評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、 i檢查人簽名:安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版評(píng)審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細(xì)扣分記錄一、醫(yī)院管理200（一）醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)201、醫(yī)院及科室命名規(guī)范。按照核準(zhǔn)的診療科目1、（1）三級(jí)醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)不少于500張，低于500執(zhí)業(yè)，三級(jí)醫(yī)院按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)科目和三 級(jí)技術(shù)科目。設(shè)置26個(gè)一級(jí)、二級(jí)?？?，包括心血管內(nèi)科、 血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、 神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、兒科（含新生兒病房和 PICU或NICU）、中醫(yī)科、感染病科、皮膚科、 康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、 心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、 口腔科、燒傷整形科、婦科、產(chǎn)科、

2、麻醉科、5張床位，不得申報(bào)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。實(shí)地查看?？圃O(shè)置和醫(yī)師排班表，了解各?？品植记闆r和日常運(yùn)轉(zhuǎn)情況，除重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、皮膚 科和口腔科以外，少一?？瓶?分。按照要求應(yīng)開設(shè)病 床而未設(shè)或未安排獨(dú)立管理系統(tǒng)者按缺科扣分。重癥醫(yī)學(xué)科；26個(gè)?？浦辽僭O(shè)20張病床，（重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院床位總數(shù)2-8%）。2、三級(jí)醫(yī)院每床建筑面積指標(biāo)每低 5%勺扣1分，低15%2、三級(jí)醫(yī)院建設(shè)應(yīng)符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)5的不得分；五類用房占總建筑面積的比例低5咐口 1分，的指標(biāo)要求，不得低于 83 m2/床，各類用房占總建筑面積的比例急診科 3%門診部15%住低15%勺不得分。院部39%保障系統(tǒng)8%醫(yī)

3、技科室27%43、三級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，全年 3、4級(jí)手術(shù)不 少于2000臺(tái)/每年，每少50臺(tái)扣1分；門診病人中市、3、三級(jí)醫(yī)院能夠提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)， 能夠常規(guī)開展3、4級(jí)手術(shù)；為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的 急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為縣城區(qū)以外病人比例不少于25%每少5咐口 1分；與轄區(qū)內(nèi)各縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制并開展服務(wù)，未 檢查人簽名:下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。5、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。所有專業(yè) 技術(shù)人員應(yīng)具備法定上崗資格。6、按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。7、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。8、每年應(yīng)至少開次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法 規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員掌

4、握其工作職責(zé)， 在醫(yī)療活動(dòng)中遵循相關(guān)的法律、法規(guī)、核心制 度和診療護(hù)理常規(guī)。9、100%成成政府指令性任務(wù)和社會(huì)公益性活 動(dòng)。按照衛(wèi)生行政部門的要求，組建應(yīng)急救援 隊(duì)伍，接受衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。42建立機(jī)制扣1分，建立機(jī)制但未開展服務(wù)的扣1分。5、發(fā)現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員無(wú)相應(yīng)崗位任職資格、未經(jīng)注冊(cè)或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的扣20分。6、不按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)不得申報(bào)。7、查看省市級(jí)衛(wèi)生行政部門廣告監(jiān)測(cè)記錄（一年內(nèi)）和 當(dāng)?shù)亟趫?bào)紙電視，發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，扣20分。8、查相關(guān)部門培訓(xùn)計(jì)劃、受訓(xùn)名單、實(shí)施等原始資料，未開展培訓(xùn)或培訓(xùn)覆蓋面低于80環(huán)得分，抽考院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)10名，臨床醫(yī)生

5、、護(hù)士各 5名法律法規(guī)知識(shí)，80 分為合格，1人不合格扣1分。9、三級(jí)醫(yī)院按時(shí)按質(zhì)完成指令性任務(wù)和社會(huì)公益性活動(dòng)（萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、防盲、青年 志愿者等），一項(xiàng)未完成扣1分；查應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)的組建和衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣資料，未組建應(yīng)急救援隊(duì)伍或 不接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的扣2分；查完成指令性任務(wù)有關(guān)資料，1項(xiàng)未完成扣1分。（二）組織機(jī)構(gòu)、制度管理、黨務(wù)工作、院務(wù) 公開20檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo) 準(zhǔn)（試行）要求，各部門職責(zé)明確，相互協(xié) 調(diào)。2、實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任 制。建立健全工作制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí) 修訂完善；職工熟

6、悉并能嚴(yán)格執(zhí)行本崗位職責(zé) 及相關(guān)規(guī)章制度。.醫(yī)院設(shè)有黨委工作部門或配有專門從事黨務(wù) 工作人員。醫(yī)院黨委定期專題研究黨建和醫(yī)院 文化工作，每年不少于兩次。建立支部管理制 度，定期對(duì)支部工作進(jìn)行考核。定期對(duì)黨員進(jìn) 行教育。制定醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃、方案、計(jì)劃， 并不斷完善醫(yī)院理念、視覺(jué)和行為系統(tǒng)。.建立有各項(xiàng)會(huì)議制度，“二重一大”事項(xiàng)經(jīng) 集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。.各職能部門之間建立良好協(xié)調(diào)機(jī)制，后落實(shí) 任務(wù)分解、檢查、改進(jìn)的記錄，貫徹上級(jí)和醫(yī) 院部署應(yīng)及時(shí)到位。123421.查閱組織構(gòu)架不能滿足工作需要扣1分；2、院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工及職責(zé)不明確不得分；抽查院級(jí)領(lǐng) 導(dǎo)，不能正確回答職責(zé)的，不得分。院、科

7、兩級(jí)管理職責(zé) 明確，有完善的管理制度和程序，考核記錄完整。職責(zé)/、 明確或無(wú)考核記錄不得分； 抽查1名副院長(zhǎng)、1名科主任， 不能正確回答不得分；考核記錄不完整，不得分。按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)及時(shí)修訂本單位工作制度和職責(zé)，每缺一項(xiàng)或內(nèi)容小符H要求扣 1分；抽查 職能科室10名工作人員，1人不熟悉或執(zhí)彳T有缺陷扣 0.5 分。3、末有專門部門或?qū)Ｈ说目?0.2分。少于一次扣0.5 分，未能定期研究的不得分。無(wú)制度和定期考核的 不得分。未正常開展教育工作扣 0.5分。無(wú)規(guī)劃、 方案的扣0.2分。.未建立相關(guān)會(huì)議制度扣 1分；調(diào)閱6項(xiàng)涉及“二重一 大”（重大問(wèn)題決策、重嘍次部任免、重大項(xiàng)目投

