腰椎間盤突出癥

1、腰椎間盤突出癥由于退行性變或外力作用，使腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫神經(jīng)根、血管、脊 髓、馬尾神經(jīng)等，產(chǎn)生腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)的疾病稱為腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎間盤膨出癥等。本病好發(fā)于2040歲的青壯年，占腰椎間盤突出癥總發(fā)病人數(shù)的 80%,男性患者多于女 性，下腰部椎間盤為本病的好發(fā)部位，其發(fā)病約占總發(fā)病人數(shù)的98%。其中，第4、5腰椎之間的椎間盤約占60%,第5腰椎與舐骨之間的椎間盤次之?！静∫虿C】腰部有5個椎間盤，牢固地連結(jié)兩個相鄰的椎體。每個椎間盤由3部分構(gòu)成，椎間盤外周有堅韌而富有彈性的纖維軟骨組織構(gòu)成的纖維環(huán)，內(nèi)有乳白色透

2、明膠狀體，富有彈性的髓核，其上、下面各有一薄層軟骨板，為透明軟骨構(gòu)成，緊密附著于堅強的前縱韌帶。纖維環(huán)的后 部最薄弱，較疏松地附著于薄弱的后縱韌帶，在椎管腔前壁后縱韌帶尤為薄弱。髓核組織在幼年時呈半液體狀態(tài)或膠月東樣，隨著年齡增大，其水分逐漸減少，纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和無定型物質(zhì)逐漸增多，以后髓核變成顆粒狀和脆弱易碎的退行性組織，除胎兒時期外，椎間盤無血管供應(yīng)，其營養(yǎng)主要依靠椎體血管和組織液滲透，故當(dāng)椎體病變時，椎間盤不易被吸收消失。椎間盤相當(dāng)于一個微動關(guān)節(jié)，是實現(xiàn)椎骨之間活動的重要組成部分，其彈性很大，具有與氣墊相仿的壓縮、伸展作用，可吸收由各種原因產(chǎn)生的震蕩力，亦可因壓縮力不勻而向前、后、左

3、、右傾斜。腰部前屈時椎間盤前方承重，髓核后移；腰后伸時椎間盤后方負(fù)重，髓核 前移。因此，在日常生活、工作中，椎間盤不斷地承受脊柱縱軸的擠壓力和牽拉力。（一）病因椎間盤退行性變是造成纖維環(huán)破裂、 髓核突出的基本原因。因年齡增長，椎間盤組織水 分減少，失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛等一系列退行性改變，是造成椎間盤容易破裂的內(nèi)因。急性或慢性損傷為發(fā)生椎間盤突出的主要外因，最常見的原因是在姿勢不當(dāng)或準(zhǔn)備欠充分的情況下搬動或抬舉重物，或長時間彎腰后猛然伸腰、猝倒時臀部著地等，腰部直接外傷 引起本病者比較少見。在某些情況下，甚至由于腰部的輕微扭動，也可導(dǎo)致腰椎間盤突出的 發(fā)生，如彎腰洗臉時、打噴嚏或咳

4、嗽后也能引起本病。由于椎間盤退變是發(fā)病的重要因素， 有些患者無明顯誘因而發(fā)病，可能是由于肌肉痙攣所致。另外，汽車和拖拉機駕駛員在駕車 過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，使腰椎間盤承受的壓力增大，以及腰椎穿刺、遺傳因素、 年齡大小等亦與本病的發(fā)生有關(guān)。纖維環(huán)破裂時，突出的髓核擠壓神經(jīng)根， 為造成腰腿痛的根本原因。髓核處于半液體狀態(tài)時，突出的組織可以消散、吸收，神經(jīng)根壓迫也隨之減輕或消失。如果髓核已變性，成為 透明或纖維軟骨碎片或鈣化等，則會長期壓迫神經(jīng)根，引起明顯、持久的神經(jīng)痛，這種病理組織易與神經(jīng)根、硬膜粘連。在吸收過程中，局部留有血管的結(jié)締組織增多，侵入椎間隙， 以修復(fù)缺損的纖維環(huán)及吸收變性的

