早產(chǎn)兒管理概述和影像學(xué)表現(xiàn)

1、早產(chǎn)兒管理概述和影像學(xué)表現(xiàn)早產(chǎn)兒的概況2016年數(shù)據(jù)表明全球每年有1500萬(wàn)例早產(chǎn)（37周）嬰兒出生，且這一數(shù)字仍在上升。在184個(gè)國(guó)家中，新生兒出生的早產(chǎn)比例從5%到18%不等。早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問(wèn)題我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至8.3%美國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率12%以上在 III級(jí)醫(yī)院NICU，早產(chǎn)兒占70-80%，以500-1000克為主早產(chǎn)的全球結(jié)局（2010年）新生兒期存活后神經(jīng)發(fā)育殘疾的早產(chǎn)兒 胎齡28周占52% 胎齡28-31周占24.5% 胎齡32-36周占5%生命后期健康和護(hù)理負(fù)擔(dān)增加照顧殘疾兒童，家庭支持。2015年中國(guó)新生兒死因分布WHO關(guān)于改善早產(chǎn)結(jié)局的10條建議（2

2、015） ()推薦對(duì)孕2434周先兆早產(chǎn)的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。不推薦以改善新生兒結(jié)局為目的對(duì)即可發(fā)生早產(chǎn)的孕婦使用宮縮抑制劑。推薦對(duì)孕32周以下近期有早產(chǎn)分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用硫酸鎂以預(yù)防嬰兒和兒童腦癱. 對(duì)胎膜完整和沒(méi)有臨床感染征象的早產(chǎn)孕婦不推薦常規(guī)使用抗生素WHO關(guān)于改善早產(chǎn)結(jié)局的10條建議（2015） ()推薦對(duì)早產(chǎn)胎膜早破的孕婦使用抗生素. 不論頭位還是臀位都不推薦常規(guī)以改善新生兒結(jié)局為目的的剖宮產(chǎn)分娩。推薦對(duì)出生體重2000g新生兒生后常規(guī)進(jìn)行袋鼠式護(hù)理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一旦新生兒臨床情況穩(wěn)定，應(yīng)盡快開(kāi)始袋鼠式護(hù)理推薦采用持續(xù)氣道正壓治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。WHO關(guān)于改善早產(chǎn)結(jié)局

3、的10條建議（2015） ()對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，推薦使用表面活性替代治療胎齡32周早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療時(shí)，推薦使用30%氧氣或空氣（如果沒(méi)有混合氧氣），不要使用100%氧氣。我國(guó)2017年2月出臺(tái)早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范定義范圍：早產(chǎn)兒 高危早產(chǎn)兒 低危早產(chǎn)兒工作職責(zé)：衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén) 婦幼保健機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)早產(chǎn)兒保健管理：住院前 住院期間 出院后保健服務(wù)質(zhì)量控制信息管理信息統(tǒng)計(jì)指標(biāo)工作規(guī)范的主要內(nèi)容基本概念早產(chǎn)兒 Premature 胎齡 37 周極低出生體重兒 Very Low Birth Weigh 出生體重 1500克 超低出生體重兒 Extrem

4、ely Low Birth Weigh 出生體重 1000克 超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒 Extremely Premature Infant 胎齡 28 周早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的情況窒息肺透明膜病低溫癥電解質(zhì)紊亂血糖異常顱內(nèi)出血黃疸硬腫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉暫時(shí)性甲狀腺功能低下感染壞死性小腸結(jié)腸炎晚期代謝性酸中毒貧血腦室周?chē)踪|(zhì)軟化支氣管肺發(fā)育不良視網(wǎng)膜病變膽汁瘀滯綜合征按日齡出現(xiàn)的可能情況D1：RDS，羊水吸入，低溫，低血糖，高血糖D2：IVH，硬腫，出血癥，低血糖，低血鈣，應(yīng)激性潰瘍D3：IVH，PDA，黃疸，出血癥，硬腫，感染，喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)激性潰瘍，低血鈣D4：IVH，PDA，PVL，AOP,黃疸，感染

