山大診斷學(xué)講義03檢體診斷-2胸部檢體診斷

1、胸部檢體診斷第一學(xué)時(shí)第五章胸部第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志 胸部檢查的目的是為了判斷心臟、肺等胸廓內(nèi)臟器的生理、病理狀態(tài)。為了標(biāo)記正常臟器的輪廓和位置，以及異常體征的部位和范圍，必須熟識(shí)胸廓上的自然標(biāo)志和人為劃線。藉此可明確地反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表上的投影。骨骼標(biāo)志胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部?jī)蓚?cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則與胸骨體相連。胸骨角：又叫Louis角。位于胸骨上切跡下大約5厘米，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。意義：其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，是計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的重要標(biāo)志；還標(biāo)志支氣管分叉、

2、心房上緣、上下縱隔交界、第5胸椎。 腹上角：左右肋弓（由兩側(cè)的第710肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角，又稱(chēng)胸骨下角。相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約70110，與體型有關(guān)。其后為肝臟左葉、胃以及胰腺的所在區(qū)域。 劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。正常人劍突的長(zhǎng)短存在很大差異。肋骨：12對(duì)。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接；第810肋骨與3個(gè)聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連；第11、12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱(chēng)為浮肋。肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的空隙。肩胛骨：位于后胸壁第28肋骨之間。肩胛骨的

3、最下端稱(chēng)為肩胛下角；取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可以作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志。C7 最為突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)。肋脊角：第12肋與脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在區(qū)域。垂直線標(biāo)志前正中線：即胸骨中線，是通過(guò)胸骨正中的垂直線；鎖骨中線（左、右）：通過(guò)鎖骨的肩峰斷與胸骨端兩者中點(diǎn)向下的垂直線；胸骨線（左、右）：沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線；胸骨旁線（左、右）：通過(guò)胸骨線和鎖骨中線的中點(diǎn)的垂直線；腋前線（左、右）：通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線；腋后線（左、右）：通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線；腋中線（左、右）：自

4、腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線；肩胛線（左、右）：雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線；后正中線：即脊柱中線。自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩（左、右）：胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷，正常氣管位于其后；鎖骨上窩（左、右）：鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部；鎖骨下窩（左、右）：鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部；肩胛上區(qū)（左、右）：肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣，相當(dāng)于上葉肺尖的下部；肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域；肩胛間區(qū)（左、右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域；肺和胸膜的界限：氣管分叉部位：平胸骨角，即胸4

5、、5水平處；右主支氣管粗、短、直，左主支細(xì)長(zhǎng)而傾斜；氣管支氣管樹(shù)：017級(jí)：傳導(dǎo)氣道 1822級(jí)：呼吸氣道，可進(jìn)行氣體交換各個(gè)肺葉在體表的投影：肺尖：突出于鎖骨之上，最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)胸1水平，距鎖骨上緣約3厘米；肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線，開(kāi)始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至胸1水平，然后折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處；肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)表面接觸；肺內(nèi)側(cè)界：自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的內(nèi)側(cè)界幾乎相遇，然后分別沿前正中線兩旁向下，至第4肋軟骨水平分開(kāi)，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)向下，至第6肋軟骨水平處折向右，下行與右肺下界相連； 左側(cè)于第4肋軟骨水

6、平向左達(dá)第4肋骨前端，沿第46肋骨前面向下，至第6肋軟骨水平再向左，下行與左肺下界連接；肺下界：左右兩肺基本相似，于鎖骨中線、腋中線、肩胛線處分別位于第6、8、10肋間；葉間肺界：葉間隙：肺葉與肺葉之間由胸膜臟層分開(kāi)，稱(chēng)之為葉間隙；斜裂：右肺上、中葉與下葉之間的葉間隙，以及左肺上、下葉之間的葉間隙（始于后正中線T3，向下向外，在腋后線與第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨與肋軟骨連接處）；水平裂：右肺上葉與中葉之間的葉間隙（始于腋后線第4肋骨，止于第3肋間隙的胸骨右緣）；胸膜：臟層胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜； 壁層胸膜：覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜； 肋膈竇：每側(cè)的肋胸膜與膈胸膜在肺下界以

