腦卒中的康復

1、第五章 腦卒中的康復 一、概述在我國腦卒中城市患病率是719/10萬 年發(fā)病率為217/10萬高于西方和日本。死亡率降低，致殘率上有所增加。我國腦卒中后約3/4病人有不同程度的勞動力喪失，生活需要照顧。（一）定義腦卒中又稱腦血管意外（CVA ） （stroke）（cerebral vascularaccident足一組急性腦血管疾病。由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間超過 24小時或死亡。（二）臨床分類1、缺血性：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死2、出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）病理生理腦細胞水腫。變性。壞死。半暗區(qū) （isochemic penumbia腦血管意外

2、后由于局部腦血供障礙和腦組織受壓，病灶中心出現(xiàn)水腫、變性、壞死，小病灶出現(xiàn)瘢痕機化和多個不規(guī)則的小腔隙，大病灶可以發(fā)展為囊腔，壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血會加重病情。出血的血塊會逐漸被吸收，病灶中心周圍有一個低密度區(qū)域稱為 半暗帶”，它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細胞結構尚保持完整，只是細胞電活動消失，及時治療其功能可以恢復（四）偏癱恢復的理論機制 1、自然恢復：高級中樞損傷后除了原發(fā)損傷外 ，血腫、水腫血供障 礙等可以加重原發(fā)性損害，經(jīng)過人為干預血腫、 水腫吸收，血供障 礙改善，神經(jīng)缺失癥狀緩解。2、低級代償：高級中樞功能出現(xiàn)缺損后，最容易出現(xiàn)的代償是低位 中樞活動增強，首先表現(xiàn)最早

3、恢復的運動是脊髓控制的聯(lián)合反應和共 同運動。高級中樞對下位中樞的調(diào)控能力喪失后，下位中樞的活動釋 放出來，這種低位中樞控制的運動，并非真正的隨意運動，是以一些 固定的異常運動模式出現(xiàn) 一一異常的姿勢反射和痙攣為基礎。3、高級代償：利用中樞神經(jīng)細胞軸突的再生、樹突的發(fā)芽以及突觸 閾值改變等機制，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，重新組織起一個功能細胞集團 的網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)功能重組。（五）康復分期軟癱期（遲緩期）痙攣期恢復期后遺癥期（六）治療時機越早越好，神智清晰、生命體征穩(wěn)定就可以開始腦梗死23天，腦出血1周左右肢體功能康復的最佳時間是在發(fā)病后 3個月以內(nèi)，發(fā)病后一直治療都是有效期 病程1年以上，康復療效差及患

4、者肢體功能恢復的速度降低（七）禁忌癥病情過于嚴重或進行性加重中伴有嚴重的合并癥（感染、急性心肌梗死）存在嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥（嚴重心肝腎功能不全）（八）康復問題1、粗大異常的運動模式：1）聯(lián)合反應2）共同運動2、反射調(diào)節(jié)異常3、肌張力異常4、平衡功能異常5、精神異常：抑郁、癡呆.感覺障礙 感覺是其他高級心理活動的基礎，它是對客觀事物個 別屬性的反映，如顏色、質(zhì)地、形狀等，這些個別屬性整合起來構成 事物的整體形象一一知覺。感覺器官由感受器、神經(jīng)通路、大腦皮層 感覺中樞構成。這些組成部分中任一部位發(fā)生病變時，都會出現(xiàn)感覺 障礙.認知障礙 認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學 習、記憶、語言

5、、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。 認知障礙（cognitive disorder指與上述學習記憶以及思維判斷有關 的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴重學習、記憶障礙.語言障礙 3障礙是由腦損傷后引起的 語支和作為語言:基礎的認知過程的障礙。適宜障礙患者的適宜障礙粗略分為理解及表達兩個方面。因為交流可透過 語言或者文字進行,所以受到影響的能力包括 語言表達、語言理解、書寫及閱讀等幾個方面.協(xié)調(diào)運動障礙高級中樞對低級中樞控制的失靈，損傷平面以下的反射異常，肌張力 過高，肢體各肌群之間失去了相互協(xié)調(diào)，正常的精細、協(xié)調(diào)、分離運動被粗大的共同運動或痙攣所取代， 一般上肢較下肢重，