5、，低血鈣,喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)激性潰瘍,出血癥，硬腫D5：黃疸，感染，低血鈣,喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)激性潰瘍,出血癥D6：PVL,AOP,黃疸，感染，低血鈣,喂養(yǎng)不耐受D7-14：胃食道反流，喂養(yǎng)不耐受，NEC，黃疸，感染，低血鈣，AOP，PVLD10-21：胃食道反流，吸入性肺炎，晚酸，NEC，黃疸，感染，低血鈣，AOP,PVLD14-28：貧血，晚酸，低血鈉，低血鈣，低磷酸鹽血癥，骨質(zhì)減少，感染，PVL早期出生前及出生時(shí)處理保暖呼吸管理保持液體平衡動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放保持血糖穩(wěn)定腦損傷的防治黃疸的治療早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的情況穩(wěn)定期胃食道返流NEC營(yíng)養(yǎng)支持感染早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的情況后期支氣管肺發(fā)育不良貧血膽汁瘀滯綜合征

6、內(nèi)分泌問(wèn)題早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病聽(tīng)力篩查出院后隨訪早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的情況出生前和出生時(shí)處理詳細(xì)了解病史 母親病史及用藥情況，早產(chǎn)原因、是否存在宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、有否促進(jìn)胎肺成熟治療、有否發(fā)生窒息的可能等。積極復(fù)蘇 早產(chǎn)兒易發(fā)生圍生期窒息，要做好出生評(píng)估及窒息復(fù)蘇工作。早期問(wèn)題及處理體溫呼吸管理保證液體平衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、糾正電解質(zhì)紊亂維持血糖穩(wěn)定早產(chǎn)兒腦損傷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉黃疸體溫早產(chǎn)兒產(chǎn)熱少、散熱多，體溫調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生低體溫、導(dǎo)致寒冷損傷，要注意保暖。箱溫的調(diào)節(jié)如下表所示出生體重（kg）35 343332 1.010天10天以后3周以后5周以后1.510天10天以后4周以后2.02天2天以后3周以

7、后2.52天2天以后濕度一般在超低出生體重兒控制在80-90%，維持3-7天，可逐步下降，一般濕度控制在55-65%。呼吸管理一般氧療早產(chǎn)兒氧療指征：臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸空氣時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度（TcSaO2）低于85%或PaO270mmHg伴） 支持性通氣：休克、顱腦疾患、多器官功能障礙等引起的呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定常用通氣模式：間歇正壓即指令通氣（CMV），同步間歇指令通氣（SIMV），輔助/控制通氣（A/C）呼吸管理肺表面活性物質(zhì)（PS）的使用，應(yīng)用指征：確診為NRDS的患兒應(yīng)盡早使用：胎齡26周者，生后需接受氣管插管者如存在RDS病情進(jìn)展證據(jù)，如持續(xù)需氧或機(jī)械通氣者，可考慮給與第二或第三劑

8、表面活性物質(zhì)。 呼吸管理制劑：天然表面活性物質(zhì)制劑-豬肺制劑 劑量：100200 mg/kg/次 給藥時(shí)機(jī)：有上述指征者盡早給藥，力爭(zhēng)在需氣管插管機(jī)械通氣前應(yīng)用；如已在機(jī)械通氣中，有上述指征者仍應(yīng)考慮使用 給藥次數(shù)：用藥后1012小時(shí)如病情反復(fù)可重復(fù)使用，一般可用2次途徑：“彈丸式”注入給藥或相對(duì)快速地1 min將藥物注入氣管導(dǎo)管 注意事項(xiàng)：使用PS 后肺順應(yīng)性改善，應(yīng)及時(shí)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，避免氣漏的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)是否有心衰及肺出血的可能。呼吸管理呼吸暫停原因：肺部疾患、腦部疾患、先天性心臟病、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂、血糖異常、代謝紊亂、體溫、呼吸道梗阻、體位、胃食道返流處理

9、：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保證輕度仰伸體位，注意清理呼吸道，半臥位減少胃食道返流，治療原發(fā)病，必要時(shí)氧療，加用藥物治療，如無(wú)效，可考慮機(jī)械通氣支持呼吸管理呼吸暫停藥物治療氨茶堿：負(fù)荷量4-6mg/kg，12小時(shí)后維持量2mg/kg/次，2-3次/日。 不良反應(yīng)：煩躁、心動(dòng)過(guò)速、消化道出血、高血糖、驚厥。枸櫞酸咖啡因：負(fù)荷量20mg/kg，24小時(shí)后維持量5mg/kg，1次/日。液體治療包括生理需要量、繼續(xù)損失量和累積損失量生理需要量：不顯性失水量及通過(guò)尿糞排除的液體量體重越低，體表面積相對(duì)越大，不顯性失水越多總液體量宜于24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，使用微量輸液泵液體治療出生體重 g 1-3天3-7天7-28天 ml

