tǒng)及監(jiān)測(cè)機(jī)制，訂定可測(cè)量之監(jiān)測(cè)指標(biāo)，並定期檢討及改進(jìn)5.制定院內(nèi)激勵(lì)措施，讓各科別積極辦理四癌篩檢提示(5A)門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)A系統(tǒng)建置時(shí)間提示後，是預(yù)約或當(dāng)日做篩檢(可複選)提示系統(tǒng)出現(xiàn)提醒訊息之時(shí)間點(diǎn)(可複選)提示人員(可複選)

11、有無訂定監(jiān)測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)有無統(tǒng)計(jì)功能?拒絕的病人有無做註記?子宮頸癌篩檢未建置民國(guó)_年_月預(yù)約當(dāng)日掛號(hào)、批價(jià)時(shí)門診當(dāng)時(shí)門診後其他醫(yī)師護(hù)理人員其他有無有無有無乳癌篩檢未建置民國(guó)_年_月預(yù)約當(dāng)日掛號(hào)、批價(jià)時(shí)門診當(dāng)時(shí)門診後其他醫(yī)師護(hù)理人員其他有無有無有無大腸癌篩檢未建置民國(guó)_年_月預(yù)約當(dāng)日掛號(hào)、批價(jià)時(shí)門診當(dāng)時(shí)門診後其他醫(yī)師護(hù)理人員其他有無有無有無口腔癌篩檢未建置民國(guó)_年_月預(yù)約當(dāng)日掛號(hào)、批價(jià)時(shí)門診當(dāng)時(shí)門診後其他醫(yī)師護(hù)理人員其他有無有無有無為單選為複選 (5B)門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)B門診主動(dòng)提示科別及對(duì)象？(包含科別/總科別)實(shí)際運(yùn)用情形*鼓勵(lì)機(jī)制*檢討改善機(jī)制？(請(qǐng)寫出問題)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(分子、分母定義需分

12、別填寫)門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)畫面子宮頸癌篩檢乳癌篩檢大腸癌篩檢口腔癌篩檢鼓勵(lì)機(jī)制*請(qǐng)就民眾及醫(yī)護(hù)人員分別說明實(shí)際運(yùn)用情形*請(qǐng)說明提示後如何安排其接受檢查，例如特別診間、快速通關(guān)、門診安排插號(hào)檢查-等(5C)門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)C若貴院尚無門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)，或資訊系統(tǒng)功能未含監(jiān)測(cè)指標(biāo)、系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能、拒絕的病人註記之其中任一項(xiàng)，請(qǐng)分別填寫說明及檢討改進(jìn)。(5D)門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)是否電腦開機(jī)自動(dòng)執(zhí)行此程式，而非人工點(diǎn)選執(zhí)行程式？是 否。若回答否，請(qǐng)說明理由。(6A)門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)執(zhí)行成效提示人數(shù)(A)提示人數(shù)中完成篩檢人數(shù)(B)提示後完成篩檢率B/A*100子宮頸癌篩檢乳癌篩檢大腸癌篩

13、檢口腔癌篩檢(6B)請(qǐng)就門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)執(zhí)行成效，提出檢討、改進(jìn)方案。(若貴院無法統(tǒng)計(jì)此資料，請(qǐng)說明原因)(7A)為有效提升門診主動(dòng)提示資訊系統(tǒng)功效，貴院會(huì)與何種資料庫(kù)做串聯(lián)未做任何串聯(lián)(年齡符合即提示) 每月給檔(國(guó)民健康署提供) 醫(yī)院篩檢資料庫(kù) 健?？?其他 (7B)貴院若無運(yùn)用任何資料或無法呈現(xiàn)具體執(zhí)行結(jié)果，請(qǐng)說明原因。(8)貴院是否具有勞工健檢資格是 否。(若貴院無勞工健檢資格，則第 9題，無需填寫)(9A)對(duì)於符合健檢資格的勞工，提供那些癌癥篩檢(可複選) 子宮頸癌篩檢(服務(wù)量 人) 乳癌篩檢(服務(wù)量 人) 大腸癌篩檢(服務(wù)量 人) 口腔癌篩檢(服務(wù)量 人)(9B)請(qǐng)說明辦理勞工

14、健檢，提供癌癥篩檢執(zhí)行情形，並請(qǐng)?zhí)岢鰴z討改進(jìn)。1-2篩檢社區(qū)配合(請(qǐng)就醫(yī)院實(shí)際篩檢轉(zhuǎn)介情形填寫)(10A)成立外院癌癥篩檢陽(yáng)性個(gè)案之確診轉(zhuǎn)介單一窗口 是 否。(外院轉(zhuǎn)介至本院確診用)外院篩檢陽(yáng)性轉(zhuǎn)介至本院確診人數(shù)轉(zhuǎn)介人數(shù)中，完成檢查人數(shù)回覆原篩檢單位確診結(jié)果人數(shù)子宮頸癌篩檢乳癌篩檢大腸癌篩檢口腔癌篩檢(10B)本院篩檢陽(yáng)性個(gè)案轉(zhuǎn)介外院確診之單一窗口 是 否。(本院轉(zhuǎn)介至外院確診用)篩檢陽(yáng)性轉(zhuǎn)介至外院人數(shù)轉(zhuǎn)介人數(shù)中，完成檢查人數(shù)確診醫(yī)院回覆篩檢結(jié)果人數(shù)子宮頸癌篩檢乳癌篩檢大腸癌篩檢口腔癌篩檢(10C)請(qǐng)說明成立外院癌癥篩檢陽(yáng)性個(gè)案之確診轉(zhuǎn)介單一窗口辦理情形：(若貴院本院篩檢陽(yáng)性個(gè)案轉(zhuǎn)介至外院確診

15、及外院篩檢陽(yáng)性個(gè)案轉(zhuǎn)介至本院確診，聯(lián)絡(luò)人若不同，則需分別填寫)醫(yī)院名稱：(系統(tǒng)自動(dòng)帶入)聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)電話：服務(wù)時(shí)間：星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日時(shí)間： 流程檢討、改進(jìn)(11)配合衛(wèi)生局（所）提供社區(qū)轉(zhuǎn)介個(gè)案特定門診時(shí)間（依各癌說明），請(qǐng)寫出門診時(shí)間表。(12)請(qǐng)?zhí)峁┵F院配合衛(wèi)生局(所)舉辦社區(qū)篩檢及防治宣導(dǎo)資料?；顒?dòng)名稱舉辦日期醫(yī)院角色配合辦理事項(xiàng)主辦協(xié)辦主辦協(xié)辦主辦協(xié)辦(13)貴院是否有配合衛(wèi)生局提供偏遠(yuǎn)地區(qū)民眾進(jìn)行癌癥篩檢服務(wù)？是 否 接送總次數(shù) ，總?cè)舜螖?shù) 。1-3子宮頸癌篩檢(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)(14A)子宮頸癌篩檢核心測(cè)量指標(biāo)