8、資 決策、大額資金使用）事項(xiàng)，未經(jīng)集體討論并按程序報(bào) 批的一項(xiàng)扣1分。.查閱收、發(fā)文登記等資料，對(duì)上級(jí)部署貫徹落.有3 5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并有 效組織實(shí)施。.建立院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制定院務(wù)公開具體 的制度、內(nèi)容、方式和責(zé)任部門，并按要求 組織實(shí)施。.醫(yī)院建全職工大會(huì)或職工代表大會(huì)等醫(yī)院民主管理制度，重大事項(xiàng)應(yīng)提交職代會(huì)討論通過(guò)。.建立院務(wù)公開實(shí)施的督查機(jī)制，不定期對(duì)實(shí) 施情況進(jìn)行檢查。10、院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原 貝U。12221實(shí)不及時(shí)、不到位的扣1分。6、無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃扣 1分，院、科（處）發(fā)現(xiàn) 1部 門無(wú)年度工作計(jì)劃和總結(jié)的扣1分。7、查閱資料有一項(xiàng)不落實(shí)扣

9、1分。8、未建立職代會(huì)制度扣 1分，醫(yī)院重大事項(xiàng)未提交職代 會(huì)討論和職，民主管理的扣1分.9、無(wú)督查力殺扣0.5分，未開展督查扣 0.5分，督查尢記 錄和整改內(nèi)容扣1分。10、公開形式不能體現(xiàn)便利和有效或不能及時(shí)公開的扣1分。（三）人力資源管理15檢查情況及詳細(xì)扣分記錄.有人才引進(jìn)、使用、培養(yǎng)及考核等管理制度；人力資源配置應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo) 準(zhǔn)（試行要求和臨床需要。衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比：為1.03 : 1;藥、檢、放等專 業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)學(xué)歷和職稱。.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系。.建立并落實(shí)新職，崗前培訓(xùn)制度；規(guī)范住院 醫(yī)師培訓(xùn)；制定衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建 設(shè)和繼續(xù)教育制度。

10、.建立重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方案，完善 學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制，后兩個(gè)以上省、市級(jí)重 點(diǎn)學(xué)科，學(xué)科帶頭人應(yīng)享受政府津貼或系，省 級(jí)專業(yè)委員會(huì)常委以上的正高專業(yè)技術(shù)職稱人 員，一級(jí)學(xué)科和二級(jí)學(xué)科學(xué)科負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副 主任醫(yī)師以上職稱。.建立獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按 崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分 配機(jī)制。43332.無(wú)制度扣1分，專業(yè)技術(shù)人才不能保證臨床工作需要每 科扣1分；人員缺編每大于 10崎口 1分；學(xué)歷、資格和 職稱與其專業(yè)技術(shù)崗位要求不符1人扣1分。.查閱相關(guān)原始資料，無(wú)準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系的扣1分。.缺一項(xiàng)制度各扣1分，未開展培訓(xùn)和開展繼續(xù)教育工作的1項(xiàng)扣1分；.無(wú)相應(yīng)的

11、方案和機(jī)制扣 1分，查重點(diǎn)學(xué)科、一級(jí)學(xué)科 和二級(jí)學(xué)科學(xué)科負(fù)責(zé)人的條件，1科不達(dá)標(biāo)扣1分；.無(wú)綜合目標(biāo)考核機(jī)制，未按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效進(jìn)行獎(jiǎng)金分配的扣1分，有與收入直接掛鉤的不得分。（四）信息系統(tǒng)管理25檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1.有信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理職能部門， 有相應(yīng)的規(guī)章制度及操作規(guī)程；有信息化建 設(shè)年度預(yù)算。41無(wú)領(lǐng)導(dǎo)小組、專門管理職能部門各扣0.5分，無(wú)制度及操作規(guī)程各扣0.5分，無(wú)預(yù)算或有預(yù)算未能有效執(zhí)行扣0.5分。2.按照醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范，信息 系統(tǒng)必須覆蓋臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管 理、綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析、 外部接口等部分， 并能滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要

12、。62不能全覆蓋每缺一部分扣0.5分，能覆蓋但不能有效開展工作或不能滿足需要的缺一項(xiàng)扣0.5分。3必須建立核心設(shè)備，如 HIS服務(wù)器、存儲(chǔ)、 核心交換機(jī)等冗余備份機(jī)制；中心機(jī)房的防 雷、消防、監(jiān)控等安全措施；建立容災(zāi)機(jī)房。 啟醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)急預(yù)案。實(shí)行醫(yī)院信息 系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理。63未建立機(jī)房安全設(shè)施一項(xiàng)扣0.5分，未建立容災(zāi)機(jī)房的扣0.5分，未建立應(yīng)急預(yù)殺或無(wú)應(yīng)急故障處置記錄的各 扣0.5分，未實(shí)行分級(jí)管理的扣0.5分。4能實(shí)時(shí)提供各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門和其它政 府部門需要的法定統(tǒng)計(jì)信息。34不符合要求的扣3分；5具有長(zhǎng)期運(yùn)行的技術(shù)保障體系或措施，技術(shù) 人員具有計(jì)算機(jī)技術(shù)相關(guān)專業(yè)學(xué)歷或國(guó)

13、家權(quán) 威部門認(rèn)可的技術(shù)證書等。45無(wú)保障措施扣1分，隨機(jī)抽查操作人員，無(wú)培訓(xùn)、無(wú) 上崗證每人扣0.5分。6嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和醫(yī)院的保密制度，保護(hù)患者 的隱私，信息發(fā)布與利用規(guī)范后效。26無(wú)保密制度扣0.5分，信息發(fā)布與利用不規(guī)范扣0.5分。（五）應(yīng)急管理與建筑設(shè)備、設(shè)施安全20檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1.有突發(fā)公共事件應(yīng)急處置的組織，有供電、供21.未建立組織扣 0.5分，無(wú)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案或后預(yù)案但水、供氣、供氧、臺(tái)風(fēng)、暴雨、地震、房屋倒 塌等事件和自然災(zāi)害處置的有效應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)工作人員熟悉應(yīng)急知識(shí)和工作程序操作性不強(qiáng)的每一項(xiàng)扣 0.2分；和易發(fā)和重要事件的預(yù)案，每年至少組22.抽查相關(guān)工作人

14、員應(yīng)急預(yù)案的掌握情況，1人不能基織1次演練。本準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率60%回答扣0.1分，查原始記錄，未開3按照衛(wèi)生行政部門的要求，組建應(yīng)急救援隊(duì)伍，展應(yīng)急演練的一項(xiàng)扣0.2分。接受衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，100%完成政府指令23.查相關(guān)資料，未組建應(yīng)急救援隊(duì)伍或不接受衛(wèi)生行政性的抗災(zāi)搶險(xiǎn)任務(wù)。部門調(diào)遣的扣3分；查完成指令性任務(wù)有關(guān)資料，1項(xiàng)未4醫(yī)院建筑和各科室設(shè)置做到醫(yī)患分流、潔污分 流，功能檢查科室布局合理，流程便捷，設(shè)有無(wú)完成扣1分。障礙通道。34.不能滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全、流程不5醫(yī)院無(wú)使用危房和有安全隱患的建筑設(shè)施開展臺(tái)埋的每處扣 1分，查消防通道小暢一處扣0.1分。醫(yī)療和其他活動(dòng)。