10、/kg/d250070-8090-120100-110新生兒正?；顒?dòng)情況下不同日齡所需要的生理需要量調(diào)節(jié)依據(jù)日齡體重出入量水腫疾病：PDA、心衰、IVH、腎功能情況治療措施：光療、開(kāi)放式暖箱、遠(yuǎn)紅外輻射床、機(jī)械通氣兼顧血糖、電解質(zhì)保證血糖在正常范圍（），每天監(jiān)測(cè)血糖定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)液體治療早產(chǎn)兒腦損傷類(lèi)型腦白質(zhì)損傷腦白質(zhì)壞死（囊性）腦白質(zhì)出血性梗死（非囊性）彌漫性凋亡現(xiàn)象伴星形膠質(zhì)化腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血腦其他部位損傷：小腦、基底神經(jīng)節(jié)、腦干病因腦血流波動(dòng)PDA缺氧感染低血糖/高血糖高膽甲狀腺功能低下腦白質(zhì)損傷病因及發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)血管解剖生理因素腦血流調(diào)節(jié)功能不完善少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的易損性血壓血流波

11、動(dòng)：操作、PDA、機(jī)械通氣、快速擴(kuò)容、低血壓缺氧缺血宮內(nèi)感染：胎兒炎癥反應(yīng)綜合征(WMD)腦白質(zhì)損傷血管解剖生理因素早產(chǎn)兒腦白質(zhì)的血流量極低（早產(chǎn)兒腦室周?chē)荡竽X中動(dòng)脈的終末供血區(qū)域。在胎齡2428 周左右，長(zhǎng)穿支發(fā)育不全，長(zhǎng)短穿支較少匯合，使腦室周?chē)蔀槟X血流分布的最少部位。胎齡愈小，腦室周?chē)难馨l(fā)育愈不成熟，發(fā)生WMD 的可能性也就愈大腦白質(zhì)血供腦白質(zhì)損傷腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損傷早產(chǎn)兒（如低氧血癥或低碳酸血癥時(shí)）或極不成熟早產(chǎn)兒常出現(xiàn)被動(dòng)壓力腦循環(huán)。由于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)腦血流非常低，其安全界限極窄，因而極易引起腦白質(zhì)的血供終末和邊緣區(qū)缺血，導(dǎo)致腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。腦白質(zhì)損傷少突膠質(zhì)細(xì)胞前體

12、的易損性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：不成熟腦白質(zhì)對(duì)缺氧缺血具有易損性。OL 前體細(xì)胞是WMD 病變中關(guān)鍵的靶細(xì)胞。在早產(chǎn)兒（孕23-32周）腦白質(zhì)中，前體細(xì)胞約占腦內(nèi)少突膠質(zhì)細(xì)胞系總數(shù)的90%左右，在孕32周后明顯減少（與32周后PVL的發(fā)生下降一致）。OL 前體細(xì)胞對(duì)能量缺乏、自由基、谷氨酸、細(xì)胞因子的攻擊具有明顯易損性。上行宮內(nèi)感染啟動(dòng)FIRS胎兒細(xì)胞因子進(jìn)入胎兒循環(huán)細(xì)胞因子改變血腦屏障通透性進(jìn)入CNS細(xì)胞因子直接/或通過(guò)誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞及增生的星形細(xì)胞進(jìn)一步生成細(xì)胞因子導(dǎo)致IVH和WMDFIRS導(dǎo)致腦損傷的途徑新生兒期抑制、反應(yīng)淡漠下肢肌張力降低頸部伸肌張力增高呼吸暫停和心率緩慢激惹喂養(yǎng)困難驚厥(10