16、(請(qǐng)勿統(tǒng)計(jì)未達(dá)追蹤期且尚未完成應(yīng)做之檢查或治療人數(shù))醫(yī)院無須填寫，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)帶入各醫(yī)院指標(biāo)數(shù)據(jù)、p4p醫(yī)院及全國(guó)平均指標(biāo)率。指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子分母指標(biāo)率102年1-9月p4p醫(yī)院平均指標(biāo)率102年1-9月全國(guó)平均指標(biāo)率排除人數(shù)篩檢-1每年篩檢*抹片為(1)高度鱗狀上皮細(xì)胞病變(high-grade squamous lesion, HSIL)或以上者(HSIL+)或(2)非典型腺體病變(atypical glandular cell, AGC)或以上者(AGC+)，於90(含)天內(nèi)接受子宮頸切片檢查的比率。分母中，於90(含)天內(nèi)接受切片檢查的人數(shù)。每年篩檢抹片檢查結(jié)果為高度鱗狀上皮

17、細(xì)胞病變(HSIL)或以上者(抹片結(jié)果編碼為8-11,13,16, 17)或抹片為腺體病變或以上者 (抹片結(jié)果編碼為5, 12,15, 18)。備註：1.*每年篩檢：國(guó)民健康署提供之年度子宮頸抹片篩檢。2.子宮頸切片檢查定義為(1)子宮頸切片(2)子宮頸管搔刮或(3)子宮頸錐狀手術(shù)(Conization)(4)可由國(guó)民健康署子宮頸病理資料庫(kù)連結(jié)之相關(guān)資料。3.排除人數(shù)：排除曾有子宮頸癌、子宮全切除的個(gè)案。(14B)醫(yī)院自行統(tǒng)計(jì)資料：(醫(yī)院無須扣除子宮頸癌、子宮全切除的個(gè)案)指標(biāo)型分子分母指標(biāo)率篩檢-1(14C)請(qǐng)就子宮頸癌篩檢核心測(cè)量指標(biāo)數(shù)據(jù)檢討(如低於全國(guó)平均)。(15A)子抹切片資料查詢回

18、覆情形通知需查詢回覆子抹切片人數(shù)(A)查詢回覆人數(shù)(B)查詢回覆率B/A*100%全國(guó)平均回覆率%(備註：由國(guó)民健康署提供數(shù)據(jù)，醫(yī)院無需填寫) 若呈現(xiàn)-999，則第15B題醫(yī)院無需填寫。(15B)請(qǐng)就子抹切片資料查詢回覆狀況，提出檢討、改進(jìn)方案。(16)貴院有將抹片篩檢列為門診常規(guī)檢查之科別？(複選) 婦產(chǎn)科 每週抹片篩檢約 人 家醫(yī)科 每週抹片篩檢約 人(17)若貴院有家醫(yī)科，但迄今家醫(yī)科仍未將抹片篩檢列為常規(guī)檢查，請(qǐng)說明，及提出檢討、改進(jìn)方案。(若無家醫(yī)科請(qǐng)?jiān)]明”本院無家醫(yī)科”)(18A)抹片篩檢異常個(gè)案(抹片結(jié)果為5；813及1518)處置情形(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09

19、/30)(請(qǐng)勿統(tǒng)計(jì)未達(dá)追蹤期且尚未完成應(yīng)做之檢查或治療人數(shù) )個(gè)案類別抹片結(jié)果為5；813及1518之個(gè)案數(shù)(A)=B+C接受確診(切片)或治療未接受確診(切片)或治療人數(shù)(B)確診(切片)或治療率B/A*100人數(shù)(C)未接受確診(切片)或治療率C/A*100本院個(gè)案外院轉(zhuǎn)介至本院個(gè)案(18B)抹片篩檢異常個(gè)案(抹片結(jié)果為4，6，7)後續(xù)追蹤情形(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)(請(qǐng)勿統(tǒng)計(jì)未達(dá)追蹤期且尚未完成應(yīng)做之檢查或治療人數(shù) )個(gè)案類別抹片結(jié)果為4，6，7之個(gè)案數(shù)(D)=E+F+G6個(gè)月內(nèi)有後續(xù)抹片或切片情形6個(gè)月內(nèi)有HPV檢驗(yàn)未做任何處置(含醫(yī)囑)人數(shù)(E)後續(xù)處置率

20、E/D*100人數(shù)(F)HPV檢驗(yàn)率F/D*100人數(shù)(G)未後續(xù)處置率G/D*100本院個(gè)案外院轉(zhuǎn)介至本院個(gè)案(18C)對(duì)於抹片篩檢異常個(gè)案，未接受確診(切片)或治療或未做任何處置(含醫(yī)囑)，請(qǐng)說明，及提出檢討、改進(jìn)方案。(19A)醫(yī)院對(duì)於抹片結(jié)果難以判讀均需再次抹片，請(qǐng)問貴院對(duì)於再次抹片的細(xì)胞病理編號(hào)處置方式？ 以原先難以判讀的細(xì)胞病理編號(hào) 重新編號(hào) 其他 (19B)醫(yī)院抹片結(jié)果難以判讀情形(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)。醫(yī)院無須填寫，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)帶入各醫(yī)院數(shù)據(jù)抹片人次A抹片結(jié)果難以判讀B難以判讀B/A*1000全國(guó)平均難以判讀率(19C)請(qǐng)就子宮頸抹片難以判讀率，若