15、15發(fā)現(xiàn)有在危房或安全隱患的建筑物中開展醫(yī)療等活動(dòng)6.醫(yī)院必須建立醫(yī)療、行政總值班和通訊值班制的扣1分。度，及時(shí)有效處理各種應(yīng)急事件。26檢查值班記錄，未建立總值班制度的各扣 1分.未及時(shí)7醫(yī)院建筑和設(shè)施應(yīng)符合消防法相關(guān)要求，按程序處理的不得分。有消防安全組織和專門隊(duì)伍，建立了消防安全責(zé) 任制和消防預(yù)警系統(tǒng)；有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案和47不滿足消防要求一處扣 1分，無(wú)預(yù)警系統(tǒng)或不能正常制度。運(yùn)行扣1分，無(wú)安全管理組織和專門隊(duì)伍各扣一分，未建8有必備的消防救援應(yīng)急工具和物資儲(chǔ)備，消防4立責(zé)任制和應(yīng)急預(yù)案的各扣1分，或記錄不真實(shí)的不得設(shè)備、器材齊全有效，疏散路徑、標(biāo)示清晰，安分。全通道暢通。8無(wú)消防應(yīng)

16、急工具、物品或小畀全扣 0.5分，消防設(shè)施、 標(biāo)示等不齊全一處扣 0.5分，安全通道有障礙一處扣0.2分。（六）計(jì)財(cái)與價(jià)格、績(jī)效管理30檢查情況及詳細(xì)扣分記錄.按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及醫(yī)院 會(huì)計(jì)制度規(guī)定，建立相應(yīng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制 度并落實(shí)到位。醫(yī)院設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門， 一切財(cái)務(wù)收支及核算工作均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一 管理、統(tǒng)一核算，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門和科室設(shè)立 賬外賬及小金庫(kù)。.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng) 目及大額資金使用應(yīng)實(shí)行集體討論并按規(guī)定程 序報(bào)批，并對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和 責(zé)任追究制。.實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本.有專門機(jī)構(gòu)或 專人負(fù)責(zé)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)安全，建立醫(yī)院國(guó)有資

17、產(chǎn)管理制度，并按規(guī)定程序配置、使用及處置 醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)。定期開展國(guó)有資產(chǎn)清查盤點(diǎn)制 度。.建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度，獎(jiǎng)金分配方菜應(yīng)以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù) 質(zhì)量、數(shù)量，不得有開單提成，藥品收入不得 納入績(jī)效考核基數(shù)，個(gè)人收入分配不得與醫(yī)療 服務(wù)收入直接掛鉤。.建立醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格管理及公示制度，顯著位置應(yīng)設(shè)置觸摸屏或滾動(dòng)屏、公示欄等并正常運(yùn)行。 嚴(yán)格按照省物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行收費(fèi)，無(wú)自立項(xiàng) 目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)及多收費(fèi) 現(xiàn)象；住院病人實(shí)行費(fèi)用日清制，32334.缺一項(xiàng)制度的扣1分；隨機(jī)抽檢20份會(huì)計(jì)憑證，查看 相關(guān)制度落實(shí)情況， 落實(shí)不到位的扣1分；財(cái)務(wù)收支及 核算工作未納入

18、財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算的扣1 分；檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、部門及科室有賬外賬或私設(shè)小金庫(kù) 的扣2分；.查閱有關(guān)資料及會(huì)計(jì)憑證，了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序，重 大項(xiàng)目及大額資金使用審批程序/、到位的扣1分，未實(shí) 行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究制的扣 1分。.未實(shí)行成本核算和成本分析的或?qū)嵤┖笪催_(dá)到降低運(yùn)行 成本的扣1分，未建立國(guó)有資產(chǎn)管理制度的扣1分；抽 查相關(guān)憑證查看執(zhí)行情況，未按規(guī)定程序配置、使用、 處置醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的扣1分。抽查資產(chǎn)盤點(diǎn)表，未定期 開展資產(chǎn)盤點(diǎn)的扣1分。.無(wú)獎(jiǎng)金分配方菜、分配方某小合理或洛頭不到位的扣1分；抽查獎(jiǎng)金發(fā)放清單，發(fā)現(xiàn)有開單提成的不得分，藥品收入納入績(jī)效考核基數(shù)的扣1分；個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收

19、入直接掛鉤的扣1分。.無(wú)物價(jià)管理及公示制度的扣1分；在醫(yī)院顯著位置未設(shè)置觸摸屏或滾動(dòng)屏、公示欄的或設(shè)置不能正常運(yùn)行的 扣1分。查出院或在院病人清單 10-20份，未實(shí)行住院 病人費(fèi)用日清制的扣1分；出院不能提供費(fèi)用明細(xì)總清 單的扣2分；有自立項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收出院時(shí)能提供具體費(fèi)用的總清單。到物價(jià)管理部 門查詢患者對(duì)費(fèi)用價(jià)格投訴接待、處理及整改 情況。.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策，且集 中招標(biāo)采購(gòu)量占總采購(gòu)量 80%高值耗材采購(gòu) 應(yīng)在國(guó)家規(guī)定目錄中執(zhí)行采購(gòu)；抽查藥品、高 值耗材的定價(jià)是否嚴(yán)格按規(guī)定比例加成。.建立和完善醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，并 落實(shí)到位，加強(qiáng)財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制，

20、科學(xué)合理設(shè) 置會(huì)計(jì)崗位，建立財(cái)會(huì)人員定期輪崗及不相容 崗位分離制度.從事會(huì)計(jì)人員要有從業(yè)資格證 書.設(shè)立獨(dú)立的審計(jì)科，并配有專職的審計(jì)人員， 審計(jì)人員數(shù)量至少2人以上（包括2人），制 定相應(yīng)的審計(jì)管理制度，按規(guī)定獨(dú)立開展內(nèi)部 審計(jì)工作，并對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行定期評(píng) 價(jià)與監(jiān)督。.按照預(yù)算法規(guī)定，科學(xué)合理編制財(cái)務(wù)收支 預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)院二級(jí)預(yù)算管理，定期開展預(yù)算 的執(zhí)行、監(jiān)督、考評(píng)制度.定期開展財(cái)務(wù)收支及財(cái)務(wù)狀況分析，并對(duì)醫(yī)院償債能力、營(yíng)運(yùn)能力、盈利能力及可持續(xù)發(fā)展能 力進(jìn)行分析，相關(guān)指標(biāo)均在合理范圍之內(nèi)；其中藥品收入比例三級(jí)醫(yī)院控制在 45%下（包括 45%）.費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或多收費(fèi)現(xiàn)象的各扣 1分