13、30%)WMD臨床表現(xiàn)后遺癥期腦癱智力發(fā)育遲緩視覺(jué)功能障礙(近三角區(qū)和枕角視放射)聽(tīng)功能障礙(顳角聽(tīng)放射)WMD臨床表現(xiàn)腦白質(zhì)損傷的分類(lèi)局灶性囊性：在鄰近側(cè)腦室前角、體部、后角部位出現(xiàn)凝固性壞死，漸形成囊腔非囊性：局灶壞死膠質(zhì)瘢痕彌漫性：占75%，多見(jiàn)于長(zhǎng)期存活的早產(chǎn)兒，輕度缺氧缺血，病理特征為少突膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性損傷，星形膠質(zhì)增生，一般不出現(xiàn)囊腔，導(dǎo)致髓鞘形成障礙。腦白質(zhì)損傷臨床表現(xiàn)腦白質(zhì)損傷部位與癥狀側(cè)腦室前角外上方局灶性PVL 痙攣性癱瘓枕部三角區(qū)局灶性PVL 視神經(jīng)發(fā)育不良 斜視、眼球震顫、視盲彌漫性腦白質(zhì)損傷 認(rèn)知和行為缺陷腦白質(zhì)損傷的診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷：腦白質(zhì)損傷的臨床表現(xiàn)多不典

14、型，其診斷主要依賴于影像學(xué)診斷（B超、MR）顱腦B超：優(yōu)點(diǎn)：床邊、無(wú)射線損害、可重復(fù) 不足：需要有經(jīng)驗(yàn)者操作、對(duì)顱腦外周 病變有局限性顱腦MR：優(yōu)點(diǎn)：組織對(duì)比分辨率高，利于病變定 位、定性、定量 不足：價(jià)格、噪聲、危重兒不宜腦白質(zhì)損傷的影像學(xué)檢查B超一般不能識(shí)別彌漫性腦白質(zhì)損傷，局灶性的在B超中可分為以下四期回聲增強(qiáng)期：水腫期，生后1周內(nèi)，表現(xiàn)為腦室周?chē)蕦?duì)稱性強(qiáng)回聲反射相對(duì)正常期：囊腔形成前期，生后2-3周，超聲可無(wú)異常表現(xiàn)囊腔形成期：生后3-4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為在雙側(cè)回聲增強(qiáng)區(qū)出現(xiàn)多個(gè)小囊腔囊腔消失期：數(shù)月后，小囊腔可消失或融入側(cè)腦室，側(cè)腦室增大 圖9、10為出生后5天，圖11、12為出生后2

15、0天腦白質(zhì)損傷的影像學(xué)檢查顱腦MR彌散加權(quán)（DWI）：可清晰識(shí)別局灶性腦白質(zhì)損傷的早期水腫，表現(xiàn)為腦室周?chē)踪|(zhì)水腫區(qū)的高信號(hào)。生后1周內(nèi)進(jìn)行可早期識(shí)別，1周后不明顯。 普通磁共振成像：是診斷白質(zhì)損傷后遺改變的最佳方法，在T2加權(quán)上顯示腦白質(zhì)容量減小、髓鞘形成不良。對(duì)彌漫性腦白質(zhì)損傷有高度敏感性。提倡在矯正胎齡40周時(shí)常規(guī)MR檢查。早期診斷 生后1周內(nèi)常規(guī)床邊B超，每1-2周檢查1次直至出院出院定期隨訪 體格、認(rèn)知、行為、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育 影像學(xué)檢查：每3-6個(gè)月頭顱B超，至少1次MR早期干預(yù)與康復(fù)治療早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化的診斷及隨訪腦白質(zhì)損傷的防治尚無(wú)有效的治療方法，重在預(yù)防：保持安靜、減少刺

16、激、維持血壓、血?dú)?、血糖、體溫穩(wěn)定、積極控制感染等定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定、以利早期發(fā)現(xiàn)：生后第3-7天行顱腦B超檢查，以后每1-2周隨訪顱腦B超，必要時(shí)可行顱腦MR檢查強(qiáng)調(diào)早期開(kāi)始康復(fù)治療，減少后遺癥腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血病因存在胚胎生發(fā)基質(zhì)：毛細(xì)血管豐富、缺乏結(jié)締組織、對(duì)缺氧及高碳酸血癥、酸中毒敏感，易發(fā)生壞死、崩解而出血被動(dòng)壓力性腦血流（任何引起腦血流增加的因素：快速擴(kuò)容）缺氧、酸中毒直接損傷毛細(xì)血管壁出凝血功能障礙血管畸形腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血多生后頭3天內(nèi)發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸暫停、異常神經(jīng)系統(tǒng)體征、驚厥，部分可無(wú)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)于腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重程度有關(guān)： I級(jí)或部分II級(jí)出血多無(wú)明