6、遠端比近端 重，精細動作比粗大動作受影響明顯聯(lián)合反應非受累側肌肉用力收縮時，其興奮可波及受累側而引起受累側相應肌 肉的收縮。表現(xiàn)為肌肉活動失去意識控制，伴隨著痙攣出現(xiàn)共同運動期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動， 是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式肌張力異常當腦血管病發(fā)生在某些特定部位如皮質(zhì)、 內(nèi)囊時，皮質(zhì)對運動的下行 抑制作用喪失，而腦干脊髓束是完整的，它對運動的下行易化性指令 可能異?；钴S，導致脊髓反射亢進，肌張力異常增高而出現(xiàn)肌痙攣。此外脊髓頸段橫斷性損傷時，下運動神經(jīng)元對外周刺激的敏感性增高 也可引起。平衡功能異常平衡功能的產(chǎn)生需要有功能完整的深感覺及前庭、小腦和錐體外

7、系等的參與，由各種反射活動、外周本體感覺和視覺調(diào)整以及肌群間的相互協(xié)作才能完成 二、康復評定（一）昏迷和 腦損傷嚴重程度 評定（二）腦卒中運動功能評定Brunnstrom 法Fugl-Meyer法和上田敏法等（三）ADL評定（四）生存質(zhì)量（QOL）評定量表（五）其他功能障礙的評定（六）預后判定1、運動、感覺障礙的嚴重程度（1）手功能恢復的預測（2）步行功能恢復的預測2、顱內(nèi)、外因素3、神經(jīng)電生理檢查4、影像學檢查三、康復治療（一）腦卒中的康復原則?康復應盡早進行?調(diào)動患者積極性 康復的實質(zhì)是：學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，重組和再建腦功能。?綜合康復 除運動功能康復外，還有心理康復、認知康復、

8、語 言康復、職業(yè)康復與社會康復等；?康復應與治療并進?建立患者主動運動為主（二）腦卒中康復治療的目標恢復軀體活動恢復ADL恢復正常的精神情緒狀態(tài)恢復言語-語言功能恢復社會功能（三）腦卒中的康復治療方法六大治療物理療法（PT）作業(yè)療法（OT）言語療法（ST）心理療法（PSY）康復工程處理（KE）中國傳統(tǒng)康復治療1、Bobath法：主要是利用姿勢反射、平衡反應、保護性反應來刺激 誘導基本運動模式、控制異常的張力和姿勢，以正常運動模式取代異 常運動模式，適用于治療兒童腦癱和成人偏癱。2、Brunnstrom法：利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損后殘余的肌肉功能進行最 大用力活動時所誘發(fā)的泛化運動、聯(lián)合反應、共同運

9、動和其他粗大運 動的作用，以促進正常運動出現(xiàn)的方法。3、PNF法：PNF技術是通過刺激本體感受器來促使某些特定共同 運動模式中肌群的收縮。這種共同運動模式開始把肌群中各肌肉置于 最大牽拉位，然后達到最大程度的縮短。4、Rood法：Rood根據(jù)在特定區(qū)域的皮膚施加輕微的機械刺激或表 面溫熱刺激，影響該區(qū)域的感受器，以獲得運動的控制。生理學研究 表明刺激皮膚會導致被覆蓋肌肉牽張感受器的r傳出神經(jīng)活化，使得這些感受器對生理性肌肉牽拉更容易產(chǎn)生反應。如促進方法有：快速擦刷、輕微觸摸、冰刺激、快速輕微牽伸肌肉、輕扣肌腱或肌腹、擠 壓肌腹、擠壓關節(jié)等5、運動再學習：是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復訓練

