江蘇省建設項目水資源論證報告

1、PAGE 江蘇省建設項目水資源論證報告申 請 書編號：水資源論證（ ）字申 第 號申請單位（個人）： （蓋章）申請日期： 年 月 日江蘇省水利廳印制- 7 -填 表 說 明一、本書根據國務院對確需保留的行政審批項目設定行政許可的決定（中華人民共和國國務院令第412號）和建設項目水資源論證管理辦法（水利部、國家發(fā)改委第15號令）的規(guī)定，適用本省境內建設項目水資源論證報告申請審批工作。二、本表由審批機關統一編號。（）中填審批地區(qū)； 中填審批年份；第 號為審批項目的編號。三、“申請單位”，由一個單位申請取用水資源的，填寫該單位的名稱；由幾個單位聯合取用水資源的，填寫其協商推舉的代表單位名稱；單位與個

2、人聯合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應提交有關聯合興辦單位出具的書面證明。四、“單位性質”欄中應分別填寫“國有”、“集體”、“私營”或“外商獨資”、“中外合資”、“中外合作”等。五、“申請取用水理由”欄中除填寫取用水理由外，還應填寫申請取用水標的或用水總量。六、“取用水水源”欄中填寫取用水水源類型，即地表水（江河、湖泊）、地下水，以及市政自來水、再生水或其它非傳統水源。七、“取用水方式”欄中填寫鑿井、提水、引水及其他利用水工程或機械取用水設施取水、取用市政自來水等各類取用水形式。八、“其他需要說明的事項”欄中填寫表中未盡事宜而又必須強調的問題。如取用水對其他取水或河道工程有不利影響，應在該欄

3、說明。九、本申請書一式六份。一份留省水行政主管部門作為監(jiān)督檢查的依據；一份送省水利廳行政審批服務中心；一份送項目審批部門作為審批項目依據；一份送建設項目實施所在地市水行政主管部門；一份送建設項目實施所在地縣（市、區(qū)）水行政主管部門；一份留本單位（個人）作為實施依據。十、申請人對審查意見有爭議的，可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。申請單位法定代表人職 務單位性質行業(yè)類別通訊地址郵政編碼聯系人工作部門職務、職稱聯系電話傳真電話電子信箱報告書編制單位法定代表人職務、職稱項目負責人職務、職稱論證資質證書編號（如有則填寫）發(fā)證單位通訊地址郵政編碼聯系人聯系電話及傳真申請取用水理由一、基本概況項目名稱建

4、設項目性質建設規(guī)模項目位置所屬行業(yè)建設項目的審批機關業(yè)主的用水需求論證工作等級水平年（現狀-規(guī)劃）二、分析范圍內總量指標情況取用水總量控制指標（億m3）實際取用水總量（億m3）用水效率控制指標（萬元工業(yè)增加值用水量）萬元工業(yè)增加值的實際用水量退水水域所在水功能區(qū)限制納污總量指標（萬m3）退水水域所在水功能區(qū)實際排污總量（萬m3）三、取用水方案取用水水源取用水方式申請年取用水量（萬m3）地表水核定年取用水量（萬m3）地表水地下水地下水自來水自來水（其他水源）（其他水源）合計合計最大取用水流量（m3/s）日最大取用水量（m3/d）取水口位置用水保證率（%）取水口所在水功能區(qū)取水水質要求核定后的用水定額水循環(huán)利用率（%）四、退水方案核定的年退水量(m3)主要污染物排放量(m3) 及排放濃度退水口位置及其所在水功能區(qū)排放方式五、水資源及水生態(tài)保護措施工程措施節(jié)水和管理措施其他非工程措施其它需要說明的事項法定代表人 申請單位 （簽字） （蓋章） 年 月 日審查機關審查時