17、顯癥狀 II級(jí)或部分III級(jí)出血可表現(xiàn)為輕度抑制，肌張力減低。部分III級(jí)和級(jí)出血病情進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嚴(yán)重肌張力低下、呼吸暫停、呼吸節(jié)律不整、驚厥等腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血的影像學(xué)診斷B超檢查I級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下生發(fā)層基質(zhì)出血II級(jí)：室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血但無(wú)腦室增大III級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周?chē)鲅怨Ｋ罊z查時(shí)間：生后第3-7天行顱腦B超檢查，以后每1-2周隨訪顱腦B超。出血嚴(yán)重者，可每隔3天復(fù)查，直至出血穩(wěn)定。 圖1、2為I級(jí)，圖3、4為II級(jí)，圖5、6為III級(jí)，圖7、8為級(jí)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血的影像學(xué)診斷暫無(wú)B超檢查時(shí)，可行顱腦CT檢查。

18、在出血早期可顯示各級(jí)出血，但對(duì)室管膜下及少量腦室內(nèi)出血的敏感性不及超聲。7-10天后對(duì)殘余積血不敏感。腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血的防治及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇、防止低氧和高碳酸血癥維持血壓、血糖、血?dú)夥€(wěn)定避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、滲透壓過(guò)高減少操作和移動(dòng)、保持安靜生后常規(guī)用 VitK1 靜脈滴注動(dòng)脈導(dǎo)管未閉生后1015小時(shí)功能性關(guān)閉絕大部分新生兒生后96小時(shí)基本關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率早產(chǎn)兒： 發(fā)病率與胎齡，體重負(fù)相關(guān) 1750g 45 ； 1000g 80 NRDS：（1）NRDS嚴(yán)重程度（2）PS治療（PDA發(fā)生、出現(xiàn)更早）液體治療：生后最初數(shù)日內(nèi)負(fù)荷增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng) 1. 呼吸暫

19、停、呼吸困難、青紫 2. RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化心血管系統(tǒng) 左心衰、肺水腫、肝大其它：尿少、喂養(yǎng)不耐受、NEC、顱內(nèi)出血?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)雜音：胸骨左緣23肋間 收縮期、連續(xù)性心前區(qū)搏動(dòng)：左室血流量增加所致周?chē)苷?、脈壓差增加：分流致舒張壓下降低血壓：可能是最早的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷：心臟彩超是診斷金標(biāo)準(zhǔn)治療：限制液量（80-100ml/kg）、藥物治療、手術(shù)治療藥物治療：消炎痛、布洛芬手術(shù)治療：藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉消炎痛用藥途徑：保留灌腸劑量：1. 預(yù)防性使用：生后16 d伴RDS者 BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.

20、次，qd2. 早期癥狀出現(xiàn)時(shí)用：出現(xiàn)臨床體征，生后24 d 首劑 0.2 mg/kg，12hr、36hr后給第2、3劑 日齡7d且BW7d或BW1250g 0.2 mg/kg.次3. 晚期癥狀出現(xiàn)時(shí)用：充血性心衰時(shí)，生后710 d，0.2 mg/kg.次（0-12-36h）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉消炎痛使用不良反應(yīng)： 腎及胃腸道血流減少，影響血小板功能消炎痛使用的禁忌癥： 血清Cr 1.7 mg/dL，明顯腎臟或胃腸道出血，全身凝血功能障礙，血小板計(jì)數(shù)60000/mm3 ， NEC動(dòng)脈導(dǎo)管未閉布洛芬劑量：首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，每劑間隔24小時(shí)用藥途徑：口服或保留灌腸不良反應(yīng)：腎臟及胃