5、髓核。髓核損壞后，除椎間隙逐漸變窄和椎體的相對邊緣發(fā)生反應(yīng)硬化外，還可發(fā)生椎體間失穩(wěn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交錯移位，出現(xiàn)椎體輕度前移或后移， 椎體緣唇樣增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)變性、肥大及周圍黃韌帶變性、增厚。這些病理性改變嚴(yán)重時可擠壓神經(jīng)根，引起與椎間盤突出同樣的病癥，髓核受的壓力還可使軟骨板向椎體內(nèi)膨脹，如在老年性椎體骨質(zhì)疏松情況下，由于受髓核壓迫而形成雙凹形椎體，經(jīng)過吸收和在周圍形成反應(yīng)性骨而形成半環(huán)形凹影，即許茂結(jié)節(jié)。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)腰腿痛是腰椎間盤突出癥最主要的癥狀。患者常有腰部扭傷病史，損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛，輕者尚可耐受，重者臥床不起，翻身極為困難。臥床后急性腰痛逐漸減輕，數(shù)日或數(shù)周后感到腿部不

6、適或疼痛，以下位腰椎間盤突出常見，腰4、腰5和舐1神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域痛，表現(xiàn)為沿患側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)和足外側(cè)部麻木或放射痛。當(dāng)椎間盤突出較多或中央型突出，可為兩側(cè)下肢疼痛。上部椎間盤突出可為股神經(jīng)區(qū)痛，股神經(jīng)由腰2至腰4 3條神經(jīng)根的前支組成。腰腿痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高時加 劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使疼痛加劇，屈懿屈膝、臥床休息可使疼 痛減輕。故患者在行走時常取前傾位，臥床休息時取彎腰、側(cè)臥、屈懿、屈膝的“三屈位”。嚴(yán)重的患者取胸膝臥位姿勢睡覺。本病經(jīng)保守治療后，癥狀可緩解或完全消失.以后可因輕微腰部損傷而復(fù)發(fā)， 許多病例的起始癥狀

7、是腿痛，從未感到腰痛。也有只感腰痛而體檢時才發(fā)現(xiàn)有坐骨神經(jīng)受壓者。嚴(yán)重的椎間盤突出可使馬鞍區(qū)麻痹、大小便困難和雙足麻痹。多數(shù)腰椎間盤突出為單側(cè)發(fā)病，產(chǎn)生同側(cè)癥狀。有時髓核自后縱韌帶兩側(cè)突出，這種類型出現(xiàn)雙下肢癥狀， 多為一先一后，一輕一重，似有交替現(xiàn)象。亦有髓核突出于椎管前方中 部而出現(xiàn)中央型突出，或偏左，或偏右；或壓迫馬尾，而出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻痹及兩下肢神經(jīng)根壓迫癥狀。有關(guān)腰椎間盤突出后出現(xiàn)腰腿痛的機制，目前主要有3種學(xué)說：機械受壓學(xué)說：很多學(xué)者認(rèn)為，機械壓迫神經(jīng)根是引起腿背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說： 椎間盤變性、纖維環(huán)破裂后，液態(tài)的髓核從破口溢出沿椎間盤 和神經(jīng)根之間的通道擴

8、散。髓核液里的糖蛋白和3 -蛋白質(zhì)對神經(jīng)根有強烈的化學(xué)刺激性，同時大量組胺等釋放，神經(jīng)根又無神經(jīng)束膜化學(xué)屏障，因而產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎。免疫反應(yīng)學(xué)說：椎間盤髓核組織是體內(nèi)最大的無血管的封閉結(jié)構(gòu)組織，與周圍循環(huán)毫無接觸，故被排除在機體免疫機制之外，髓核與機體免疫機制發(fā)生密切接觸，髓核基質(zhì)里的糖蛋白和3 -蛋白質(zhì)便成為抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，免疫反應(yīng)因此而產(chǎn)生。另外，靜脈阻塞 所致的缺氧也是神經(jīng)根損害的重要機制。（二）檢查.腰部畸形腰椎間盤突出先有脊柱腰段生理性前曲減少或消失，甚至變?yōu)榉辞?。由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神?jīng)根所受的壓迫。腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚， 多數(shù)出現(xiàn)在腰腿痛持續(xù)時間較久的病例。