10、視為 一種再學習或再訓練的過程，以神經(jīng)生理學、運動科學、生物力學、 行為科學等為基礎，對患者進行針對性訓練，強調(diào)早期練習有關運動， 主張通過多種反饋來強化訓練效果，充分利用反饋在運動控制中的作 用。. 運動想象療法(motor imagery)定義：是指在無軀體運動時，思維中對記憶的預定動作進行排演呈 現(xiàn)的一種動態(tài)過程，與認知有關。(D意義：此法基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論，通過運動意念，使遭到 損害的運動傳導路重新建立起來，當患者有運動意念時,相應部位的 腦電活動亦增強并泛化，表現(xiàn)為頻率增加及振幅增大。持續(xù)刺激可能 使中樞突觸增強或重建，實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重新組合。應用：對于癱瘓的肢體，欲產(chǎn)生隨意

11、運動，也總是先有運動意念， 然后才有肌肉收縮和肢體運動，康復的作用之一是反復強化這一從 腦至肌群的正常運動模式。通過運動意念來促進癱瘓肢體的康復，較 之被動運動肢體可能更符合正常由腦到肢體的興奮傳導模式，從而更能有效地促進正常運動反射弧的形成。對病情穩(wěn)定的偏癱患者，強調(diào)運動意念的訓練和強化應是愈早愈好 ，早期應用可以增強感覺信 息的輸入，促進潛伏通路和休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌 注及腦血流的改善，降低受損神經(jīng)功能的殘疾程度。因此，運動意念配 合其他治療，可提高康復效果，降低急性腦梗死的致殘率.強制性使用運動療法定義：是基于 勻得性廢用”的理論而設計 的康復運動療法。指導 患者只使用患

12、側上肢而不使用健側肢體進行功能訓練和日常生活活 動的方法稱為強制性使用(D起源：在20世紀上半葉科學家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在靈長類動物上肢神經(jīng)損 傷后采取合適的措施可以誘發(fā)出功能性活動。 在對動物單側去神經(jīng)研 究中,對猴子的健側肢體進行限制，如果限制時間超過 3天，猴子將學 會使用患側上肢進行功能性活動。方法：用休息位夾板固定健側上肢，每天清醒時固定時間不少于 90 %，患者在醫(yī)生和治療師的監(jiān)督下，每天進行至少6小時作業(yè)療法 訓練，同時日常生活活動包括起床、疊被、洗漱、進餐、掃地、下棋、 寫字等均使用患手。意義：在急性期，由于嘗試使用患側肢體的努力失敗，患者的運動 能力會受到抑制，這種情況與皮層休克或這

13、一時期的分離特征有關。皮層休克期過后，遺留的運動抑制沒有去除，繼續(xù)抑制肢體的使用。通過應用強制性使用而克服這種習得性廢用，可以提高患肢功能。(四)分期康復治療1、軟癱期治療目標改善呼吸、吞咽、進食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關節(jié)的控制能力保持肩胛、肘、腕、手和魏、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強非受累側肢體的活動康復方法：1)良肢位的擺放2)體位變換(3)ROM訓練(4)促進主動運動(5)預防異常姿勢注意事項：加強對患側肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷(特別是肩、魏關節(jié))在各項康復訓練中防止屏氣要求患者加強對患側肢體的注意。對腦出血患者在早期

14、康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化。盡量調(diào)動主觀能動性，積極配合治療師的治療。床上正確的體位：仰臥位用一枕頭支撐骨盆前伸，防止伸肌痙字，膝屈曲，患臂放在體旁的枕頭上，肩關節(jié)前伸，手臂伸展、外旋稍抬高。健側臥位胸前放一枕頭，患肩前伸，患肘關節(jié) 伸展，碗指關節(jié)伸展放在枕上，魏膝自然屈曲?；紓扰P位前伸患臂，前臂外旋，將患肩拉出，避免受壓和后縮，患膝微屈，健膝屈于枕上。2、翻身 一般臥床患者需要定時翻身，如病情允許，應盡量讓患 者主動翻身。由于錐體束15%纖維不交叉，通常軀干肌癱瘓不明顯， 多數(shù)患者很快學會從仰臥位到側臥位翻身偏癱患者在做主動翻身運動，先將健側下肢插入患側下肢下面，屈膝，兩