21、高於全國(guó)平均，提出檢討、改進(jìn)方案。(20A，20B) 醫(yī)院無須填寫，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)帶入各醫(yī)院數(shù)據(jù)(20A)貴院子宮頸抹片送檢平均天數(shù)： 天 (全國(guó)平均： 天 )；(抹片收到日期-抹片取樣日期)(20B)貴院子宮頸抹片判讀平均天數(shù)： 天 (全國(guó)平均： 天 )。(抹片判讀日期-抹片收到日期)(20C)請(qǐng)就子宮頸抹片送檢或判讀天數(shù)，若低於全國(guó)平均，提出檢討、改進(jìn)方案。1-4乳癌篩檢(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)(21A)乳癌篩檢核心測(cè)量指標(biāo)請(qǐng)統(tǒng)計(jì)本院個(gè)案及外院轉(zhuǎn)介至本院個(gè)案；請(qǐng)勿統(tǒng)計(jì)未達(dá)追蹤期且尚未完成應(yīng)做之檢查或治療人數(shù)。指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子分母指標(biāo)率102年1-6月全國(guó)

22、平均指標(biāo)率篩檢-1乳房攝影後，依BI-RADS判讀為category0者，於3個(gè)月內(nèi)已複檢的比率。分母中，於3個(gè)月內(nèi)已複檢的人數(shù)。乳房攝影結(jié)果為0的人數(shù)。篩檢-2乳房攝影後，依BI-RADS判讀為category4，5者，於3個(gè)月內(nèi)接受生檢的比率。分母中，於3個(gè)月內(nèi)接受切片檢查的人數(shù)。乳房攝影結(jié)果為4，5的人數(shù)。治療-a確診結(jié)果為乳癌者，於3個(gè)月內(nèi)接受治療的比率。分母中，於3個(gè)月內(nèi)接受治療的人數(shù)。確診結(jié)果為乳癌的人數(shù)。備註：篩檢-1:複檢是指(診斷性乳房攝影、乳房超音波、乳房磁振造影、細(xì)針抽吸、粗針穿刺、勾針定位、立體定位穿刺、手術(shù)切片檢查等任一行為)。篩檢-2:確診是指(細(xì)針抽吸、粗針穿刺、

23、勾針定位、立體定位穿刺、手術(shù)切片檢查等任一行為)。乳房攝影檢查結(jié)果與處置:0: 需附加其他影像檢查再評(píng)估4: 可疑異常需考慮組織生檢5: 高度疑似為惡性腫瘤必須採(cǎi)取適當(dāng)?shù)拇胧?21B)就上述指標(biāo)結(jié)果提出檢討、改進(jìn)方案。(22A)乳癌篩檢申報(bào)複診情形(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)(請(qǐng)勿統(tǒng)計(jì)未達(dá)追蹤期且尚未完成應(yīng)做之檢查或治療人數(shù))乳攝結(jié)果為0者人數(shù)(A)=B+C接受複診人數(shù)(B)=D+E+F+G複診情形(人數(shù))B=D+E+F+G未接受複診C診斷性乳房攝影(D)乳房超音波(E)乳房磁振造影(F)其他複診方式(G)人數(shù)(C)未接受複診率(%)C/A*100本院個(gè)案外院轉(zhuǎn)介至本院

24、個(gè)案(22B)乳癌篩檢申報(bào)確診情形(統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/09/30)乳攝結(jié)果為4,5者人數(shù)(A1)=B1+C1接受確診人數(shù)(B1)=D1+E1確診情形(人數(shù))B1=D1+E1未接受確診C1病理診斷(D1)臨床診斷(E1)人數(shù)(C1)未接受確診率(%)C1/A1*100本院個(gè)案外院轉(zhuǎn)介至本院個(gè)案?jìng)湓]： 1.外院轉(zhuǎn)介接受複檢或確診檢查人數(shù)可自乳癌篩檢系統(tǒng)查詢，係由原篩檢醫(yī)院或衛(wèi)生所詢問民眾得知。2.乳攝結(jié)果為4、5，含乳攝結(jié)果為0者，複診結(jié)果為 4、5者。 3.病理診斷: 細(xì)針抽吸、粗針穿刺、勾針定位切片、立體定位穿刺、手術(shù)切片檢查。 4. 臨床診斷: 診斷性乳房攝影、乳房超音波

25、、乳房磁振造影或其他(如正子攝影)。(22C)請(qǐng)就乳癌篩檢陽(yáng)性個(gè)案，未接受複診、確診及未申報(bào)確診的情形提出說明及檢討、改進(jìn)方案。(23A)乳房攝影篩檢自我評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表(B表)* (統(tǒng)計(jì)時(shí)間：102/01/01-102/06/30)指標(biāo)名稱定義分子(A)分母(B)實(shí)際值%A/B*100ACR標(biāo)準(zhǔn)102年1-6月全國(guó)平均ACRPPV1真陽(yáng)性數(shù)/乳癌篩檢，BI-RADS等級(jí)為0、4、5之個(gè)案5-10%PPV2真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)(其中細(xì)胞或組織穿刺生檢為良性的個(gè)案+其中接受手術(shù)切片檢查為良性的個(gè)案+最終評(píng)估為BI-RADS等級(jí)4、5的個(gè)案中，失去連繫或拒絕穿刺或手術(shù)個(gè)案或外科醫(yī)師認(rèn)為不需要手術(shù)生檢

26、者)）25-40%PPV3真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)(其中接受手術(shù)切片檢查為良性的個(gè)案+其中細(xì)胞或組織穿刺生檢為良性的個(gè)案)）25-40%乳癌偵測(cè)率(真陽(yáng)性數(shù)/接受乳癌篩檢之總個(gè)案數(shù)）x 10002-10早期乳癌偵測(cè)率【（所有經(jīng)診斷為乳癌的個(gè)案中腺管原位癌（DCIS）的人數(shù)診斷為侵犯性乳癌，且腫瘤1公分的個(gè)案）/（真陽(yáng)性數(shù)腫瘤大小為缺失值）】x 10030%腋下淋巴結(jié)陰性率（診斷為侵犯性乳癌，且腋下淋巴結(jié)經(jīng)手術(shù)切除為陰性的個(gè)案/診斷為侵犯性乳癌，並接受腋下淋巴結(jié)檢查的個(gè)案）x 10075%Recall rate（乳癌篩檢，BI-RADS等級(jí)為0、4、5之個(gè)案/接受乳癌篩檢之總個(gè)案數(shù)）x 10020n