9、脊柱側(cè)屈可以屈向患側(cè)， 亦可屈向健側(cè)，均為保護(hù)性體位（圖1021）。 當(dāng)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時（腋下型），脊柱向患側(cè)彎曲；當(dāng)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根外上方時（肩上型），則脊柱彎向健側(cè)，均可不同程度減少神經(jīng)根的受壓，臨床上以后者多 見，檢查可見腰肌緊張明顯，以患側(cè)為甚。.腰活動受限急性期因保護(hù)性腰肌緊張，腰椎各方向活動均受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限較明顯，強制彎曲時加重放射痛。.椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射腰椎間隙棘突旁有深壓痛， 壓痛點對診斷定位有重要意義。急性期可出現(xiàn)廣泛性壓痛，但總有一個壓痛點最為明顯。按及壓痛點或叩擊腰椎可產(chǎn)生 腰部劇痛，并向患側(cè)下肢放射，直到足跟。沿坐骨神

10、經(jīng)體表投影通路有壓痛，如環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴。若俯臥位檢查局部壓痛不明顯時，患者可取站立后伸位，并向一側(cè)彎屈， 使腰肌松弛，再壓棘突旁。若為椎間盤突出，可產(chǎn)生明顯壓痛及放射痛。.直腿抬高試驗及加強試驗陽性直腿抬高30以下為強陽性，40。50為中等陽性，60以上為弱陽性。.健側(cè)直腿抬高試驗陽性若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。.股神經(jīng)牽拉試驗陽性為上腰部椎間盤突出的陽性體征。患者俯臥，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸慨關(guān)節(jié)，則腰2至腰4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。.屈頸試驗陽性頭頸

11、部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。.頸靜脈壓迫試驗陽性壓迫患者的頸內(nèi)靜脈，使其腦脊液回流暫時受阻，硬膜膨脹，神經(jīng)根與突出的椎間盤產(chǎn)生擠壓，而引起腰腿痛者為陽性。.腱反射異?；颊吒旆瓷錅p弱說明腰 5、tR1,神經(jīng)根受壓。神經(jīng)根受壓嚴(yán)重或壓迫過久，其相應(yīng)的腱反射消失。.皮膚感覺異常突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。上腰部脊神經(jīng)根受壓引起的障礙主要出現(xiàn)于大腿前面、小腿內(nèi)側(cè)，腰部脊神經(jīng)根受壓引起的障礙則出現(xiàn)于大腿后面及小腿上外側(cè)、足趾根部，舐1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)在足外側(cè)及外踝部）。中央型椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)，可出現(xiàn)馬

12、鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障 礙。.肌力減弱第3、4腰椎椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；腰（4、5）椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌張力減弱；腰5四R1椎間盤突出，舐神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮，脛骨前崎突出征象。（三）實驗室檢查本病血、尿、大便三大常規(guī)檢查無異常表現(xiàn)。腦脊液檢查在少數(shù)患者表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)高于正常， 蛋白定性弱陽性，定量略高，可達(dá) 40%,此變化只發(fā)生于急性椎間盤突出癥發(fā)生后局部炎癥 期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連者。（四）X線檢查正位片可顯示腰椎側(cè)彎， 椎間隙變窄或左右不等， 患側(cè)間隙較寬；側(cè)位片顯示腰椎生理前曲 減少或消失，發(fā)生椎間盤突

13、出的椎間隙后方寬于前方。后期椎體相對邊緣有硬化和隱窩不整表現(xiàn)，椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也可隨之退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯，下關(guān)節(jié)突變尖 插入椎間孔，使之變小， 有時可見假性脊椎滑脫。 還可排除骨病引起的腰舐神經(jīng)痛，如骨結(jié) 核、骨腫瘤等。（五）其他檢查.肌電圖檢查 根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。通常第4、5腰椎椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前?。坏?腰椎、第1舐椎椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；第3、4腰椎椎間盤突出累及肌肉較多，股四頭肌可出現(xiàn)異常肌電位。. CT、MRI檢查可清晰地顯示椎間盤突出的影像，通過斷層反映出硬脊膜囊及神經(jīng)根受 壓的狀態(tài)。

14、是目前診斷本病最常用的檢查方法?！捐b別診斷】本病需要與以下疾病相鑒別。.急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進(jìn)行局部封閉后可使疼痛明顯 減輕或消除。一般無放射性坐骨神經(jīng)痛的癥狀。CT檢查無腰椎間盤突出。.腰椎結(jié)核 可有腰腿痛征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血 沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線攝片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。.馬尾神經(jīng)瘤 腰腿痛呈持續(xù)性，無間歇緩解。白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。 脊柱無側(cè)曲，腰部功能尚好。下肢運動及感覺均有不同程度障礙，以及括約肌功能紊亂。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有占位性病變。.