15、手交叉緊握、雙上肢伸直、借助擺動勢能使軀干倒 向健側，同時頭轉(zhuǎn)向健側，轉(zhuǎn)體成健側臥位。3、橋式運動患者仰臥屈魏屈膝雙足平放在床，屈曲患肢時需要治療師固定膝部，讓患者用力伸魏抬愕.橋式運動是利用聯(lián)合反應和 共同運動誘導患肢隨意運動的出現(xiàn).雙橋運動是雙下肢同時作伸魏抬 愕運動，單橋運動：是健側或患側作伸魏抬愕運動動態(tài)橋式運動：是在雙橋或單橋運動的同時進行雙或單膝開合運動 床邊橋運動：主要用來進行矯正步態(tài)的訓練，訓練伸魏和屈膝的控 制,是將患足平放在比治療床稍低的凳上作單橋運動 .4坐起訓練從患側坐起患者可在治療師幫助下，從臥位向患側翻身，治療師一手支撐患側 的頭部，另一手放在腋下支撐患者，患者可用

16、健側上肢支撐身體坐起, 然后幫助患肢托下床.從健側坐起患者應先翻身至健側臥位，然后用健側手支撐身體坐起，雙腿移至 床下.5、坐位平衡訓練讓患者坐在普通的凳子上，兩足分開與肩同寬，患足稍后，雙側愕部 同時負重或患側負重更多。讓患者憑感覺獲得靜態(tài)坐位平衡。2級坐位平衡訓練：為了訓練坐位平衡能力，可在坐位讓患者 用健手從身體一側向另一側反復拾起-放下一物體，并不斷把物體向 后外側擺放，以增加身體坐位平衡的難度3級坐位平衡訓練：當患者能在坐位下對抗各方的推拉，而能迅速地維持平衡時，即達到了 3級坐位平衡。6轉(zhuǎn)移訓練轉(zhuǎn)移訓練包括床與輪椅、輪椅與座椅、輪椅與坐便器間的往返轉(zhuǎn)移。偏癱病人從床到坐椅間往返轉(zhuǎn)移

17、訓練：將椅子置于病人患側，病人取床邊坐位，兩腳分開，平放在地板上，健手扶助床攔，身體前傾，重 心移向健側腿站立，以健側下肢為軸心轉(zhuǎn)體，坐于椅子上7坐站轉(zhuǎn)換及控制訓練患者由坐位起立時將雙足放在一肩寬的平行位上， 軀干前傾，讓患者 用雙手套在治療師頸后，雙膝抵住患者的患膝，治療師雙手控制患者 體重在雙足上的分配，迅速讓患者屈魏、身體前傾、雙腿負重，當重 心由坐骨結節(jié)移到雙足時，讓患者伸膝、伸魏、挺胸直立。如果患者 雙足負重較好，可以讓患者雙手交叉，屈魏、身體充分前傾，使重心移至雙足。然后讓其自行站立患者能夠完成由坐向站的轉(zhuǎn)換后，應以相反的順序由站位向坐位的轉(zhuǎn)換，為了增加控制能力，要進行坐-站運動中

18、間過程的控制訓練，即站起來一點再向下坐，但又不實際坐 下，漸漸增加這種中間控制的幅度，直到獲得完全的控制為止。還可 以通過調(diào)節(jié)座位的高低來增減訓練的難易。8、下肢控制能力訓練患者仰臥位，患腿屈曲時治療師給予幫助使其不產(chǎn)生魏關節(jié)外展。 治 療師用手握住患足于背屈外翻位，待此動作的阻力消失后，再緩慢地 使患側下肢伸展，而不要向下蹬，不要抵抗治療師的手。治療師的手 感覺到有阻力或在失去控制時下肢伸展，應立即停止這個動作。當患者可以控制一定角度的屈膝動作后， 腳踏住支撐面，進行主動的 踝背屈運動。治療師握住患者的踝部，自足跟向后向下加壓，另一手 抬起足趾使足背屈且保持外翻位。當完全背屈的阻力逐漸降低后