21、；到物價(jià)管理 部門查詢病人因收費(fèi)投訴情況， 投訴不能及時(shí)接待處理 的扣1分；處理后仍不整改的扣 1分，以上扣分直至扣 完為止。.檢查相關(guān)賬薄記錄，計(jì)算藥品集中采購(gòu)金額占比，小 于80%勺扣1分；高值耗材采購(gòu)不在國(guó)家規(guī)定目錄中的 扣1分；藥品、值耗材的加價(jià)不符合規(guī)定的扣1分.未有內(nèi)控制度扣1分，未落實(shí)的扣1分，無(wú)崗位責(zé)任制的或崗位設(shè)置不合理的各扣1分， 未實(shí)行財(cái)會(huì)人員崗位 輪換及不相容崗位分離制的扣1分， 會(huì)計(jì)人員無(wú)從業(yè)資格 證書的扣1分.無(wú)獨(dú)立的審計(jì)科扣2分，無(wú)專職審計(jì)人員扣或?qū)徲?jì)人 員數(shù)量不能達(dá)到至少2人的扣1分，無(wú)審計(jì)工作管理制度的扣1分，未按規(guī)定獨(dú)立全面開展審計(jì)工作或未對(duì)醫(yī) 院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情

22、況定期評(píng)價(jià)與監(jiān)督的扣1分.未按規(guī)定開展醫(yī)院預(yù)算的扣2分，未實(shí)行醫(yī)院二級(jí)預(yù) 算管理的扣1分，未定期開展對(duì)預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)督、考 評(píng)管理制度的扣1分.未定期開展財(cái)務(wù)分析的不得分，相關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)不 在合理范圍之內(nèi)，造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的 視情況扣分；藥品收入比例不在控制范圍之內(nèi)的每超 個(gè)點(diǎn)扣1分.直至扣完為止（七）后勤保障與安全生產(chǎn)20檢查情況及詳細(xì)扣分記錄.應(yīng)建立院、科室或班組的安全生產(chǎn)管理組織， 有相應(yīng)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)范。有 后勤值班制度，開展經(jīng)常性的安全督查和安全 巡查、保障服務(wù)工作。.水、電、氣、冷、暖、氧、電梯、鍋爐、壓力441.2.未建立相關(guān)組織扣 1分；無(wú)制度、崗

23、位職責(zé)以及操作 規(guī)范各扣1分；無(wú)值班扣1分，未開展經(jīng)常性檢查、巡 查或無(wú)真實(shí)記錄不得分。抽查各設(shè)備、設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)、操作、維護(hù)記錄以及現(xiàn)場(chǎng)管容器等設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有安全管理制度，做到定期檢查、檢修并有記錄。醫(yī)院雙回路供電， 建有切實(shí)可行的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。.后符合員工餐飲的服務(wù)設(shè)施，餐飲設(shè)施及分區(qū)合理，嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定和要求。.生活垃圾和污水管理符合相關(guān)規(guī)定；有規(guī)章制 度、操作規(guī)范，設(shè)置有監(jiān)控部門或者專（兼） 職人員，負(fù)責(zé)處置、記錄、監(jiān)督、檢查工作。123.4.理情況，有一項(xiàng)不滿足要求扣1分；發(fā)現(xiàn)漏電、漏氣、漏水等一處扣1分；無(wú)可操作性的應(yīng)急預(yù)案扣1分，非雙路供電扣1分。查看提供的餐飲設(shè)

24、施和食品、食物的儲(chǔ)存等情況不符合要求白各扣1分。發(fā)生飲食衛(wèi)生安全事件不得分。處置設(shè)備.設(shè)施達(dá)不到條例要求不得分 ；無(wú)制度、專職人員和規(guī)范管理、檢驗(yàn)報(bào)告各扣1分。5.安全保衛(wèi)組織健全，有相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案和5.無(wú)組織、制度、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)各扣1分;崗位職責(zé)，人員配置、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。3全保衛(wèi)巡查和記錄扣 1分，記錄不真實(shí)不得分，人員配置、安全設(shè)備、設(shè)施不能滿足要求各扣1分；.電工、鍋爐工、電梯維修服務(wù)人員等應(yīng)持證上 崗，其他人員上崗前應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并有上崗操 作證。.健全后勤物品招標(biāo)采購(gòu)、驗(yàn)收、登記、發(fā)放、 保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢與使用情況反饋制度和檔案， 保障后勤物品處于完好使用狀態(tài)。316

25、.7、未接受培訓(xùn)一人扣 0.2分，無(wú)證上崗發(fā)現(xiàn)一人不得分。無(wú)相應(yīng)管理制度扣 0.2分，無(wú)原始材料扣 0.5分，物8.有防范非醫(yī)療因素引起的傷害制度及應(yīng)急預(yù)資、物品不符合要求的扣0.5分。案。各類防止患者意外傷害的措施落實(shí)情況到位。28.未達(dá)到要求不得分。各相關(guān)科室對(duì)可能發(fā)生的非醫(yī)療因素引起的意外傷害無(wú)防范制度和應(yīng)急預(yù)案不得分。（八）、醫(yī)療儀器設(shè)備管理10檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1.建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障部門、健全相關(guān)制度、崗位職責(zé)，積極主動(dòng)開展各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措 施，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。31.未成立管理保障部門的扣 2分；無(wú)制度和職責(zé)各扣 1分；現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察并隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員，有1處影響醫(yī)療服務(wù)

26、流程需要的扣 1分；2.建立建全設(shè)備、設(shè)施及衛(wèi)材招標(biāo)采購(gòu)、驗(yàn)收、 登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢等制度和檔案。22.隨機(jī)抽查相關(guān)記錄資料，一項(xiàng)不符H要求扣0.5分；3 .購(gòu)置大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告。屬于大型 醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙 類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許 可，對(duì)100萬(wàn)元以上設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告 主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合 理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等。23.查閱甲、乙類大型醫(yī)院設(shè)備， 無(wú)論證和配置許可相關(guān)資 料缺一項(xiàng)扣1分；隨機(jī)抽查4臺(tái)設(shè)備的分析報(bào)告資料， 一臺(tái)不符合要求扣 0.5分；4.建立健全全院應(yīng)急調(diào)配醫(yī)用設(shè)備的機(jī)制，急救生命支持系