27、g/ ml的肝癌病人，治療後2個(gè)月內(nèi)追蹤AFP的個(gè)案的比率。分母中，治療後2個(gè)月內(nèi)追蹤AFP的人數(shù)。接受curative或TA(C)E治療前AFP20ng/ml的個(gè)案數(shù)。（排除2個(gè)月內(nèi)死亡的個(gè)案）治療後追蹤-1Curative或TA(C)E治療後的肝癌病人 1年內(nèi)追蹤影像學(xué)(US or CT or MRI，任一項(xiàng)）3次的比率。分母中，1年內(nèi)追蹤影像學(xué)（US or CT or MRI，任一項(xiàng)）3次的人數(shù)。接受curative或TA(C)E治療且追蹤滿1年以上的案例數(shù)。（排除1年內(nèi)死亡的個(gè)案）治療後追蹤-2Curative或TA(C)E治療前AFP20ng/ml的肝癌病人，治療後1年內(nèi)追蹤AFP

28、3次的比率。分母中，治療後1年內(nèi)追蹤AFP3次的人數(shù)。接受curative或TA(C)E的個(gè)案，治療前AFP20ng/ml 且追蹤滿1年以上的案例數(shù)。（排除1年內(nèi)死亡的個(gè)案）備註：*符合治療指引中影像診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)：至少符合AASLD 2010 HCC practice guidelines. 治療狀況分為：1.curative：外科治癒性療法：指肝移植或切除。內(nèi)科治癒性療法：影像指引下，射頻消融(RFA) 、微波凝固(PMCT) 、酒精注射(PEI) 、醋酸注射(PAI)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TA(C)E):後兩個(gè)月內(nèi)再做RFA分類為RFA；TA(C)E後兩個(gè)月內(nèi)接受外科切除或移植者，計(jì)為外

29、科治療。 BCLC分期由三個(gè)項(xiàng)目決定：1.WHO performance status、2.Child-Pugh classification、3.腫瘤size/number。2.BCLC stage 0 (極早期)定義：performance status：0、Child-pugh：A、Single tumor 2cm 。3.BCLC stage A (早期)定義： 單顆腫瘤必須5公分或腫瘤為3公分且3顆。肺癌診療指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子分母指標(biāo)率診斷-1肺癌病人中有組織細(xì)胞學(xué)或病學(xué)診斷的比率。分母中，有組織細(xì)胞學(xué)或病學(xué)的人數(shù)肺癌病人人數(shù)。診斷-2非小細(xì)胞肺癌病人組織細(xì)胞學(xué)或病學(xué)無法再細(xì)分

30、的比率(NSCLC-NOS%)。分母中，其診斷為組織細(xì)胞學(xué)或病學(xué)無法再細(xì)分(NSCLC-NOS)的人數(shù)。非小細(xì)胞肺癌病人數(shù)。治療-1臨床第I-II期非小細(xì)胞肺癌病患進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)除的比率。分母中，進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)除的人數(shù)。臨床第I-II期之非小細(xì)胞肺癌病患人數(shù)。治療-2有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第I-II期非小細(xì)胞肺癌病患進(jìn)肺除Lobectomy或全肺除Pneumonectomy)的比率。分母中，進(jìn)肺除Lobectomy或全肺除Pneumonectomy)的人數(shù)。有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第I-II期非小細(xì)胞肺癌病患人數(shù)。治療-3有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第I-II期非小細(xì)胞

31、肺癌病患完成原發(fā)部位同側(cè)縱膈腔淋巴結(jié)取樣摘除至少3個(gè)位置以上(3 N2 stations)的比率。分母中，完成原發(fā)部位同側(cè)縱膈腔淋巴結(jié)取樣摘除至少3個(gè)位置以上( 3 N2 stations)的人數(shù)。有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第I-II期非小細(xì)胞肺癌病患人。治療-4臨床第I-II期非小細(xì)胞肺癌病患未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)，而以其他方式治(包括放射線治、化學(xué)治、標(biāo)靶治療，或ablation therapy)的比率。分母中，未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)，而以其他方式治(包括放射線治、化學(xué)治、標(biāo)靶治療，或ablation therapy)的人數(shù)。臨床第I-II期非小細(xì)胞肺癌病患未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)的人數(shù)。治療

32、-5臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患首次治療為直接肺除Lobectomy或全肺除Pneumonectomy)的比率。分母中，首次治療為直接肺除Lobectomy或全肺除Pneumonectomy)的人數(shù)。臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患人數(shù)。治療-6有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患進(jìn)肺除Lobectomy或全肺除Pneumonectomy)的比率。分母中，進(jìn)肺除Lobectomy或全肺除Pneumonectomy)人數(shù)。有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌的人數(shù)。治療-7有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患完成原發(fā)部位同側(cè)縱膈腔

33、淋巴結(jié)取樣摘除至少3個(gè)位置以上(3 N2 stations)的比率。分母中，完成原發(fā)部位同側(cè)縱膈腔淋巴結(jié)取樣摘除至少3個(gè)位置以上( 3 N2 stations)的人數(shù)。有進(jìn)腫瘤原發(fā)部位除性手術(shù)的臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患人。治療-8臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)，而以其他方式治(包括放射線治、化學(xué)治、標(biāo)靶治療，或ablation therapy)的比率。分母中，未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)，而以其他方式治(包括放射線治、化學(xué)治、標(biāo)靶治療，或ablation therapy)的人數(shù)。臨床第IIIA期非小細(xì)胞肺癌病患未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)的人數(shù)。治療-9術(shù)後被證實(shí)除邊緣仍存有癌細(xì)

34、胞的非小細(xì)胞肺癌病患，在術(shù)後8週內(nèi)有進(jìn)行放射線治或再切除性手術(shù)(re-resection)的比率。分母中，在術(shù)後8週內(nèi)有進(jìn)行放射線治或再切除性手術(shù)(re-resection)的人數(shù)。術(shù)後被證實(shí)除邊緣仍存有癌細(xì)胞的非小細(xì)胞肺癌的人數(shù)。治療-10未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)，且身體活動(dòng)功能良好(ECOG PS得分是0或1)的臨床第III期非小細(xì)胞肺癌病人，有做合併性化學(xué)治療與放射線治療的比率。分母中，有做合併性化學(xué)治療與放射線治療的人數(shù)。未進(jìn)腫瘤原發(fā)部位手術(shù)，且身體活動(dòng)功能良好(ECOG PS得分是0或1 )的臨床第III期非小細(xì)胞肺癌的人數(shù)。備註：肺癌分期均為AJCC 7th edition。未標(biāo)示臨床

35、或病理分期者，以綜合臨床及病理分期後之結(jié)果分析之。袖式肺葉切除 (sleeve lobectomy)及雙肺葉切除 (bilobectomy)均歸屬為lobectomy。Ablation therapy意指radiofrequency ablation 或cryotherapy等，以各種局部方法企圖殲滅原發(fā)腫瘤的治療。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)根據(jù)WHO 2004 classification係指Adenocarcinoma, Squamous cell carcinoma, Adenosquamous cell carcinoma, Large cell carcinoma, Sarcomat