19、，要 求患者保持這個姿勢，并加以控制，幫助做下一個背屈動作 9肩關節(jié)控制訓練控制肩回縮，在仰臥位讓患者雙手交叉抬高超過頭， 如果肩痛難做此 動作，可將患肢以伸展位置于體側。肩胛帶的活動是上肢功能恢復的 重要部分，患者仰臥位，治療師用雙手托住患側上肢，保持伸展外旋 位，然后推患側肩胛向上向前。避免向后，以防加重肩胛骨的回縮。當肩胛活動無阻力時應逐漸加大肩關節(jié)屈曲角度， 直到疼痛剛好不出 現(xiàn)為止。同時要鼓勵患者作上肢的分離性主動運動如屈肘時要求腕和 手的關節(jié)伸展。治療師可于伸展位握住患者的手，要求患者做肘關節(jié) 的屈伸交替運動，以獲得組關節(jié)的主動性獨立運動。10、刺激技術的應用治療師用手拍打患者前臂

20、，誘導伸肘、伸腕。對腕伸肌和足背屈肌進行牽拉刺激加壓對相應關節(jié)進行擠壓，以刺激本體感覺?？焖俦笏⒉琳駝?、痙攣期治療目標進一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進更多分離動作的出現(xiàn)加強對近端大肌群活動控制能力，并完成較復雜的生活活動能 力 強化對中間關節(jié)（肘、膝）的控制。康復方法利用聯(lián)合反應引出主動運動的訓練抑制肌緊張的訓練促進分離運動的訓練注意事項在完成各項訓練中，要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，不斷矯正異常動作在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中，要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制避免過度用力活動，強度由小到大，動作難度由簡單到復雜在訓練中強調(diào)患者

21、主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助訓練中加強保護;治療師應站在患者的患側進行指導要把患側看成一個整體，訓練中要全盤考慮二）痙攣期的治療事實上痙攣在軟癱期已經(jīng)出現(xiàn)和逐漸形成， 并以上肢的伸肌和下肢的 屈肌最為明顯，這是疾病自身發(fā)展和演變的結果，隨著痙攣的發(fā)展， 肌張力的漸漸增高，被動運動的阻力越來越高，異常運動模式更加明 顯，影響分離運動的發(fā)展和正常運動模式的建立痙攣使患腿對伸展不能控制，且沒有足夠的持重能力，而產(chǎn)生典型的偏癱步態(tài)。此期的主要治療是控制痙攣和異常運動模式， 促進分離運 動的出現(xiàn)1、抗痙攣模式的應用坐位練習上肢伸展負重是上肢抗屈肌痙攣的理想姿勢，也是保持坐位 平衡的一部分。坐位

22、患手平放在身體旁邊一側的床上，距身體 20cm 左右治療師一手幫助患者把手很好地接觸床面， 另一手抬高肩胛，然 后要求患者把全部體重放在患側愕部。還可以軀干向患側傾斜并逐漸 使肩的超過手的支撐面。2、盡早負重坐位或站立位患側負重是癱瘓后的首要任務， 讓患者站斜板床使其獲 得直立的感覺，上下肢負重能有效打破上肢屈肌共同運動模式和下肢 的伸肌共同運動模式。同時刺激本體感覺，誘導運動的恢復。坐位患 側負重應讓患者坐在普通的凳子上， 患足稍后，與肩同寬雙愕同時負 重，后將重心轉(zhuǎn)向患側?？梢杂柧氉?3級平衡及坐站控制轉(zhuǎn)換。3、魏內(nèi)收外展訓練坐位魏內(nèi)收外展訓練與臥位相似，當內(nèi)收困難時，治療師應通過推動

23、患側骨盆向前轉(zhuǎn)動來幫助雙腿向健側偏轉(zhuǎn)，同時要求患者雙膝并攏并 將雙手交叉放到健側膝蓋上，以打破用力時的上肢屈肌共同運動模 式。4、坐位屈膝患者坐位，足不離地，向后移至屈膝 90度，為站立準備，對患者來 說是相當困難的（往往讓患者屈膝得到的是伸膝），是站立患足負重 所必須的。這種運動模式有助于行走時患腿向前擺動所需要的單獨膝關節(jié)屈曲。因為屈膝不充分，患者由坐到站時，總是使健足置于患足 之后，將全部體重置于健腿上。5、雙腿持重體位轉(zhuǎn)移為了獲得安全的伴有膝關節(jié)控制的負重感覺完成擺脫手的支撐，應讓患側下肢充分負重?？梢韵日驹谄叫懈軆?nèi)，雙腿平行，同等負重，后 將體重從健腿逐漸移至患腿，又從患腿移到健腿。