27、統(tǒng)儀器設(shè)備配置齊全且保持良好的待 用狀態(tài)。34.現(xiàn)場(chǎng)模擬演練，應(yīng)急調(diào)配機(jī)制未能落實(shí)到位扣2分；隨機(jī)抽查相關(guān)儀器設(shè)備 2臺(tái)，未能保持良好待用狀態(tài)的， 一自扣1分；配置小全或小能滿足應(yīng)急需要的扣1分。(九)科研、教育管理25檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1、承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。(1)醫(yī)院有相應(yīng)的教學(xué)、科研管理部門和健全 的管理制度；(2)三級(jí)醫(yī)院能承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校本、碩以上 臨床理論教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)；(3)重視全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，落實(shí)關(guān)于 印發(fā)安徽省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施細(xì)則(試行)等 五個(gè)文件的通知；醫(yī)院建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管 理制度和具體的不向?qū)哟稳瞬排囵B(yǎng)實(shí)施辦法， 并用實(shí)施記錄檔案；(4)醫(yī)院承

28、擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn) 修任務(wù)和積極赴下級(jí)醫(yī)院開展技術(shù)指導(dǎo)。(5)評(píng)審前3年獲得國(guó)家、省廳級(jí)科研課題 情況：國(guó)家級(jí)不少于 3項(xiàng)、省廳級(jí)不少于15項(xiàng) 科研課題。(6)評(píng)審前一年獲得國(guó)家、省、地市級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì) 情況以及科技成果的轉(zhuǎn)化與推廣應(yīng)用。(7)評(píng)審前一年統(tǒng)計(jì)原期刊公開發(fā)表的論文：三級(jí)醫(yī)院不少于50篇(部)2、開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的知識(shí)教育， 醫(yī)護(hù)人員對(duì)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、 隱私權(quán)等知曉率達(dá) 100%11332256(1)查資料缺一項(xiàng)扣1分；(2)查臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)安排資料，少開項(xiàng)扣1分(3)查相關(guān)資料，無(wú)制度和辦法扣1分；無(wú)實(shí)施記錄檔案扣1分；院內(nèi)未開展全院性學(xué)術(shù)

29、活動(dòng)及講座(三級(jí)醫(yī)院全24次/年)每缺一次扣1分。(4)查相關(guān)資料，每少開展,項(xiàng)扣 1分；(5)查資料，一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣 1分；(6)無(wú)省級(jí)三等以上獎(jiǎng)扣 2分。每少5篇扣1分。2、無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員 4人，一人/、了解患者合法權(quán)益扣 1分；(2)有尊重患者民族風(fēng)俗、宗教信仰的宣傳教 育活動(dòng)，并在醫(yī)療服務(wù)中給予關(guān)注和落實(shí)。3、積極參加政府組織的或在院內(nèi)及社區(qū)開展健 康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大 疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工 作，普及防疫知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。 醫(yī)院合理設(shè)置健康教育宣傳欄，提供健康教育 處方，方便患者了解健康知識(shí)。3(2)查宣傳教育記錄，

30、無(wú)記錄扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一處(例)違反民族風(fēng)俗、宗教信仰的扣1分。3、院內(nèi)實(shí)地查看并查閱其它相關(guān)資料,一項(xiàng)未落實(shí)扣1分。（十）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與行業(yè)作風(fēng)建設(shè)J15檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1、有專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)德考核辦法的 執(zhí)行；全院職工熟悉醫(yī)德規(guī)范內(nèi)容，文明服務(wù)， 掛牌上崗；2、用醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度及教育計(jì)劃，能經(jīng)常對(duì) 職，實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育并建立全院職工醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)考核檔案和獎(jiǎng)懲辦法，做到獎(jiǎng)懲落實(shí)到位；3、門（急）診及住院部應(yīng)設(shè)置廉潔行醫(yī)措施 公示欄；科室、工作人員不得索要或收受患者紅包、 物品、有價(jià)證券和謀取其他不止當(dāng)利益，違反 者得到相應(yīng)處理；科室及其工作人員不得索要或收受器械、衛(wèi) 材、藥品、試劑等供

31、應(yīng)商以各種名義、形式給 予的回扣，違者得到相應(yīng)處理；醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu) 衛(wèi)材、藥品等制度完善并符合國(guó)家規(guī)定。不得利用回扣或提成以及其他不止當(dāng)手段誘 使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者；4、定期征求社會(huì)、患者評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的制度,每年不少于2次；患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度達(dá) 標(biāo)。5、（1）評(píng)審當(dāng)年無(wú)相關(guān)主管部門通報(bào)批評(píng)（以 正式文件為準(zhǔn)），無(wú)不良事件被新聞媒體曝 光。不得發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)等方面的問(wèn)題 造成嚴(yán)重后果（影響或可能影響社會(huì)穩(wěn)定的 群體性事件）。325231、無(wú)專門機(jī)構(gòu)、無(wú)專人負(fù)責(zé)，每項(xiàng)扣1分；隨機(jī)抽查管理及醫(yī)護(hù)人員各 5人，一人不熟悉或未掛牌上 崗扣0.5分。2、無(wú)制度和計(jì)劃每項(xiàng)扣 1分；制

32、度或計(jì)劃未落實(shí)扣 1分； 未建立檔案扣1分；無(wú)獎(jiǎng)懲辦法或獎(jiǎng)懲不落實(shí)扣 1分（全 年無(wú)一例獎(jiǎng)懲視為不落實(shí)）。3、無(wú)廉潔行醫(yī)措施公示欄扣1分；隨機(jī)詢問(wèn)10名患者，發(fā)現(xiàn)一例扣 1分；違反者未得到相應(yīng)處理一例扣0.5分；發(fā)現(xiàn)一例扣1分，違反者未得到相應(yīng)處理一例扣 0.5分； 抽查衛(wèi)材使用記錄是否規(guī)范， 查供貨單位資質(zhì)，發(fā)現(xiàn)一處 不合格或科室采購(gòu)扣 3分。隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一例扣 1分；4、元制度扣1分；制度落實(shí)不完善或每少于 1次扣1分。5、被有關(guān)主管部門通報(bào)批評(píng)的（以正式文件為準(zhǔn)）不得分。被新聞媒體曝光的，每曝上L次扣1分由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的過(guò)錯(cuò)、過(guò)失引發(fā)醫(yī)療糾紛和群體性事件，造成嚴(yán)重影響的，扣 15分；

33、評(píng)審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細(xì)扣分記錄二、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織201 ,實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)和科主任21.查相關(guān)文件規(guī)定或崗位職責(zé)，無(wú)此項(xiàng)規(guī)定不得分別為醫(yī)院和科室質(zhì)量管理第一責(zé)任 人。分。有醫(yī)務(wù)科（處）、質(zhì)控辦、護(hù)理部等質(zhì)量3管埋部門，配備相應(yīng)，作人員，職責(zé)分檢查相應(yīng)部門設(shè)置和職責(zé)分，、人員配備情況，/、工明確。符合要求扣1分?？剖页闪①|(zhì)控小組，正常開展工作，加3強(qiáng)科室質(zhì)量管理，科主任作為質(zhì)控小組檢查科室質(zhì)控小組名單和活動(dòng)記錄，每季度不少于組長(zhǎng)。一次質(zhì)量檢查記錄，無(wú)名單者不得分，活動(dòng)不經(jīng)常院領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)3扣1分。量、醫(yī)療安全工作。查相關(guān)