36、oid carcinoma, Carcinoid tumor, Salivary gland tumor和NSCLC-NOS。胃及食道賁門（EC junction）癌（診療）指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子分母指標(biāo)率診斷-1病人於治前，有明確病學(xué)診斷的百分比。胃及食道賁門（EC junction）癌病人於接受治前，曾經(jīng)以細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的病人。有接受治療(包含手術(shù)、化學(xué)治療、放射線治療)的胃及食道賁門(EC junction)癌病人數(shù)。診斷-2胃及食道賁門(EC junction)癌病人在接受治療(手術(shù)、化、放射線治)前有接受影像學(xué)診斷判定臨床期別(Clinical TNM staging)並於病

37、歷紀(jì)錄(電子或紙本)的百分比。胃及食道賁門(EC junction)癌病人在接受治療(手術(shù)、化、放射線治)前有接受影像學(xué)診斷判定臨床期別(Clinical TNM staging)並於病歷紀(jì)錄(電子或紙本)的病人數(shù)。在本院接受治療的所有胃癌病人數(shù)(含姑息性治療)。治療-1臨床分期第IIIIC期之胃及食道賁門（EC junction）癌病人，在經(jīng)內(nèi)視鏡及病片確診後6個(gè)星期內(nèi)接受手術(shù)（含內(nèi)視鏡除術(shù)）的百分比。在同一家醫(yī)院接受診斷與治的病人。分母中，在經(jīng)內(nèi)視鏡及病片確診後6個(gè)星期內(nèi)接受手術(shù)(含內(nèi)視鏡除術(shù))的病人。臨床分期第IIIIC期之胃及食道賁門(EC junction)癌有接受手術(shù)(含內(nèi)視鏡切除

38、術(shù))病人數(shù)。治療-2床分期為第I IIIC期之胃及食道賁門（EC junction）癌病人接受手術(shù)除（含內(nèi)視鏡除術(shù)）後，巨觀下完全除且顯微鏡下手術(shù)邊界為陰性的百分比。分母中，巨觀下完全除且顯微鏡下手術(shù)邊界為陰性的病人。床分期為第I IIIC期之胃及食道賁門（EC junction）癌病人接受手術(shù)除（含內(nèi)視鏡除術(shù)）的病人。治療-3床或病分期為M1的胃及食道賁門（EC junction）癌病患，接受化學(xué)治的百分比。分母中，接受化學(xué)治的病人。床或病分期為M1的胃及食道賁門（EC junction）癌病人。治療-4接受根治性除手術(shù)（D2 dissection）之胃及食道賁門（EC junction）癌

39、病人，巴結(jié)病檢查15 顆(含)以上之百分比。分母中，巴結(jié)病檢查15 顆(含)以上之病人。接受根治性除手術(shù)（D2 dissection）之胃及食道賁門（EC junction）癌病人。追蹤-1胃及食道賁門癌接受胃切除手術(shù)(含內(nèi)視鏡切除術(shù))的病患於術(shù)後30天內(nèi)死亡的百分比。分母中，30 天內(nèi)死亡的胃及食道賁門（EC junction）癌病人。接受胃除手術(shù)(含內(nèi)視鏡切除術(shù))的胃及食道賁門（EC junction）癌病人。追蹤-2病理分期為第IIIIC期接受胃除術(shù)(含內(nèi)視鏡切除術(shù))之胃及食道賁門（EC junction）癌病人，手術(shù)後1內(nèi)曾接受胃鏡檢查的百分比。分母中，手術(shù)後1內(nèi)曾接受胃鏡檢查的人數(shù)。

40、病理分期為第IIIIC期接受胃除術(shù)(含內(nèi)視鏡切除術(shù))之胃及食道賁門（EC junction）癌病人數(shù)。追蹤-3接受R0手術(shù)的胃及食道賁門（EC junction）癌病人，手術(shù)後1 內(nèi)曾接受胸部X光及腹部超音波（或電腦斷層掃描或核磁共振掃描）的百分比。分母中，手術(shù)後1 內(nèi)曾接受胸部X光及腹部超音波（或電腦斷層掃描或或核磁共振掃描）之病人。接受R0手術(shù)的胃及食道賁門（EC junction）癌病人數(shù)。備註：1.診斷-1：排除Histology Codes：89408950、89808990。2.診斷-2：不限定影像學(xué)檢查時(shí)間。3.治療-4：不含內(nèi)視鏡切除術(shù)。食道癌（診療）指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子

41、分母指標(biāo)率診斷-1病人於治前，有明確細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的百分比。分母中，於接受治前，曾經(jīng)以細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的病人。有接受治療(包含手術(shù)、化學(xué)治療、放射線治療)的食道癌病人。診斷-2食道癌病人在接受治（手術(shù)、化、放射線治）前，曾接受正子電腦斷層掃描（PET CT）、胸部電腦斷層掃描（Chest CT）或核磁共振造影（magnetic resonance imaging, MRI）檢查判定食道癌床期別（Clinical TNM staging），並於病記的百分比。分母中，接受治(手術(shù)、化、放射線治)前曾接受正子電腦斷層掃描（PET CT）、胸部電腦斷層掃描（Chest CT）或核磁共振造影（ma

42、gnetic resonance imaging, MRI）檢查判定食道癌床期別（Clinical TNM staging），並於病記的病人。有接受治療(包含手術(shù)、化學(xué)治療、放射線治療)的食道癌病人。治療-1食道癌病患經(jīng)臨床分期診斷為T13N03M0直接接受食道切除手術(shù)的百分比。分母中，未接受誘導(dǎo)式化或放直接接受食道切除手術(shù)治的病人。經(jīng)臨床分期診斷為T13N03M0的食道癌病人。治療-2床分期診斷為T13N03M0的食道癌病患，首次療程僅接受化放(chemo-radiotherapy)的百分比。分母中，首次療程僅接受化放(包含concurrent or sequential chemo-rad