24、也可以讓健腿在前， 患腿在后，先把體重置于患腿，在健足跟著地的情況下，用患腿保持 平衡，然后將體重緩慢移至健腿，此時患腿仍保持在后，并要求足跟 著地?；纪蓉撝孛黠@增加后，讓患者在雙腿同時負重的情況下雙膝同 時屈伸，并逐漸過度到一腿伸展另一腿屈曲。6、站立平衡訓練患者經(jīng)坐站轉(zhuǎn)換訓練和患健腿持重轉(zhuǎn)移后， 要進行站立平衡訓練，站 立時基底支撐面積適當（雙足與肩同寬），魏部要位于踝前，雙肩與 雙踝保持在同一垂直面上，頭部在肩水平上保持平衡，軀干直立。治 療師一手放在患者腰部，以幫助患者保持站立1級平衡并使愕部向前 以保持伸魏狀態(tài)。在1級站立平衡完成后，應讓患者去抓各個方向的治療師手中的物 體，治療師隨

25、時調(diào)整這些物體的方向和距離， 以使患者不得轉(zhuǎn)身、彎 腰、屈腿，并盡力維持身體的平衡（2級平衡）。3級平衡訓練是治療 師在不同的方向突然推動患者，患者以很快的反應調(diào)整全身各部位以 免跌倒，此時會出現(xiàn)誘發(fā)的多種姿勢反射和平衡反應 （bobath技術）。 7、步行訓練平行杠內(nèi)步行治療師幫助步行助步器輔助步行（四腿拐、雙拐、單拐）獨立步行幫助患者進行步行訓練時應該站在患側，不要用力牽拉患肢。早期體 質(zhì)好者不應過早使用拐杖?；颊哌M行步行的條件是1、患腿負重達3/4體重2、站立達3級平衡3、有主動屈魏屈膝能力。針對步行中容易產(chǎn)生患腿負重能力差、 體重轉(zhuǎn)移過程中患腿缺乏平衡 反應能力、擺動時膝關節(jié)屈曲不充分

26、、患側產(chǎn)生提魏向上使下肢外旋 外展劃圈等問題。此時要加強雙腿重心轉(zhuǎn)移、 患腿負重、床邊橋式運 動和膝關節(jié)小幅度的屈伸交替運動 （防止膝過伸）、踝的背屈等訓練。 步行時治療師站在患側，一手放在患側腋下，以支持肩胛帶向上。另 一手握住患手使之保持腕肘伸展?；卮鸢踩玖⒏泻螅蠡纪仍诔?重的情況下作健腿向前、向后的小幅邁步，進一步作兩腿交替邁步練 習。8、抗痙攣技術和藥物的應用痙攣的出現(xiàn)是疾病恢復中的自然過程，盡管做了許多努力，仍然有 15%-20%的患者不能順利在6個月內(nèi)恢復步行，抗痙攣措施的應用， 將有助于患肢向分離運動、協(xié)調(diào)運動方向發(fā)展，而順利進入恢復期。 干痙攣松動術高張的處理技術充氣夾板

27、矯形器的應用藥物（力奧來素、妙納、肉毒梭菌毒素）9、上肢控制能力訓練肘關節(jié)分離運動患者坐位或臥位，如果能將患肢上舉過頭，要求患者屈肘時用手 掌摸頭頂，在控制下進行，注意手不要突然下降或突然伸肘。 用手掌 摸頭頂，再伸展超過頭，避免肩回縮?；颊呋紓扰P位，上肢伸展，前臂完全旋后肩關節(jié)充分向前，讓患者 屈肘把手移到口邊，再回到伸展位。這個動作應該緩慢要在控制下進 行。坐位前臂放在桌上，肩保持前伸位以避免肩回縮的肘關節(jié)屈 曲模式。前臂旋后，肘關節(jié)屈曲用手摸口、對側的肩或耳朵。改善腕伸展運動改善腕指的伸展可以旋轉(zhuǎn)交叉的雙手，使手掌向前，手背向胸部， 然后伸展上肢超過頭，再回到胸部，再向前頂住墻，手沿墻上