7、下的轉(zhuǎn)折處稱(chēng)為肋膈竇，約有2、3個(gè)肋間的高度，在深吸氣時(shí)也不會(huì)被肺充滿(mǎn)；第二學(xué)時(shí)胸壁、胸廓與乳房胸壁：應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育等，還包括：靜脈：當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，可見(jiàn)胸壁靜脈充盈或曲張；上腔靜脈阻塞時(shí)，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流自下而上；皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫。嚴(yán)重者可向其他部位蔓延。觸診：捻發(fā)感或握雪感；聽(tīng)診：捻發(fā)音；原因：肺、氣管或胸膜受損后氣體自病變部位逸出，積存于皮下；偶見(jiàn)于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生；3胸壁壓痛：見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨壓痛和扣擊痛。應(yīng)注意有無(wú)回

8、縮或膨隆。 吸氣肋間隙回縮：呼吸道阻塞；肋間隙膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)；局部肋間隙膨?。盒乇谀[瘤、主動(dòng)脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者；二、胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱(chēng)，呈橢圓型。成人胸廓前后徑較左右徑短，大約為1：1.5；小兒和老人的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，呈圓柱型。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，也可見(jiàn)于慢性消耗性疾病者如結(jié)核；桶狀胸：前后徑增加，幾乎與左右徑相等甚至超過(guò)左右徑；肋骨斜度變小，與脊柱夾角常大于45；肋間隙增寬且飽滿(mǎn)；腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯；見(jiàn)于：嚴(yán)重肺氣腫者，也可見(jiàn)于老年人、矮胖體型者；佝僂病胸：多見(jiàn)于兒童； 佝僂病串珠：沿

9、胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處隆起形成串珠狀； 肋膈溝：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成溝帶狀； 漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗； 雞胸：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷；胸廓一側(cè)變形：膨隆：大量積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫； 平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連；胸廓局部隆起：見(jiàn)于心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤等；還見(jiàn)于肋軟骨炎和肋骨骨折等；脊柱畸形引起的胸廓改變：常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等，嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙；乳房：體位：坐或仰臥位，一般先視診，再觸診；視診：對(duì)稱(chēng)性：一般基本對(duì)稱(chēng)

10、，輕度不對(duì)稱(chēng)可見(jiàn)于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不同； 一側(cè)明顯增大：先天畸形、囊腫形成、炎癥、腫瘤等； 一側(cè)明顯縮小：多見(jiàn)于發(fā)育不全；表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅：局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部腫、熱、痛；后者局部皮膚可呈深紅色，淺表血管可見(jiàn)，無(wú)熱痛； 癌細(xì)胞機(jī)械填塞淋巴管引起淋巴水腫，毛囊和毛囊孔明顯下陷，外觀呈“橘皮”、“豬皮”樣。3 .乳頭：注意其位置、大小、是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)倒置或內(nèi)翻； 乳頭回縮：自幼發(fā)生可為發(fā)育異常，近期發(fā)生可為癌變； 血性分泌物：最常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳頭狀瘤，亦見(jiàn)于乳癌； 分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色、黃色：常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎；4.皮膚回縮：可見(jiàn)于外傷或者炎

11、癥使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，使受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短； 還常提示乳癌；5.腋窩和鎖骨上窩：觀察乳房的淋巴引流情況；（二）觸診：邊界：上界為第2或3肋骨，下界為第6或7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線；體位：坐位，先兩臂下垂，然后兩臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再行檢查； 當(dāng)仰臥位時(shí)：可給以小枕頭抬高肩部使乳房能較對(duì)稱(chēng)地位于胸壁上；以乳頭為中心做一垂直線和水平線，將乳房分為4個(gè)象限。先健側(cè)，后患側(cè)。左側(cè)：外上象限順時(shí)針?lè)较蜃詈蟛槿轭^；右側(cè)：同樣方式，但是沿逆時(shí)針?lè)较颍蛔⒁庥袩o(wú)紅腫、熱痛、包塊等；注意乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失、分泌物等。硬度和彈性：局部硬度增加和彈性消失提示皮下組