15、腰椎椎管狹窄癥 多見于中、老年人，以長期慢性腰腿痛和間歇性跛行為主要表現(xiàn)，臥床休息后癥狀可明顯減輕或消失，脊柱后伸時疼痛加重。本病多因黃韌帶肥厚和中央型腰椎間盤突出壓迫硬膜囊引起，CT、椎管造影可明確診斷。.強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M(jìn)行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，開始在舐骼關(guān)節(jié)發(fā)病，病變逐步向上發(fā)展，血沉加快。晚期椎體呈竹節(jié)樣變，關(guān)節(jié)融合，血沉增快。.梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)， 壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛點，梨狀肌 緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。7.其他疾病 如腰椎轉(zhuǎn)移癌、骨性關(guān)節(jié)病、骨髓炎、骨折及脫位等各有其特征，應(yīng)注意鑒別。【辨證論治】(一)常規(guī)手法治療(1)準(zhǔn)備

16、手法按摩法：患者俯臥，醫(yī)者用兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶穴處改用揉捏法，下抵殷門、委中、承山穴，反復(fù)數(shù)次。推壓法：醫(yī)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至舐椎，反復(fù)數(shù)次。滾法：醫(yī)者以滾法作用于患者背腰及臀、腿部，著重于患者腰椎，調(diào)理松解肌肉。(2)調(diào)理關(guān)節(jié)回納法俯臥拔腿法：醫(yī)者一手按患者腰部，另一手托住患者兩腿或單腿，使其下肢盡量后伸。兩 手相對用力，可聽到一聲彈響?？勺?或2次。斜扳法：患者側(cè)臥，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直。醫(yī)者一手扶患者肩部，另一手同時推骼部向前，兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及“咔嗒”響聲。牽引按壓法：患者俯臥。一助手于床

17、頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。而后用拇指或掌根按壓疼痛部位，按壓時由輕到重，使腰后伸，椎間隙進(jìn)一步增寬， 回納突出的椎間盤。旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。以患側(cè)是右側(cè)為例。助手面對患者， 兩腿挾持固定患者左腿。醫(yī)者立于患者身后，右手經(jīng)患者腋下繞至頸部，左拇指頂推偏歪的 腰椎棘突右側(cè)，右手壓患者頸部，使其腰部前屈 60。90。，再向右旋轉(zhuǎn)。左拇指同時發(fā)力 向左頂推，可感覺椎體輕微錯動或聞及彈響。(3)結(jié)束手法牽抖法：患者俯臥，兩手抓住床頭。醫(yī)者雙手握住患者兩踝，用力牽抖并上下抖動其下腰，帶動腰部，再行按摩下腰部。滾搖法：患者仰臥，雙懿、雙膝屈曲。醫(yī)者一手扶

18、患者兩踝，另一手扶患者雙膝，將患者腰部旋轉(zhuǎn)滾動，持續(xù)12分鐘。(二)藥物治療.內(nèi)服藥對本病辨證應(yīng)首辨虛實，虛證多為肝腎虧虛，實證多見風(fēng)寒、濕熱、瘀血為患， 還應(yīng)結(jié)合病史與舌脈，詳細(xì)檢查，方能準(zhǔn)確辨證。(1)肝腎虧虛型：治以滋補肝腎、強壯筋骨。方用補腎壯筋湯加減，偏陰虛者加六味地黃丸，偏陽虛者加金匱腎氣丸。(2)氣滯血瘀型：治以活血化瘀、通絡(luò)止痛。方用桃紅四物湯加減。疼痛劇烈者加乳香、沒藥；瘀血化熱者加丹皮、知母。(3)風(fēng)寒閉阻型：治以疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛。方用獨活寄生湯加減。腰腿冷痛者加桂枝、川烏；兼濕邪者加車前子、川草薜、漢防已。(4)濕熱壅滯型：治以清熱利濕、通絡(luò)止痛。方用四妙丸加減。熱邪重者加桅子、澤瀉、木通；濕邪偏盛加澤蘭、茯苓、防己。西藥可服用腸溶阿司匹林