34、會(huì)議記錄，按每年全 4次，缺一次扣1分。2.每季度小少一次全面醫(yī)療質(zhì)量督查，32.醫(yī)療質(zhì)量督查原始記錄和分析、反饋記錄，資料不有記錄、分析、反饋、改進(jìn)措施與獎(jiǎng)懲全者缺1次扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣 0.5分，未與獎(jiǎng)懲掛鉤。掛鉤扣0.5分。3、醫(yī)院有文件形式公布的相應(yīng)質(zhì)量管理6檢查相應(yīng)義件，缺一個(gè)委員會(huì)扣1分，醫(yī)療質(zhì)量管委員會(huì)名單，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任理委員會(huì)主任委員非院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任者扣委員是院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。各委員會(huì)建立健全工作制度，每季度至0.5 分。少開特-次活動(dòng)。工作機(jī)制不健全或活動(dòng)不正常者缺1次扣0.5分。（二）專業(yè)技術(shù)人員二基培訓(xùn)30.圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)開展教育 和培訓(xùn)工作，每

35、年至少開次以上的全 員質(zhì)量培訓(xùn)，重點(diǎn)是科主任、護(hù)士長(zhǎng)。.制定全院診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范；.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握診療常規(guī)和?？萍夹g(shù) 操作規(guī)范。.醫(yī)務(wù)人員“二基”必須人人過(guò)關(guān)。33420.查近3年培訓(xùn)記錄和會(huì)議簽到簿，未開展不得分，培訓(xùn)人員低于80%勺每少一個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。.檢查診療常規(guī)，缺1科扣1分，不合要求扣1 分。.內(nèi)外科各抽2名?？漆t(yī)師，現(xiàn)場(chǎng)考核診療技術(shù)操作，1人不合格扣1分。.隨機(jī)抽取20名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試二基知識(shí)，80分為合格，1人不合格扣1分.O（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度201.醫(yī)療質(zhì)量管理制度健全，醫(yī)務(wù)管理人員 和醫(yī)護(hù)人員掌握核心制度主要內(nèi)容。2首診負(fù)責(zé)制：首診科室在接待危重、急診 病人時(shí)應(yīng)

36、根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問(wèn)和必要處 置，病情需要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì) 診情況作進(jìn)一步處置。.查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次，主 治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次， 科主任全向查厲每周 1次。.疑難病例討論制度：入院 3天未確診治 療組討論，1周內(nèi)未確診全科討論，1周以 上未確診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織全院討論。討論 結(jié)果應(yīng)記錄于病歷和專用記錄本上。.會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救 病例電話隨叫隨到，普通會(huì)診 24小時(shí)內(nèi)完.檢查相應(yīng)的質(zhì)量管理制度，并檢查醫(yī)務(wù)管理人員2人及2個(gè)病區(qū)（內(nèi)外各1個(gè)）醫(yī)護(hù)各2人。制度不 健全扣1分，不掌握者每例次扣 1分.查急診病歷和急會(huì)診登記，了解首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。追

37、蹤5份轉(zhuǎn)診病歷。不合要求者每例次扣1分。.隨機(jī)抽查住院2周以上患者病歷5份，檢查有無(wú)三 級(jí)查房記錄，不符合要求者每份病歷扣1分。.抽查2個(gè)?？聘?份病歷，與疑難病例討論記錄本 對(duì)比檢查，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)每例次扣1分。.抽查2個(gè)?？朴袝?huì)診的病歷各 2份，核對(duì)會(huì)診時(shí)間， 并檢查會(huì)診質(zhì)量；現(xiàn)場(chǎng)模擬急會(huì)診到達(dá)時(shí)間；檢查成，注意會(huì)診的必要性和會(huì)診質(zhì)量。請(qǐng)?jiān)?外會(huì)診辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格 執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診暫行管理規(guī) 定。.危重病人搶救制度：危重病人搶救要有 主治醫(yī)師以上人員參與，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告科 主任，重大搶救應(yīng)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。.手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論制度、 重大、特殊手術(shù)上報(bào)審批制度

38、、新手術(shù) 準(zhǔn)入制度。.死亡病例討論制度：病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查 者可待結(jié)果報(bào)告后再討論。討論結(jié)果記 錄于病歷中和專用記錄本上。.值班與交接班制度：科主任和病區(qū)醫(yī)生 全面熟悉和掌握病區(qū)住院病人病情動(dòng)態(tài)， 一、二線班實(shí)行坐班制，三線班有切實(shí)聯(lián) 系到達(dá)方案，所有急危重病人、手術(shù)病人、 新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn) 行書面交班，值班醫(yī)師將值班期內(nèi)的情況 記錄在專用記錄本及病程錄上。.查對(duì)制度：醫(yī)師在書寫醫(yī)囑和進(jìn)行診療 操作時(shí)應(yīng)注意查對(duì)與復(fù)核，包括病人姓名、 床號(hào)、性別、醫(yī)囑內(nèi)容或所進(jìn)行診療操作 的程序、藥品名稱、醫(yī)師簽名等，建立腕 帶識(shí)別系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)科請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診及醫(yī)師

39、外出會(huì)診登記本。每 1例 會(huì)診不合要求者扣1分，模擬檢查會(huì)診1人次超過(guò) 10分鐘扣1分，外出會(huì)診未辦手續(xù)者每例次扣 1分。.抽查2個(gè)病區(qū)死亡病例歸檔病案各 3份，搶救不及 時(shí)每例次扣1分，無(wú)主治醫(yī)師以上人員參與搶救每例 次扣1分，搶救措施不當(dāng)每例次扣 1分，未按程序報(bào) 告，每例次扣1分.查醫(yī)務(wù)處有無(wú)各種制度及登記 ，無(wú)相應(yīng)制度扣2分, 臨床科室落實(shí)情況，在手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)中檢查。.抽查2個(gè)?？?，從出院病人登記本或死亡病人登記 本中隨機(jī)抽查死亡病例各 3份病歷，時(shí)限內(nèi)缺討論 記錄者每例次扣2分，討論內(nèi)容不合要求每例次扣 1分。.現(xiàn)場(chǎng)檢查4個(gè)病區(qū)的科主任和醫(yī)師熟悉病人病情動(dòng) 態(tài)，1人不