12、織被炎癥或新生物浸潤(rùn)；壓痛：提示炎癥；惡性病變很少壓痛；包塊：部位：以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)的方位和軸向描述； 大?。洪L(zhǎng)度、寬度、厚度； 外形：是否規(guī)則，邊緣是否遲鈍或與周?chē)M織粘連固定； 硬度：柔軟、囊性、中等硬度、極硬； 壓痛：惡性病變壓痛多不明顯； 活動(dòng)度：惡性病變?cè)缙谝部苫顒?dòng)； 還應(yīng)注意腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)（三）乳房的常見(jiàn)病變：急性乳腺炎：紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限；觸診有硬結(jié)包塊，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀；常見(jiàn)于哺乳期婦女；乳腺腫瘤：乳癌：一般無(wú)炎癥表現(xiàn)，多單發(fā)、與皮下組織粘連、“橘皮”樣，乳頭?；乜s；多見(jiàn)于中年以上的婦女；晚期伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳腺囊性

13、增生、乳腺纖維瘤等：質(zhì)軟、界限清楚、活動(dòng)度好；男性乳房增生：內(nèi)分泌紊亂（如用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、肝硬化等）；第三學(xué)時(shí)第四節(jié)肺和胸膜一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)：包括胸式呼吸、腹式呼吸某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)；腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期時(shí)，腹式呼吸減弱，代之以胸式呼吸；三凹征：上呼吸道部分阻塞時(shí)，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為-；吸氣性呼吸困難：上氣道阻塞時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，故又稱(chēng)為-；呼氣性呼吸困難：下氣

14、道阻塞時(shí)，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)；常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫；Litten現(xiàn)象：又稱(chēng)膈波影，是借光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象；正常膈肌移動(dòng)范圍6cm；呼吸頻率：16-18次/分；呼吸與脈搏之比：1:4；新生兒：44次/分；1.呼吸過(guò)速：呼吸頻率超過(guò)24次/分：發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等；體溫每升高1度，呼吸大約增加4次/分；2.呼吸過(guò)緩：呼吸頻率低于12次/分：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等；3.呼吸深度變化：呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸深快：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張；可造成過(guò)度通氣、呼

15、堿；深而慢？的呼吸：嚴(yán)重代酸時(shí)可出現(xiàn)，因?yàn)榧?xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過(guò)肺臟排出CO2，進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見(jiàn)于糖尿病酮中毒、尿毒癥酸中毒等，這種呼吸又稱(chēng)Kussmaul呼吸。呼吸節(jié)律潮式呼吸，又稱(chēng)Cheyne-Stokes呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上變化的周期性呼吸；周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5-30秒；間停呼吸，又稱(chēng)Biots呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸；以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常；多發(fā)生于中樞神

16、經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等；間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多為臨終前發(fā)生；注意：老年人由于腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足，可在深睡時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸；抑制性呼吸：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷等由于劇烈疼痛所致吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫的突然受到抑制，患者表情痛苦、呼吸淺快；嘆息樣呼吸：一段正常的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲；多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥；二、觸診（一）胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等；（二）語(yǔ)音震顫：又稱(chēng)觸覺(jué)震顫，其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣

17、管是否通暢、胸壁傳導(dǎo)是否良好；正常人語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱受發(fā)音強(qiáng)弱、音調(diào)高低、胸壁厚薄、支氣管至胸壁距離不同而不同；一般的，發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄、支氣管至胸壁距離近者語(yǔ)音震顫強(qiáng)；語(yǔ)音震顫在肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1,2肋間隙最強(qiáng)，在肺底最弱；正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性、肥胖者強(qiáng)；前胸上部、右胸上部較前胸下部、左胸上部為強(qiáng)；語(yǔ)音震顫減弱或消失見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣過(guò)多如肺氣腫；支氣管阻塞如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫；語(yǔ)音震顫增強(qiáng)見(jiàn)于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，肺組織實(shí)變使傳導(dǎo)良好如大葉性肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周?chē)?/p>