21、腸道副作用較消炎痛少黃疸特點(diǎn)：膽紅素代謝能力差、血腦屏障不成熟、白蛋白低，常有缺氧、酸中毒早產(chǎn)兒黃疸應(yīng)早期干預(yù)以避免發(fā)生膽紅素腦病早產(chǎn)兒光療參考指征見(jiàn)下表穩(wěn)定期的問(wèn)題及處理喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)消化道疾病感染喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)胎兒及新生兒的體重增長(zhǎng)規(guī)律胎齡(w)體重增長(zhǎng)(g/kg.d)24 28 1520321721361415374079喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)分階段達(dá)到目標(biāo)階段時(shí)間目的轉(zhuǎn)變期生后7天以內(nèi)維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡穩(wěn)定生長(zhǎng)期臨床狀況平穩(wěn)至出院達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速度15-30g/kg/d出院后出院至1歲完成追趕性生長(zhǎng)喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒住院期間乳類(lèi)選擇 母乳母乳+強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒配方奶 足月兒 配方奶喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)指征：

22、無(wú)消化道畸形、無(wú)嚴(yán)重疾病能耐受胃腸道喂養(yǎng) 原則：盡早喂養(yǎng) BW1000 g、病情相對(duì)穩(wěn)定者出生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)。 BW34周、吸吮和吞咽功能較好、病情穩(wěn)定、 R60次/分 管飼喂養(yǎng)：34周、吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)或由于疾病因 素不能直接哺乳者 喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)微量喂養(yǎng)：適用于極（超）低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。 10的母乳或早產(chǎn)配方奶，均勻分成68次。如能耐受則逐漸加量，大約在57 d內(nèi)增加到。微量喂養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸道功能成熟、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減少腸肝循環(huán)，以幫助盡早從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)為目標(biāo)。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 ：在管飼喂養(yǎng)期使用可促進(jìn)胃腸道激素和胃酸分泌，促進(jìn)胃腸動(dòng)力和胃腸功能的成

23、熟，早日實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)。喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)如何增加奶量循序漸進(jìn)增加奶量，以不超過(guò)為宜，否則容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或壞死性小腸結(jié)腸炎。每天增加的奶量均勻分成68次，視耐受情況逐漸增加。在極低體重的早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)化期（生后兩周內(nèi)，取決于出生胎齡，體重和疾病狀態(tài)），胃潴留是高發(fā)的。監(jiān)測(cè)胃潴留的量，在考慮胃潴留基礎(chǔ)上增加奶量。不要單純因?yàn)槲镐罅舳Ｖ刮桂B(yǎng)。喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求：液體：150-200ml/kg/d 能量：110-130kcal/kg/d蛋白：脂肪：3-4g/kg/d碳水化合物：8-12g/kg/d鈣：210-250mg/kg/d磷：112-125mg/kg/d出院時(shí)喂養(yǎng)量可達(dá)，能量攝入為。喂養(yǎng)

24、及營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)：全腸外營(yíng)養(yǎng)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)指征：因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上、喂養(yǎng)不能完全滿足其需求途徑：周?chē)o脈（葡萄糖濃度12mg/kg.min,大多數(shù)早產(chǎn)兒不能耐受。在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常，應(yīng)每46小時(shí)測(cè)一次血糖至穩(wěn)定于正常（3-6mmol/l）。喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)小兒氨基酸：氨基酸種類(lèi)多(19種)，必需氨基酸含量高(占60)，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支鏈氨基酸含量豐富(占30)，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒使用。生后盡早開(kāi)始（第一個(gè)24小時(shí)），起始劑量，按增加，足月兒至，早產(chǎn)兒可達(dá)。小兒氨基酸溶液為6，輸注時(shí)配制濃度3。喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑的主要作用是提供必

25、需脂肪酸，供給高熱卡等。推薦應(yīng)用20濃度的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（在血中清除率更快，不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅素代謝，對(duì)肝功能無(wú)不良影響）。生后24小時(shí)后開(kāi)始，起始劑量 ，按增加（超低出生體重兒起始劑量，按增加），總量。一般輸注速度不大于 。高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染時(shí)減量應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、兒科學(xué)分會(huì).中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南. 中華兒科雜志 ,2006, 44 (9) :711-714.喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)其他維生素D：根據(jù)我國(guó)維生素D缺乏性佝僂病防治建議，早產(chǎn)/低出生體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D 800-1000 U/d，3個(gè)月后改為400 U/