40、合格扣1分，值班人員在崗情況，根據(jù) 排班表，每缺1人扣1分，交接班本與相應(yīng)病人的 病程錄不符每例次扣1分，未掛牌上崗每例次扣 1 分，值班與交接班本內(nèi)容不合要求者酌情扣分。危 重病人白班和夜班未交班扣 1分，值班醫(yī)師無(wú)簽名 扣1分。.隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑本與病歷醫(yī)囑單進(jìn)行對(duì) 比檢查，并抽查2份輸血病歷，不合格者每例次扣 1分。醫(yī)師簽字不允許蓋章替代（前后筆跡差異）。.有無(wú)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度及落實(shí)情 況。.醫(yī)護(hù)人員熟悉掌握約物、器械不良事件 相關(guān)指示和報(bào)告制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。.急診及病房急會(huì)診需住院總以上醫(yī)師 擔(dān)任。.建立臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度并落實(shí) 到位，至少要包括有：血鈣、血鉀、血 糖、血

41、氣、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、 凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間 等危機(jī)生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。.查醫(yī)務(wù)科有美制度和責(zé)任追究記錄，無(wú)制度和記 錄扣5分。.抽查醫(yī)生、護(hù)士各 2名，1名不掌握扣1分；無(wú)制 度不得分。查醫(yī)務(wù)處登記本，發(fā)現(xiàn) 1例隱瞞、漏報(bào) 醫(yī)療/、良事件扣1分。.查急會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)(查 4個(gè)科室)，會(huì)診人員不符 合要求每人次扣1分。.無(wú)制度不得分，檢查有關(guān)登記本，未落實(shí)每例次扣1分。(四)醫(yī)療技術(shù)分類管理201 .醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)分類管理及準(zhǔn)入和臨 床應(yīng)用管理制度健全。醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類管理，一、二、三類 技術(shù)分類管理科目齊全，管理規(guī)范。(3)應(yīng)建立分類技術(shù)管理檔案，正在申報(bào) 的項(xiàng)目備案材料齊全

42、。5(1)無(wú)制度扣5分，制度小全扣 1-3分。(2)未分類管理扣 2分，科目不全或管理不規(guī)范扣1-2 分。(3)檢查技術(shù)檔案建立情況(包括技術(shù)項(xiàng)目和人員 資質(zhì))，尤其是二、三類技術(shù)的檔案完整。未建檔 的扣2分，建檔不全的扣1分，無(wú)備案材料的扣 1 分。2. (1)屬于衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳相應(yīng)規(guī)范要求 準(zhǔn)入的技術(shù)項(xiàng)目經(jīng)過(guò)相應(yīng)評(píng)審并合格。(2)從事產(chǎn)科、放療及操作腔鏡等醫(yī)務(wù)人3(1)查器官移植、人工輔助生殖、醫(yī)學(xué)美容、心臟 介入、婦產(chǎn)科內(nèi)鏡治療等技術(shù)的準(zhǔn)入批文和人員資質(zhì)。每項(xiàng)已開展白技術(shù)各抽查 5份病歷，查對(duì)人員資質(zhì)，沒(méi)有準(zhǔn)入資格而開展者按照超范圍執(zhí)業(yè)，扣員須持相關(guān)準(zhǔn)入資格證。3分。(2)各抽查 5份病

43、歷，查對(duì)人員資質(zhì)，一人次不合 格扣3分。3. (1)建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療 技術(shù)損害預(yù)案并組織實(shí)施。(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展必須經(jīng)科學(xué)技 術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)并按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí) 施，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全程管理，管理內(nèi)容包 括：項(xiàng)目開展例數(shù)、質(zhì)量、安全、費(fèi)用等。(3)涉及醫(yī)學(xué)倫理的技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)倫理 委員會(huì)討論。4(1)檢查有關(guān)制度和記錄，未制定預(yù)案者不得分， 有預(yù)案未組織實(shí)施者扣 1分。(2)檢查二新項(xiàng)目的準(zhǔn)入資格和全程管理文字材料， 無(wú)準(zhǔn)入資格每項(xiàng)扣 2分，無(wú)全程管理記錄者每例 次扣1分。(3)倫理委員會(huì)對(duì)各類技術(shù)、項(xiàng)目討論的會(huì)議記錄 票決結(jié)果，不符合要求，每項(xiàng)扣 2分。4.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理

44、(1)制度健全；(2)技術(shù)檔案健全并動(dòng)態(tài)管理4(1)無(wú)制度/、得分，制度/、全扣1分；(2)未建檔扣2分，建檔不全扣1分。5.經(jīng)衛(wèi)生部通報(bào)已廢止或淘汰的技術(shù)不得 在臨床繼續(xù)應(yīng)用。4發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用不得分。(五)醫(yī)療服務(wù)安全管理201. (1)主要考核病房、床單兀設(shè)施是否符 合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院能否提供從 就醫(yī)、入院、住院、出院或死亡的連續(xù)人 性化支持服務(wù)。(2)每年要開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)教育和培訓(xùn)，不少于 2次，對(duì)新參 加工作、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均要求安全教育 培訓(xùn)，院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均應(yīng)參加醫(yī)療安全 教育和培訓(xùn)。21、(1)不符合要求，每一處扣 2分；三處以上全扣；(2)檢查近1年記錄，

45、醫(yī)院無(wú)安全教育、培訓(xùn)記錄扣2分；醫(yī)護(hù)人員要求參加率達(dá) 100% (兩次總和)；每少10個(gè)點(diǎn)扣1分；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室及科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加培訓(xùn)記錄按百分比每降低10個(gè)點(diǎn)扣1分；無(wú)新進(jìn)人員培訓(xùn)記錄扣 1分。2. (1)建立健全醫(yī)療安全管理制度，要求32、(1)查院、科兩級(jí)的醫(yī)療安全管理制度和防范院、科兩級(jí)均有醫(yī)療安全管理制度和重點(diǎn) 及防范預(yù)案。(2)開展醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià) 和改進(jìn)工作。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。(3)建立質(zhì)量與服務(wù)信息收集和處理渠 道，及時(shí)收集、分析與報(bào)告醫(yī)療安全情況 并落實(shí)整改措施。措施。不合格扣1分。(2)查職能部門工作制度和相關(guān)資料，無(wú)定期