18、有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)更有利于聲波傳導(dǎo)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等；（三）胸膜摩擦感：急性胸膜炎時(shí)出現(xiàn);第四學(xué)時(shí)三、叩診（一）叩診的方法：直接叩診、間接叩診間接叩診法：以一手的中指第一和第二指節(jié)作為板指，另一手中指指端為叩診錘，以垂直方向叩擊；最常用；直接叩診法：用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)胸壁進(jìn)行叩擊；體位：被檢查者取坐位或仰臥位；順序：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始叩診，然后自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診；然后檢查側(cè)胸壁，自腋窩開(kāi)始向下至肋緣；最后檢查背部，自肺尖開(kāi)始，先叩肺尖寬度，然后向下直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定；注意：板指應(yīng)與肋骨平行，每次叩擊2-3下；檢查者主要由腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

19、實(shí)現(xiàn)叩擊；（二）影響叩診音的因素：胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋軟骨鈣化、胸腔積液、肺泡張力、彈性、氣胸等；（三）叩診音的分類(lèi)：見(jiàn)前面（四）正常叩診音：正常胸部叩診音：清音；前胸上部較下部叩診濁，因?yàn)樯先~體積較下葉小、含氣少且上部肌肉較厚；右肺上部較左肺濁：右肺上葉較左肺小，且右側(cè)胸大肌通常較左側(cè)厚；背部較前胸濁：被部肌肉、骨骼層次較多；右側(cè)腋下稍濁：肝臟影響；Traubes鼓音區(qū)：左側(cè)腋前線下方由于有胃泡存在叩診呈鼓音；肺界的叩診：肺上界：即肺尖上界，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶；叩診方法：自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩為清音，逐漸向外側(cè)直到為濁音，即為外側(cè)終點(diǎn)，然后復(fù)又叩向內(nèi)側(cè)，直到變?yōu)闈嵋簦礊?/p>

20、內(nèi)側(cè)；該清音帶寬度即為肺尖寬度，約5cm，又稱(chēng)Kronig峽；注意：右側(cè)較左側(cè)窄：因?yàn)橛曳渭獾颓矣覀?cè)肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)；肺上界變窄或叩濁：肺結(jié)核肺尖浸潤(rùn)、纖維性變及萎縮；肺上界變寬、叩呈過(guò)清音：常見(jiàn)于肺氣腫病人；肺前界：相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界；右肺前界：相當(dāng)于胸骨線位置；左肺前界：相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置；左右兩肺前界間濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)；縮?。悍螝饽[；肺下界：平靜呼吸時(shí)分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間；生理情況下：矮胖者可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降1肋間隙；病理情況下：肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升見(jiàn)于肺不

21、張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等；肺下界移動(dòng)范圍：相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍；方法：平靜呼吸時(shí)：于肩胛線上叩出肺下界位置，然后囑患者深吸氣后屏氣，沿肩胛線向下叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)；然后囑病人深呼氣后屏氣再叩出最高點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離即為肺下界的移動(dòng)范圍，約6-8cm；雙側(cè)腋中線及鎖骨中線肺下界叩診方法同上；肺下界移動(dòng)度減弱：肺組織彈性消失如肺氣腫，肺組織萎縮如肺不張和肺纖維化，肺組織炎癥和水腫；肺下界叩不出：胸腔大量積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連、膈神經(jīng)麻痹者；側(cè)臥位的胸部叩診：由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音施加影響，故近床面的胸部