26、d，直至2歲。該補(bǔ)充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。鐵：生后2周需開(kāi)始補(bǔ)充元素鐵2-4mg/kg/d，直至校正年齡1歲。該補(bǔ)充量包括強(qiáng)化鐵配方奶、母乳強(qiáng)化劑、食物和鐵制劑中的鐵元素含量。 喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)水電解質(zhì)平衡、體重、皮膚彈性、前囟、出入量、尿量及比重血常規(guī)、生化、血?dú)鉁y(cè)量評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估攝入評(píng)估臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重反映的身體各組成部分的重量總和生理性體重丟失：足月兒一般10%，在早產(chǎn)兒可達(dá)15%，尤其是在ELBW中，可以達(dá)到20%。高峰一般在生后4-6天左右，2W左右可恢復(fù)至出生體重，盡量預(yù)防正常的宮內(nèi)生長(zhǎng)速率在孕27周前為10-20g/d，27-4

27、0周為20-35 g/d（10-15g/kg/d），爭(zhēng)取18g/kg/d達(dá)到追趕式生長(zhǎng)。體重要每日稱量測(cè)量評(píng)估:體重身長(zhǎng)的測(cè)量更精確的反映瘦體重的情況而不受體液狀態(tài)的影響cm/wks早產(chǎn)兒由于存在追趕生長(zhǎng),所以平均約0.8-1.1 cm/wks。身長(zhǎng)一般每周測(cè)量一次測(cè)量評(píng)估: 身長(zhǎng)在胎兒期，嬰兒期和幼兒期，頭圍和腦發(fā)育相關(guān)生后前3個(gè)月，頭圍平均增長(zhǎng)0. 5cm/wks小腦畸形常提示腦發(fā)育不良，頭圍異常增加常提示腦室內(nèi)出血或腦積水。一般每周測(cè)量一次，如果臨床上懷疑新生兒有可能會(huì)有異常的頭圍增長(zhǎng)，可增加測(cè)量的頻率測(cè)量評(píng)估:頭圍對(duì)于長(zhǎng)期接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的患兒，需要定期隨訪血生化指標(biāo)：血?dú)?，血電解質(zhì),血糖

28、，血甘油三酯,血前白蛋白,肝腎功能,AKP,血常規(guī)等。對(duì)于完全經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒主要隨訪的是血紅蛋白，鈣，磷，微量元素，電解質(zhì)和酸堿狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估每日液體出入量。熱卡攝入情況，熱氮比，蛋白，脂肪攝入量等。碳水化合物占總熱量的40-50%，脂肪占30-40%，蛋白質(zhì)占5-10%早產(chǎn)兒接受50 kcal/kg .d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g /kg .d蛋白即可保持正氮平衡，NPC 70 kcal/kg .d，蛋白2.73.5 g/kg .d，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)可達(dá)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度。攝入評(píng)估皮膚彈性，是否干燥、水腫，囟門(mén)，黃疸情況。腹部膨隆或凹陷，腹肌緊張度，腹壁靜脈，瘀斑，腹圍，腹部叩診，胃潴留情況，胃內(nèi)

29、容物。感染指標(biāo)，糞常規(guī)、OB，攝片。臨床評(píng)估消化道疾病壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)病機(jī)制：早產(chǎn)、喂養(yǎng)、感染、缺氧等臨床表現(xiàn)：早期不典型，可有胃潴留、嘔吐、腹脹、大便隱血陽(yáng)性等胃腸道癥狀，繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)全身癥狀。NEC臨床表現(xiàn)全身癥狀嗜睡、無(wú)力呼吸暫停、呼吸困難體溫不穩(wěn)定低血壓代謝性酸中毒血糖不穩(wěn)定彌漫性血管內(nèi)凝血胃腸道癥狀喂養(yǎng)不耐受：嘔吐、胃潴留腹脹、腸鳴音減弱腹壁紅腫血便氣腹NEC輔助檢查影像學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部平片（早期非特異性表現(xiàn)：腹脹、不對(duì)稱管型充氣、腸壁間增厚，特異性表現(xiàn)：腸壁間積氣、門(mén)脈積氣、氣腹）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、大便OB、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、凝血全套、培養(yǎng)NEC分期分期全身