43、iotherapy)的病人。經(jīng)床分期診斷為T13N03M0的食道癌病人。治療-3床分期診斷為T13N03M0的食道癌病患，首次療程先接受化放(chemo-radiotherapy)後再接受手術(shù)的百分比。分母中，首次療程先接受化放(包含concurrent or sequential chemo-radiotherapy)後再接受手術(shù)治的病人。經(jīng)床分期診斷為T13N03M0的食道癌病人。治療-4食道癌病人手術(shù)切除標(biāo)本除端無殘餘癌細(xì)胞（R0除）的百分比。分母中，手術(shù)切除標(biāo)本除端無殘餘癌細(xì)胞（R0除）的病人。接受手術(shù)除(是否接受誘導(dǎo)式化療或放)之食道癌病人。治療-5食道切除手術(shù)後之病人，手術(shù)切除標(biāo)本

44、切除端有顯微殘餘(microresidual)癌細(xì)胞(R1除)或有巨觀殘餘癌細(xì)胞(R2除)之病人接受手術(shù)後有放射線治療的百分比。分母中，於手術(shù)治後再接受輔助性(adjuvant)放射線治療的病人。食道切除手術(shù)後之病人，手術(shù)切除標(biāo)本切除端有顯微殘餘(microresidual)癌細(xì)胞(R1除)或有巨觀殘餘癌細(xì)胞(R2除)的病人。治療-6食道除標(biāo)本巴結(jié)病檢查15 顆(含)以上之百分比。分母中，食道除標(biāo)本巴結(jié)病檢查報(bào)告15 顆(含)以上的病人。食道癌病人進(jìn)食道除之病人。治療-7接受食道除手術(shù)的病患於術(shù)後30天內(nèi)死亡的百分比。分母中，食道除手術(shù)後30天內(nèi)死亡的病人。進(jìn)食道除手術(shù)的食道癌病人。治療-8接

45、受根治性CCRT的食道癌病人30天內(nèi)死亡的百分比。分母中，在RT最後一天或之後30天內(nèi)死亡人數(shù)。臨床期別TanyNanyM0未經(jīng)食道切除手術(shù)而接受CCRT的病人數(shù)。備註：1.治療-4：含EMR與ESD。2.治療-6：不含EMR與ESD。 攝護(hù)腺癌(前列腺癌) （診療）指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子分母指標(biāo)率診斷-1新診斷之?dāng)z護(hù)腺癌病人治療前有做肛診檢查。新診斷之?dāng)z護(hù)腺癌病人治療前有做肛診檢查之人數(shù)。本院新診斷所有攝護(hù)腺癌的病人數(shù)(排除無法作肛診的病患)。診斷-2新診斷之?dāng)z護(hù)腺腺癌(adenocarcinoma)病人治療前有PSA值。新診斷之?dāng)z護(hù)腺腺癌病人治療前有做PSA之人數(shù)。本院新診斷所有攝護(hù)腺

46、腺癌的病人數(shù)。診斷-3經(jīng)直腸攝護(hù)腺切片檢查的取樣數(shù)大於或等於10條。分母中的個(gè)案其取樣數(shù)大於等於10條的人數(shù)。本院經(jīng)直腸切片新診斷攝護(hù)腺腺癌(adenocarcinoma)的病人數(shù)。診斷-4診斷時(shí)之病理標(biāo)本有標(biāo)明病理切片之格里森分?jǐn)?shù)(Gleason score) 。分母中診斷時(shí)有病理切片之格里森分?jǐn)?shù)(Gleason score)的病人數(shù)。本院新診斷所有攝護(hù)腺腺癌(adenocarcinoma)的病人數(shù)。診斷-5完成臨床期別。分母中的病人完成臨床期別的人數(shù)。接受治療的攝護(hù)腺癌病人數(shù)。治療-1侷限性低風(fēng)險(xiǎn)病人以荷爾蒙作為唯一治療方式。分母中只接受荷爾蒙治療未接受其他治療的病人數(shù)。臨床期別T1-T2

47、a且PSA小於或等於10ng/ml且格里森分?jǐn)?shù)(Gleason score)為2-6的攝護(hù)腺癌病人數(shù)。治療-2臨床期別第三期接受放射線治療時(shí)合併使用荷爾蒙治療*。臨床期別第三期接受放射線治療合併使用荷爾蒙治療的病人數(shù)。臨床期別第三期之?dāng)z護(hù)腺癌病人接受放射線治療的病人數(shù)。治療-3攝護(hù)腺癌病人接受根治性體外放射線治療，每天劑量介於1.8-2.2Gy者，其原發(fā)部位劑量不低於75Gy。分母中每天劑量介於1.8-2.2Gy，其原發(fā)部位劑量不低於75Gy的人數(shù)。攝護(hù)腺癌病人接受根治性體外放射線治療的病人數(shù)。治療-4首次診斷即遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病人一年內(nèi)接受原發(fā)部位放射治療的比率。分母中的病人一年內(nèi)接受原發(fā)部位放射

48、治療的人數(shù)。首次診斷即遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病人數(shù)。治療-5根除性攝護(hù)腺切除手術(shù)後三個(gè)月內(nèi)因手術(shù)併發(fā)癥再入院的人數(shù)。接受根除性攝護(hù)腺切除手術(shù)三個(gè)月內(nèi)因手術(shù)併發(fā)癥再入院的病人數(shù)。所有接受根除性攝護(hù)腺切除手術(shù)的病人數(shù)。治療-6接受根除性攝護(hù)腺切除手術(shù)後病理期別為T2N0且手術(shù)切緣陰性無殘餘(surgical margin free)的病人數(shù)，手術(shù)後6個(gè)月內(nèi)接受攝護(hù)腺癌其他輔助治療的病人。分母中手術(shù)後6個(gè)月內(nèi)接受攝護(hù)腺癌其他輔助治療的病人。接受根除性攝護(hù)腺切除手術(shù)後病理期別為T2N0且手術(shù)切緣陰性無殘餘(surgical margin free)的病人數(shù)。追蹤-1攝護(hù)腺癌病人接受根治性放射線治療後五年內(nèi)，因放射

49、性直腸炎或膀胱炎需住院。分母中，五年內(nèi)因放射性直腸炎或膀胱炎需住院的病人數(shù)。攝護(hù)腺癌病人接受根治性放射線治療的病人數(shù)。備註：治療-2：合併使用荷爾蒙治療，放射線治療前、中及後接受荷爾蒙治療都可列入(包括CCTR、Adjuvant、Neoadjuvant therapy)。 膀胱癌（診療）指標(biāo)型測(cè)量指標(biāo)分子分母分子分母指標(biāo)率診斷-1完成臨床期別。分母中，完成臨床期別的病人數(shù)。接受治療的膀胱癌病人數(shù)。診斷-2膀胱癌之經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)標(biāo)本有描述並看到固有肌肉層(muscularis propria )