22、可叩得一條相對(duì)濁音帶；該濁音帶上方區(qū)域由于腹腔臟器壓力影響，使靠近床面?zhèn)入跎撸蛇党鲆淮致缘臐嵋羧菂^(qū)，底向床面，尖指向脊柱；由于側(cè)臥時(shí)脊柱彎曲，使靠近床面?zhèn)刃乩唛g隙變寬，而朝上一側(cè)則變窄，故于朝上一側(cè)肩胛角尖端處可叩得一相對(duì)濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直此濁音區(qū)消失；胸部異常叩診音： 出現(xiàn)清音以外的濁音、實(shí)音、過(guò)清音、鼓音等均為異常叩診音；濁音或?qū)嵰簦悍尾看竺娣e含氣量減少的病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)绶文[瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液、胸膜增厚等；過(guò)清音：肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫；鼓音：氣胸；肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙渲睆酱笥?-

23、4cm且靠近胸壁時(shí)：空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫；空甕音：肺內(nèi)空洞巨大，位置淺表且腔壁光滑或張力性氣胸時(shí)叩診局部呈有金屬性回響的鼓音，又稱(chēng)-；濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少時(shí)（肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫）局部叩診可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，稱(chēng)為-；注意：一般距離胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)常不能發(fā)現(xiàn)叩診音改變；胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部濁音尤為明顯，多呈實(shí)音；Damoiseau曲線：如胸腔積液為中等量且無(wú)胸膜增厚粘連者，患者取坐位時(shí)積液上界呈一弓形線，該線的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)的脊柱旁，最高點(diǎn)在腋后線上，

24、由此向內(nèi)下方下降，稱(chēng)為-；該線的形成，一般認(rèn)為是由于胸腔外側(cè)的腔隙較大，且該處的肺組織離肺門(mén)較遠(yuǎn)，液體所承受的阻力最小之故；Garland三角區(qū)：在Damoiseau曲線與脊柱之間可叩得一輕度濁鼓音的倒置三角區(qū)，稱(chēng)為-；Skoda叩響：叩診上述患者前胸部時(shí)，與積液區(qū)濁音界上方靠近肺門(mén)處亦可叩得一濁鼓音區(qū)，稱(chēng)為-；該兩個(gè)濁鼓音區(qū)的產(chǎn)生，認(rèn)為是由于肺的下部被積液推向肺門(mén)，使肺組織弛緩所致；Grocco三角區(qū)：在上述患者健側(cè)脊柱旁還可叩得一個(gè)三角形的濁音區(qū)，稱(chēng)為-；該區(qū)是由Damoiseau曲線與脊柱的交點(diǎn)向下延長(zhǎng)至健側(cè)的肺下界線，以及脊柱所組成；三角形的底邊是健側(cè)肺下界，其大小視積液量多少而定；此

25、三角形濁音區(qū)是因患側(cè)積液將縱隔移向健側(cè)和積液充盈的胸膜竇向健側(cè)移動(dòng)所形成；第五學(xué)時(shí)四、聽(tīng)診：坐位或臥位，自肺尖開(kāi)始，由上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部；（一）正常呼吸音：氣管呼吸音：粗糙響亮高調(diào)，無(wú)臨床意義；支氣管呼吸音：是吸入的空氣在聲門(mén)、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，音強(qiáng)、調(diào)高； 正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到；支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音；吸氣音似肺泡呼吸音，呼氣音似管呼吸音； 正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后部可聽(tīng)到；肺泡呼吸音：是空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果；是一

26、種嘆息樣或柔和的吹風(fēng)樣“fu-fu”聲；正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小、胸壁的厚薄有關(guān)；男性較女性強(qiáng)，因?yàn)槟行院粑\(yùn)動(dòng)力量強(qiáng)、而且胸壁皮下脂肪較少；兒童較老人強(qiáng)，因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性；乳房下部、肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，其次為腋窩下部，因?yàn)榉闻萁M織較多，且胸壁肌肉較??；肺尖及肺下緣區(qū)域肺泡呼吸音較弱；瘦長(zhǎng)體型者較矮胖者肺泡呼吸音強(qiáng)；（二）異常呼吸音：異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失:肺泡內(nèi)空氣流量減少、進(jìn)入肺內(nèi)空氣流速減慢、呼吸音傳導(dǎo)障礙，可局部、單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)；胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除等；呼吸肌疾?。褐匕Y肌無(wú)力、膈肌癱瘓、膈肌升高