28、下滑動， 或向健側滑動3、恢復期注意事項遵循循序漸進的訓練原則把步行、上下樓等高難度動作進行分解，開始就注意輸入正確 的動作模式作業(yè)治療和ADL訓練強調(diào)用患肢完成將肌力訓練與作業(yè)治療和 ADL訓練相結合，讓患者在實際應 用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷（三）恢復期的治療此期是患者逐漸修正錯誤運動模式， 產(chǎn)生正確運動模式，出現(xiàn)選擇 性分離運動以及改善精細活動能力和速度的階段，相當于 BrunnstromVVI級，此時患者的肌張力接近恢復正常，姿勢反射 出現(xiàn)在皮層和基底節(jié)水平，此期的治療除了延續(xù)部分痙攣期治療外， 主要進行改善手功能和改善步態(tài)的訓練。復雜步行訓練 如高抬腿步，弓箭步，繞圈

29、走，轉(zhuǎn)換方向，越過障 礙走，各種速度和節(jié)律的步行以及訓練步行耐久力（如長距離的步行，接力游戲），增加下肢力量（如上斜坡，上樓梯），訓練步行穩(wěn)定性 （如在窄步道上步行），訓練協(xié)調(diào)性（如踏固定自行車，踏腳踏式織布 機等）1、手的訓練伸腕旋后拇指對掌手的抓握與放松2、改善步態(tài)訓練邁步練習足跟著地練習 骨盆轉(zhuǎn)移練習手的擺動練習4、后遺癥期_治療目標。積極調(diào)動非受累側肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會盡可能保留受累側肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷?？祻头椒ňS持性訓練輔助器具的應用環(huán)境改造注意事項患側肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側肢體的被動活 動，防

30、止關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側肢體的保護，防止進一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護具改善患者的活動能力注意完成動作過程中的安全性。盡管偏癱經(jīng)過各種臨床和康復治療，仍有部分患者留有不同程度的各 種后遺癥，如痙攣、字縮畸形姿勢異常等。此期的目標是繼續(xù)訓練和 利用殘余功能，防止功能退化，并盡可能改善患者周圍環(huán)境，爭取達 到最大程度的生活自理。1、維持性訓練：進行維持各種功能的訓練2、輔助器具的應用：正確使用手杖、步行器、輪椅、矯形器，以補 償患肢功能。3、環(huán)境改造有條件對患者居住環(huán)境要進行改造，如將臺階式道路改成斜坡，衛(wèi)生 間、廚房改造使患者能安全進行

31、基本生活活動自理， 包括做飯、上廁 所、洗澡等。四、關于并發(fā)癥問題卒中并發(fā)癥的發(fā)生率受多種因素影響。 有報道指出：56%96% 的卒中患者有內(nèi)科或神經(jīng)科并發(fā)癥。常見并發(fā)癥依次為感覺障礙、足下垂、足內(nèi)翻、誤用綜合征、肩 關節(jié)半脫位、肩手綜合征、抑郁、尿便障礙、吞咽障礙、焦慮、關節(jié) 攣縮、失語、認知障礙、共濟失調(diào)、肺感染等。按照臨床醫(yī)學的習慣，神經(jīng)學癥狀穩(wěn)定了，醫(yī)療行為即可停止了。但從康復醫(yī)學來看，醫(yī)療行為才剛剛開始。腦卒中病人如果處置不當，可能出現(xiàn)：廢用綜合征(disusesyndrome):患者長期臥床和靜止不動所導致的以生理功能衰退為主 要特征的征候群。三、肩關節(jié)半脫位(一)診斷：肩胛帶下降