30、體征腸道表現(xiàn)X線表現(xiàn)期（疑似NEC）呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、心動(dòng)過(guò)緩喂養(yǎng)不耐受大便OB陽(yáng)性正?；?yàn)榉翘禺愋员憩F(xiàn) A期（輕度NEC）同上腹脹明顯、腸鳴音減弱或消失、血便腸梗阻、腸管擴(kuò)張、局部積氣 B期（中度NEC）期體征加酸中毒、血小板減少腹脹、腹壁水腫、腹肌緊張、可及包塊腸壁積氣、腹水、肝門(mén)內(nèi)靜脈積氣 A期混合性酸中毒、呼衰、低血壓、凝血障礙腹壁水腫、變色、腹水腹水、腸氣少、固定腸袢 B期休克、DIC腹壁緊張、變色、腹水、氣腹腸氣消失、氣腹NEC的治療基本治療方案禁食持續(xù)胃腸道減壓抗感染：選擇敏感抗生素、必要時(shí)可選用抗厭氧菌抗生素改善腸壁循環(huán)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱卡必要時(shí)可機(jī)械通氣呼吸支持、循環(huán)支持

31、密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹圍、出入量、引流物情況、血?dú)?、血常?guī)（q12-24h）、腹部攝片（q6-8h）NEC的治療I期：如病情改善，可3天后開(kāi)始喂養(yǎng)。期：抗生素至少10天，禁食2周。期：注意維持血壓穩(wěn)定，必要時(shí)可考慮輸血及血小板，考慮外科會(huì)診外科治療：氣腹、腸袢持續(xù)固定24h、右下腹包塊、腹壁紅斑胃食道返流臨床表現(xiàn)：反復(fù)嘔吐、反復(fù)吸入性肺炎、呼吸暫停輔助檢查：上消化道造影、食道下端24hPH檢查治療：喂養(yǎng)：緩慢喂養(yǎng)（必要時(shí)輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)），喂養(yǎng)后可多抱一會(huì)體位（左側(cè)半臥位）藥物：?jiǎn)岫∵鞈乙海ù危?-4次/日，奶前15-30min），紅霉素感染臨床表現(xiàn)：早期可不典型，可表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、體溫不穩(wěn)定、

32、腹脹、嘔吐、嗜睡、反應(yīng)低下、呼吸暫停、呼吸困難、休克、DIC等輔助檢查：血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、血?dú)狻⑿仄委煟悍e極抗感染：如入院時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)警惕院內(nèi)細(xì)菌感染（如產(chǎn)ESBLS細(xì)菌、MRSE、MRSA、真菌等），支持治療預(yù)防：接觸患兒前后需洗手、各種監(jiān)護(hù)治療儀器嚴(yán)格消毒、盡量減少侵襲性操作后期問(wèn)題及處理貧血支氣管肺發(fā)育不良膽汁瘀滯綜合征早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病聽(tīng)力篩查貧血預(yù)防：減少抽血量，推廣微量血檢查，以避免醫(yī)源性貧血治療：藥物治療：促紅細(xì)胞生成素（EPO）：250IU/kg/次， qod，每周3次，iH/ivgtt 維生素E：10mg/d，PO 鐵劑：2-4mg/kg/d，PO 輸血：指征：急性：失血

33、量超過(guò)血容量的10%或有休克表 現(xiàn)者 慢性：Hb80g/l伴氣促、心率加快、喂養(yǎng) 困難、呼吸暫停、體重增長(zhǎng)緩慢者 濃縮紅細(xì)胞量：（目標(biāo)Hb實(shí)際Hb）（g/dl）4 體重（kg） 注意：輸血量每天每公斤體重不超過(guò)10-15ml支氣管肺發(fā)育不良定義：新生兒持續(xù)用氧至少28天，肺部放射學(xué)異常表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制：早產(chǎn)，機(jī)械通氣，高氧，感染，肺血管發(fā)育不良，液體，PDA，營(yíng)養(yǎng)，遺傳預(yù)防：主張圍產(chǎn)期激素應(yīng)用、避免早產(chǎn)、減少圍產(chǎn)期感染、避免過(guò)度通氣、早期治療性CPAP或CPAP+PS、機(jī)械通氣采用最合適PEEP及目標(biāo)PCO24555mmHg，SpO2 8590%、限制肺液體積聚利尿、關(guān)閉PDA治療：限液（100120ml/kg）、利尿、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持（13015）、呼吸支持支氣管肺發(fā)育不良X線影像 不同日齡的胸部X線（胸片）表現(xiàn)(Chest X-ray perform