27、、膈肌痙攣等；支氣管阻塞：慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸等；腹部疾?。捍罅扛顾?、腹部巨大腫瘤等；肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)增強(qiáng)：呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或氣流速度加快；單側(cè)：代償性；機(jī)體需氧量增加：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞：貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞：酸中毒等；呼氣音延長(zhǎng)：下呼吸道部分阻塞、痙攣、狹窄：支氣管炎、支氣管哮喘等； 肺組織彈性減退，使呼氣驅(qū)動(dòng)力減弱：慢性阻塞性肺氣腫等；斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡所致，因伴有短促的不規(guī)則間歇故又稱(chēng)為齒輪呼吸音，常見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎等；注意：寒冷、疼

28、痛、緊張時(shí)亦可聽(tīng)到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但是與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，可借以鑒別；粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所致，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥早期；異常支氣管呼吸音：又稱(chēng)管樣呼吸音；肺組織實(shí)變：實(shí)變范圍越大越淺則聲音越強(qiáng)；見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期；強(qiáng)而高調(diào)而且近耳；肺內(nèi)大空腔：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核者；清晰；壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)；異常支氣管肺泡呼吸音：機(jī)理是肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣組織混合存在，或?qū)嵶儾课惠^深 被正常組織覆蓋；見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域；（三）羅音：是呼吸音以外的

29、附加音，正常情況下不存在；濕羅音：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物（如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等）形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)為水泡音；或者，認(rèn)為是由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音；濕羅音的特點(diǎn)：是呼吸音外的額外附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期；部位恒定，性質(zhì)不易變；中、小水泡音可同時(shí)存在；咳嗽后可減輕或消失；濕羅音的分類(lèi)：按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性?xún)煞N；響亮性：由于周?chē)哂辛己玫膫鲗?dǎo)介質(zhì)如實(shí)變、空洞共鳴作用等，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核；如果空洞內(nèi)壁光滑，響亮的濕羅音還可以帶有金屬調(diào)；

30、非響亮性濕羅音：聲音較低，是由于病變周?chē)休^多正常肺泡組織，傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱，感覺(jué)遙遠(yuǎn)；按呼吸道腔徑大小和滲出物多寡分為：粗濕羅音：又稱(chēng)大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期；見(jiàn)于支擴(kuò)、肺水腫、肺結(jié)核或肺膿腫空洞；昏迷或者瀕死的病人，因無(wú)力排出呼吸道內(nèi)分泌物，于氣管處可聽(tīng)到粗濕羅音，謂之痰鳴音；中濕羅音：中水泡音，發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)在吸氣中期；見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎等；細(xì)濕羅音：小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)；見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血、肺梗塞等；Velcro羅音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化者吸氣后出現(xiàn)的細(xì)濕羅音，其音調(diào)高，似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出

31、的聲音；捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音；多在吸氣末聞及，似在耳邊用手捻搓頭發(fā)時(shí)發(fā)出的聲音；是由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣所發(fā)出的音調(diào)高、頻率高的細(xì)小爆裂音；見(jiàn)于：細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等；注：正常老年人或長(zhǎng)期臥床者也可于肺底聞及；但數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，無(wú)意義；肺部局限性濕羅音：僅僅提示該處病變，如肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)等；雙肺底濕羅音：多見(jiàn)于心衰所致肺瘀血和支氣管肺炎等；雙肺野滿(mǎn)布濕羅音：多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎；第六學(xué)時(shí)干羅音：又稱(chēng)哮鳴音，是氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音；呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有：炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫所引起管腔狹窄；干羅音的特點(diǎn)：是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，調(diào)較