【大學(xué)課件】原發(fā)性腦出血-教學(xué)

1、原發(fā)性腦出血1ppt課件病因腦實質(zhì)內(nèi)出血稱為腦出血。臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。本節(jié)主要討論局灶性原發(fā)性腦內(nèi)出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，當(dāng)血壓驟升時破裂出血，又稱高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統(tǒng)性出血性疾病及應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)?shù)榷喾N原因。2ppt課件高血壓腦出血常見于下列部位： 外囊殼核(3550) ； 內(nèi)囊丘腦(10 15)； 橋腦中央(1015) ； 小腦(1030)； 皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。3ppt課件腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動脈及大腦前動脈的

2、深部穿透支供應(yīng)，這些細小的穿透動脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動的影響形成微型動脈瘤而破裂出血。微型動脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血。4ppt課件臨床表現(xiàn)5ppt課件特點多見于50歲以上高血壓病人。常在白天活動、或在過分興奮或情緒激動時發(fā)病。腦出血發(fā)生前常無預(yù)感，個別人在出血前數(shù)小時有短暫的手腳行動不便，言語含糊或短暫意識模糊。絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。6ppt課件臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發(fā)病時感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識逐漸模糊，常于數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為

3、昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓達180mmHg以上)。若意識障礙不深時可見明顯偏癱、失語等情況。但在深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。7ppt課件(一)殼核出血(3550)為最常見出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或進入昏迷。當(dāng)血腫擴大并累及到內(nèi)囊時，會出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側(cè)。 8ppt課件(二)丘腦出血(10 15)發(fā)病早期常有意識喪失，但在清醒者?？砂l(fā)現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙早于對側(cè)偏癱。常伴有對側(cè)同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向

4、上凝視障礙，但不會出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點。 9ppt課件(三)橋腦出血(1015)起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去腦強直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預(yù)后很差。 10ppt課件(四)小腦出血(1030)突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動作笨拙等共濟失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情進展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人

5、很快進入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱MRI予以證實，并積極進行手術(shù)治療之。11ppt課件實驗室檢查 急性腦出血病者周圍血細胞可以輕度升高，并以中性升高為主。部分病者血糖增高。心電圖檢查多數(shù)正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，血清鉀降低等。腦脊液檢查約有半數(shù)病者可見腦脊液中紅細胞增多。頭顱CT檢查可見高信號出血病灶，發(fā)病12天內(nèi)出血周邊水腫不明顯，3 5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4 6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區(qū)。12ppt課件診斷與鑒別診斷根據(jù)高血壓史，突然起病、有頭痛嘔吐

6、和肢體癱瘓等體征考慮腦出血的診斷一般并不困難。但應(yīng)當(dāng)立即作頭顱CT檢查予以證實或否定。臨床思維中應(yīng)與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦栓塞相鑒別，其鑒別要點參見表。13ppt課件治療 急性期的主要治療目標(biāo)是搶救生命，盡可能地終止出血。發(fā)病24小時后病人死亡的主要原因是各種并發(fā)癥及腦水腫。因此，基礎(chǔ)護理，維持水及電解質(zhì)平衡，控制感染及維護好心腎功能等措施是極為重要的。14ppt課件(一)一般治療 1為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。2嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩(wěn)定和心功能正常。收縮壓控制在

7、150160mmHg為妥。3要重視基礎(chǔ)護理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發(fā)癥?；杳圆∪诵璋仓帽秋暪埽岳槲竷?nèi)容物，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血可予胃管內(nèi)補給營養(yǎng)品及藥物。保持電解質(zhì)平衡，維持營養(yǎng)及適當(dāng)?shù)娜胨俊?若并發(fā)感染應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股亍?5ppt課件(二)脫水劑應(yīng)用病人意識障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓極為重要。1應(yīng)用20甘露醇250ml，每日2 4次靜滴。短期應(yīng)用，但不主張把甘露醇作為預(yù)防腦水腫用。2速尿2040mg靜脈推注，每日24次。既可降低顱內(nèi)壓，又能降血壓。310復(fù)方甘油或甘油果糖均可應(yīng)用。

8、16ppt課件(三)保護腦細胞近年來有研究認(rèn)為，出血性腦水腫和出血灶周圍的凝血酶及腦組織缺血有關(guān)。主張在腦出血時可應(yīng)用腦細胞保護劑，如GABA激動劑及酶的抑制劑(如抑肽酶)等，但效果不肯定。17ppt課件(四)手術(shù)治療血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時應(yīng)考慮手術(shù)治療。年齡過大，病情迅速惡化，出現(xiàn)腦干損傷癥狀及有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術(shù)。腦葉出血手術(shù)效果較好，大腦半球深部如丘腦以及腦干的血腫清除效果不佳。小腦出血死亡率高，應(yīng)及早診斷，作血腫清除術(shù)(血腫量大于l0ml)或作側(cè)腦室引流術(shù)，均能得到良好療效。18ppt課件(五)康復(fù)針灸、體療等均可應(yīng)用。19ppt課件預(yù)后和預(yù)防腦出血急性期死亡率高于腦梗塞，但當(dāng)病人從急性期搶救存活后，以后的肢體軀體功能，日常生活能力及認(rèn)知功能，通常均比腦