32、、在肩峰和肱骨頭之間有凹陷X線：凹陷大于14mm或比健側大10mm(二)病因(1)中風病人肩關節(jié)半脫位的原因中風后早期，上肢不同程度的癱瘓，人體中活動范圍最大的關節(jié)一肩，相應欠缺了穩(wěn)定性，偏癱側肩 關節(jié)周圍肌肉肌張力低下，維持肩關節(jié)正常解剖位置的周圍肌肉松 弛，使固定肩關節(jié)的穩(wěn)定機構強度降低。(2)同時患者又進行了坐位或半臥位等使上肢重量下垂的姿勢，患 側上肢的重量牽引使其向下移位，使肩關節(jié)脫離關節(jié)窩的正常位置所 致。二)預防(1)在軟癱時做好肩部關節(jié)的保護，如幫助癱瘓肢體做被動活動時， 要克服急于求成的心理，避免對癱瘓肩的過分牽拉。(2)患側臥位雖可增加感覺刺激，但時間也不宜過長，以免在無知

33、覺時將肩壓壞；(3)在硬癱時，做肩外展上舉運動時宜掌面向上使肩外旋，讓肱骨 大結節(jié)避開肩峰的擠壓。(4)同時須配合做肩胛骨的被動活動，增加肩胛骨的活動范圍。要增加一些對肩不傷害，又起到恢復肩部力量和控制的練習， 如練習磨 砂板、直臂側推和前推等動作。(三)肩關節(jié)半脫位的治療(1)懸吊固定如病人上肢處于軟癱期，在半脫位的早期，在坐位及 站立時應使用二角巾，待肩胛提肌等力量出現(xiàn)恢復時就拿掉， 避免長 期懸吊可能會造成肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形。(2)刺激療法國外有使用植入電極對岡上肌進行電刺激的療法，臨 床報道具有很好的療效；可使用針灸配合按摩，刺激肩帶肌，但注意 按摩手法，因肱骨大結節(jié)未歸位，按摩不當會

34、傷害周圍組織，引起其(3)肩關節(jié)半脫位的康復處理：平時坐著時，可將手臂架在桌上，避免肩的下墜。但在護理時應特別注意，在幫助患者時應避免直接牽 拉患肢，具體康復過程使用下面三種康復處理的方法鍛煉肩帶肌。他原因肩部疼痛。矯正肩胛骨的姿勢良肢位擺放：仰臥位，患側肩胛帶前伸，肘關節(jié) 伸展，前臂旋后，腕關節(jié)和手指伸展；患側臥位，患側肩前伸，前屈 90,伸肘，前臂旋后；健側臥位時，患側肩和上肢充分前伸，肘關 節(jié)伸展；坐位時，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時， 治療師應對患肢充分保護，避免自然下垂。向患側翻身：抵抗肩胛骨后縮。 Bobath式握手：雙上肢伸展充分 上舉，多次反復進行，臥位、坐位均

35、可?；顒蛹珉螏В鹤尲珉喂窍?上、外、前活動。刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動： 牽拉反射：治療師一手支撐住患 臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡 上肌的肌張力和活動性增加；快速刺激：在岡上肌、三角肌、肱三頭 肌上由近及遠做快速摩擦或以冰塊刺激； 患側負重：坐位，患側肘關 節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈，患手放在坐位愕部水平略外側，軀體向患側傾 斜；關節(jié)擠壓：健側臥位，患側肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋后, 腕關節(jié)背伸，治療師一手放在肘關節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸， 向肩關節(jié)處施加壓力。肩關節(jié)無痛范圍被動運動：肩胛一胸廓關節(jié)運動：治療師一手固定 肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動地完成各個方向運動；肩關節(jié) 屈曲、外展運動：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢向前上方 運動。四、肩一手綜合征（一）診斷：患者有中樞系統(tǒng)的疾??；患肩手痛；皮膚潮紅；手指屈 曲受限肩手綜合征的發(fā)生是由于腦卒中后致使支配上肢的神經(jīng)系統(tǒng)的功能 障礙，以后通過反射的途徑，使交感神經(jīng)功能受損，于是引起肩、臂 痛和上肢營養(yǎng)障礙以及功能障礙，受累肢體多為一側，患肢可有循環(huán) 障礙