50、。分母中，標(biāo)本有描述並看到固有肌肉層(muscularis propria )的病人數(shù)。膀胱癌接受經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)(TURBT)的病人數(shù)。診斷-3完成病理期別。分母中，完成病理期別的病人數(shù)。接受膀胱切除術(shù)(cystectomy)或膀胱局部切除術(shù)(partial cystectomy)治療的膀胱癌病人數(shù)。診斷-4病理報(bào)告中有描述分化程度。分母中，有描述分化程度(low/ high grade)的病人數(shù)。非CIS或PUNLMP的膀胱癌病人有病理報(bào)告的人數(shù)。治療-1第二、三期(T2-T4aN0M0)之膀胱癌病人，接受膀胱根除性手術(shù)。分母中，接受膀胱根除性手術(shù)的病人數(shù)。病理或臨床診斷為第二、三期(T2

51、-T4aN0M0)之膀胱癌之病人數(shù)。治療-2接受膀胱根除性手術(shù)(radical cystectomy)的膀胱癌病人中，病理報(bào)告呈現(xiàn)骨盆腔左右之淋巴結(jié)8顆。分母中，病理報(bào)告呈現(xiàn)骨盆腔左右之淋巴結(jié)8顆的病人數(shù)。接受膀胱根除性手術(shù)(radical cystectomy)的膀胱癌病人數(shù)。治療-3膀胱根除術(shù)後骨盆腔復(fù)發(fā)、或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病人接受全身性化學(xué)治療。分母中，接受全身性化學(xué)治療的病人數(shù)。膀胱根除術(shù)後骨盆腔復(fù)發(fā)、或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病人數(shù)。追蹤-1接受膀胱根除性手術(shù)(radical cystectomy)之肌肉侵犯性膀胱癌病人(pT2T3N0)，治療後有骨盆腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的情況。分母中，治療後5年內(nèi)有骨盆腔內(nèi)腫

52、瘤復(fù)發(fā)情況的病人數(shù)。所有接受膀胱根除性手術(shù)(radical cystectomy)之肌肉侵犯性膀胱癌(pT2T3N0)病人數(shù)追蹤-2接受放射線治療之肌肉侵犯性膀胱癌病人(cT2T3N0)，治療後有骨盆腔局部復(fù)發(fā)的情況。分母中，治療後5年內(nèi)有骨盆腔局部復(fù)發(fā)的病患人數(shù)。所有接受放射線治療之肌肉侵犯性膀胱癌(cT2T3N0)病人數(shù)。備註：1.診斷-2：此指標(biāo)只適用於新診斷膀胱癌病患接受第一次的TURBT，不包括(計(jì)算)醫(yī)師覺得標(biāo)本不足而再做一次切除(切片)的TURBT，也不包括復(fù)發(fā)的個(gè)案。2.診斷-3：Radical cystectomy or partial cystectomy為指標(biāo)認(rèn)定之病理期

53、別。3.追蹤-2：palliative radiotherapy不能列為分母。各癌別存活指標(biāo)及非申報(bào)性質(zhì)專家建議重要指標(biāo)十癌癥別存活指標(biāo)醫(yī)院不需自行申報(bào)，由健康局委託癌登工作小組分析，再回饋給各醫(yī)院自我監(jiān)測(cè)與評(píng)估診療品質(zhì)的提升。另非申報(bào)性質(zhì)重要之指標(biāo)，專家認(rèn)為對(duì)瞭解臨床治療現(xiàn)況上有助益，同存活指標(biāo)由健康局回饋分析結(jié)果。2-13 提升護(hù)理照護(hù)品質(zhì)(23)必基準(zhǔn)4.1癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供具有專業(yè)知能之護(hù)理人員照護(hù)癌癥病人，並至少提供下列五項(xiàng)照護(hù)作業(yè)相關(guān)準(zhǔn)則供護(hù)理人員使用：（1）細(xì)胞毒性物質(zhì)處理。（2）血液管路照護(hù)。（3）化學(xué)治療/放射線治療後之免疫不全。（4）疼痛評(píng)估與處置。（5）口腔黏膜炎照護(hù)

54、醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨期末報(bào)告繳交文件以下五項(xiàng)癌癥照護(hù)作業(yè)準(zhǔn)則：細(xì)胞毒性物質(zhì)處理(4.1.1)。血液管路照護(hù)(4.1.2)。化學(xué)治療/放射線治療後之免疫不全(4.1.3)。疼痛評(píng)估與處置(4.1.4)?？谇火つぱ渍兆o(hù)(4.1.5)。現(xiàn)場(chǎng)提供文件(限癌癥醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)證專用)最近三年內(nèi)編修之癌癥照護(hù)作業(yè)準(zhǔn)則。院內(nèi)權(quán)責(zé)單位討論/修訂之會(huì)議紀(jì)錄及相關(guān)參考資料。定期公告、教育之相關(guān)佐證資料（含教育訓(xùn)練課程表及人員參與紀(jì)錄）。監(jiān)測(cè)辦法、監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析及相關(guān)檢討改善紀(jì)錄。癌癥照護(hù)作業(yè)準(zhǔn)則列表(請(qǐng)?zhí)峁┳钚沦Y料)照護(hù)準(zhǔn)則名稱主要參考來源或訂立原則最近編修或改版日期設(shè)有監(jiān)測(cè)機(jī)制細(xì)胞毒性物質(zhì)處理是 否血

55、液管路照護(hù)是 否化學(xué)治療/放射線治療後之免疫不全是 否疼痛評(píng)估與處置是 否口腔黏膜炎照護(hù)是 否註：至病房評(píng)分，病房選取同項(xiàng)次3.6.4。(限癌癥醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)證專用)(24)基準(zhǔn)4.2癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病人及家屬護(hù)理指導(dǎo)。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)提供文件(限癌癥醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)證專用)護(hù)理指導(dǎo)相關(guān)資料註：認(rèn)證當(dāng)天委員得前往病房隨機(jī)選取至少一位當(dāng)日值班之護(hù)理人員進(jìn)行訪談，並查閱該護(hù)理人員照護(hù)病患之病歷。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以病歷記載及護(hù)理人員訪談為主，不進(jìn)行病人訪談。(限癌癥醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)證專用)(25)基準(zhǔn)4.3病房應(yīng)訂定癌癥照護(hù)品質(zhì)監(jiān)測(cè)主題，並建立品質(zhì)提升之改善機(jī)制。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨

56、期末報(bào)告繳交文件1.請(qǐng)擇一提供癌癥照護(hù)品質(zhì)監(jiān)測(cè)計(jì)畫(含監(jiān)測(cè)理由、指標(biāo)、目標(biāo)值、時(shí)間及對(duì)象等) (4.3)。簡(jiǎn)要說明於【表4.3】。癌癥照護(hù)品質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及檢討改善資料(異常或偏低值分析)。【表4.3】請(qǐng)簡(jiǎn)要說明自選病房所提癌癥照護(hù)品質(zhì)監(jiān)測(cè)計(jì)畫摘要列表（請(qǐng)自行增列填寫）病房名稱監(jiān)測(cè)起訖年度品質(zhì)監(jiān)測(cè)主題名稱監(jiān)測(cè)理由監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)目標(biāo)值監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)對(duì)象2-14 癌癥病人安寧緩和醫(yī)療照護(hù)(26)基準(zhǔn)4.4癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院內(nèi)一般病房安寧共同照護(hù)之轉(zhuǎn)介服務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)院自評(píng)評(píng)分ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨期末報(bào)告繳交文件請(qǐng)擇一提供安寧緩和照護(hù)轉(zhuǎn)診及安寧共同照護(hù)作業(yè)章程（4.4）。簡(jiǎn)要說明於【表4.4】?，F(xiàn)場(chǎng)

57、提供文件(限癌癥醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)證專用)安寧緩和照護(hù)轉(zhuǎn)介及安寧共同照護(hù)作業(yè)章程（需含轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)介流程、服務(wù)內(nèi)容等）。安寧緩和照護(hù)轉(zhuǎn)介及安寧共同照護(hù)執(zhí)行紀(jì)錄（安寧共同照護(hù)表或病歷紀(jì)錄）。專任護(hù)理師之相關(guān)教育訓(xùn)練證明。安寧共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)師每年20小時(shí)安寧緩和醫(yī)療相關(guān)訓(xùn)練證明。雙向回饋或溝通資料（會(huì)議或聯(lián)合個(gè)案討論會(huì)紀(jì)錄）。轉(zhuǎn)介服務(wù)分析資料及相關(guān)檢討改善文件。【表4.4】請(qǐng)簡(jiǎn)述機(jī)構(gòu)制訂之安寧緩和照護(hù)轉(zhuǎn)診及安寧共同照護(hù)作業(yè)章程(請(qǐng)?zhí)峁┳钚沦Y料)轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)介流程：服務(wù)內(nèi)容： 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員列表（請(qǐng)自行增列填寫）（資料統(tǒng)計(jì)期間：102/1/1-102/09/30）(請(qǐng)?zhí)峁┳钚沦Y料)姓名職稱專任接受安寧

58、緩和醫(yī)療相關(guān)訓(xùn)練時(shí)數(shù)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)內(nèi)容是否 是 小時(shí)/年 否是否 是 小時(shí)/年 否是否 是 小時(shí)/年 否是否 是 小時(shí)/年 否註：安寧療護(hù)涵蓋率係以國(guó)民健康署依最近可取得年度之安寧療護(hù)涵蓋率數(shù)據(jù)，作為評(píng)分之依據(jù)。安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員（含院內(nèi)可提供之安寧住院、居家及共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)）之人員配置與素質(zhì)，請(qǐng)依中央健保局之安寧住院、安寧居家及安寧共同照護(hù)試辦計(jì)畫之設(shè)置規(guī)範(fàn)辦理。(27) 請(qǐng)說明貴院安寧療護(hù)服務(wù)之DNR簽署情形：分母：102/01/01-102/09/30 (安寧住院、居家、安寧共同照護(hù))共 人分子：分母中，有簽署DNR人數(shù) 共 人DNR簽署率： %(101年DNR平均簽署率(第二、三類醫(yī)院)： %)

59、醫(yī)院無須填寫，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)數(shù)據(jù)。若DNR簽署率太低請(qǐng)說明 (28)安寧住院、居家、安寧共同照護(hù)及安寧?？漆t(yī)師會(huì)診服務(wù)情形：年度安寧共照服務(wù)安寧住院服務(wù)安寧居家服務(wù)安寧專科醫(yī)師會(huì)診服務(wù)人數(shù)健保人數(shù)非健保人數(shù)健保人數(shù)非健保人數(shù)人數(shù)102/01/01-102/09/302-15 癌癥個(gè)案管理服務(wù)(29)基準(zhǔn)4.5癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院內(nèi)腫瘤個(gè)案管理照護(hù)制度。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨期末報(bào)告繳交文件1.請(qǐng)擇一提供腫瘤個(gè)案管理師教育訓(xùn)練證明及個(gè)案管理師之職責(zé)與工作規(guī)範(fàn)(4.5.1)。簡(jiǎn)要說明於【表4.5.1】。2.請(qǐng)擇一提供 個(gè)案管理資料之分析結(jié)果(4.5.2)。簡(jiǎn)要說明於【表4.5.2】。

60、現(xiàn)場(chǎng)提供文件(限癌癥醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)證專用)1. 腫瘤個(gè)案管理師教育訓(xùn)練證明。2. 個(gè)案管理師之職責(zé)與工作規(guī)範(fàn)。3. 個(gè)案管理資料之分析與檢討改善佐證資料。4. 品質(zhì)照護(hù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)之相關(guān)佐證資料。年度新診斷（Class1-2）個(gè)案數(shù)專任腫瘤個(gè)案管理師人數(shù)(每400案得以編列1名專任個(gè)管人員)100【表4.5.1】院內(nèi)腫瘤個(gè)案管理師名單（請(qǐng)自行增列填寫）(請(qǐng)?zhí)峁┳钚旅麊?姓名腫瘤個(gè)案管理師相關(guān)教育訓(xùn)練時(shí)數(shù)(hr.)專任或?qū)Ｘ?zé)職責(zé)與工作規(guī)範(fàn)說明專任 專責(zé)專任 專責(zé)個(gè)案管理師應(yīng)接受相關(guān)教育訓(xùn)練至少50小時(shí)【表4.5.2】個(gè)案管理資料之分析結(jié)果（若無數(shù)據(jù)，請(qǐng)?zhí)頝A）年度具個(gè)案管理之癌別留治率完治率百分比定義百