46、監(jiān)督分析評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，每次扣 1分。醫(yī)療安全事件與獎(jiǎng) 懲未掛鉤扣2分。(3) 口頭、書面、意見箱、調(diào)查表的各種意見和投訴及處理結(jié)果均要后完整記錄，缺1次扣1分。3.(1)院、科兩級(jí)均應(yīng)有醫(yī)疔糾紛預(yù)防措施 和處理預(yù)案，按程序及時(shí)處理醫(yī)療糾紛。(2)按照衛(wèi)生部”醫(yī)院投訴管理辦法” 建立有相關(guān)預(yù)警等制度,實(shí)行”首訴負(fù)責(zé) 制；明確告知患者投訴的地點(diǎn)、方式、 電話和程序；有處理投訴的制度和程序， 有專(兼)職人員負(fù)責(zé)，能及時(shí)處理、調(diào) 查、反饋處理意見并用落實(shí)整改的措施， 資料完整。(3)制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防 范及報(bào)告制度。并按衛(wèi)生部要求時(shí)限內(nèi)及 時(shí)上報(bào)。(4)按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的處理程序

47、及時(shí)處理、報(bào)告、分析醫(yī)患糾紛。有應(yīng)用 分析結(jié)果和改進(jìn)工作記錄。(5)評(píng)審期內(nèi)未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)、 二級(jí)醫(yī)療事故。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)53、(1)無(wú)防范措施和處理預(yù)案各扣1分。抽查職能科室1人和臨床科室2人講述處理程序，不知者扣1分； 不全者扣0.5分。(2)無(wú)告知的扣1分，告知內(nèi)容不完善的扣 1分，查處理投訴的制度及接待投訴的調(diào)查、處理、反饋、整改記錄資料，一項(xiàng)不合格扣1分。無(wú)預(yù)案及報(bào)告制度各扣 1分；未及時(shí)上報(bào)扣1分。(4)抽查近1年兩個(gè)重大事件或事故的宗卷，需后個(gè) 人情況說(shuō)明、患者投訴材料、科室分析討論意見、患 者溝通記錄、醫(yī)疔專家組討論意見、處理結(jié)果、醫(yī)院、 科室、個(gè)人的整改意見，

48、缺一項(xiàng)扣1分；(5)評(píng)審期內(nèi)出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)1次扣3分，二級(jí)醫(yī)療事故1次扣2分，未上報(bào)者每例次扣 5分。療事故報(bào)告率100%4.(1)有醫(yī)源性和非醫(yī)源性損害的防控制 度及應(yīng)急預(yù)案。(2)各類防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防 范措施、處理程序和上報(bào)制度并能實(shí)施。(3)有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度，重點(diǎn)查 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的處理程序和整改措 施。44、(1)要有針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的各項(xiàng)制度，無(wú)制度不得分，九預(yù)殺扣 1分。(2)各相關(guān)科室對(duì)可能發(fā)生的非醫(yī)療因素引起的意外 傷害無(wú)防范制度和應(yīng)急預(yù)案不得分。無(wú)處理程序和上 報(bào)制度扣1分。(3)無(wú)制度不得分，無(wú)處理程序扣1分；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露無(wú)改進(jìn)措施扣1分

49、。5.(1)醫(yī)院要有明確的患者安全目標(biāo)，并有 具體的實(shí)施細(xì)則，建立患者身份識(shí)別系統(tǒng)。 (2)科室根據(jù)各自的特點(diǎn)要明確患者安全 目標(biāo)及實(shí)施措施。25、(1)醫(yī)院無(wú)患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得分。未建立兩種身份識(shí)別系統(tǒng)扣1分。(2)科室無(wú)患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得分。6.維護(hù)患者合法權(quán)益(1)建立健全醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度，進(jìn)行藥 品和醫(yī)疔器械等臨床試驗(yàn)或臟器移植等必 須經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證審批，切實(shí)做 到維護(hù)患者的合法權(quán)益。(2)開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的知識(shí) 教育，醫(yī)護(hù)人員對(duì)尊重和維護(hù)患者的知情同意 權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等知曉率達(dá) 100% 臨床藥品試驗(yàn)、醫(yī)疔器械試驗(yàn)、手術(shù)、 麻醉、輸血

50、以及特殊檢查、特殊治療等履行患者書面知情同意率 100%建立醫(yī)患溝通制度，有記錄，服務(wù)語(yǔ) 言規(guī)范，醫(yī)院每季度至少召二次醫(yī)患溝 通座談會(huì)；有尊重患者民族風(fēng)俗、宗教4(1)查原始資料，倫理委員會(huì)組成符合要求，不符合扣2分，無(wú)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度扣 1分，查出一例論證缺項(xiàng)扣0.5分；(2)無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員 4人，一人不了解患者合法權(quán)益扣 0.5分；隨機(jī)抽查10份病歷，發(fā)現(xiàn)一份未執(zhí)行告知義務(wù)的扣1分；知情同意書不規(guī)范、不完善的一份扣0.5分；(3)查醫(yī)院醫(yī)患溝通制度及醫(yī)患溝通記錄，缺一項(xiàng)扣1分，無(wú)服務(wù)語(yǔ)言規(guī)范扣 1分，無(wú)召開座談信仰的宣傳教育活動(dòng)，并在醫(yī)療服務(wù)中給 予關(guān)注和落實(shí)。會(huì)扣1

51、分。查宣傳教育記錄，無(wú)記錄扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一處(例)違反民族風(fēng)俗、宗教信仰的扣1分。(六)臨床路徑與病種質(zhì)量管理151. (1)按照衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳要求，二級(jí)醫(yī) 院必須實(shí)施臨床路徑管理工作，按衛(wèi)生部 下發(fā)的開展臨床路徑病種不能少于10個(gè)。(2)按衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑診治疾病并要求定期對(duì)已開展的病種進(jìn)行分析、評(píng)價(jià) 提出改進(jìn)意見。(3)通過(guò)臨床路徑實(shí)施，控制單病種費(fèi)用， 規(guī)范診療行為。101. (1)查醫(yī)務(wù)處臨床路徑管理文件與工作并按每月報(bào)表，抽查內(nèi)外科各 2個(gè)科室(4個(gè)病種)的實(shí)施與管理情況，未開展不得分，少一個(gè)病種扣2分，管理不規(guī)，也扣2分。(2)查醫(yī)務(wù)處和內(nèi)外各 2個(gè)科室對(duì)病種分析評(píng)價(jià)材料，未

52、開展每病種扣 2分。(3)查臨床路徑實(shí)施病種的費(fèi)用分析，缺1個(gè)病種扣1分，每查5份病歷，不規(guī)范各扣 1分。2. (1)除按衛(wèi)生部規(guī)定的 10個(gè)病種外， 醫(yī)院各臨床科室都應(yīng)開展單病種質(zhì)量控制 工作，尤其對(duì)常見病、多發(fā)病的控制，并 要定期分析與評(píng)價(jià)，以改進(jìn)工作，控制單 病種費(fèi)用。(2)醫(yī)院按月或季度要有分析報(bào)告并要有 與同期相比較的評(píng)價(jià)與分析意見。52. (1)抽查內(nèi)外科各2個(gè)科室，查單病種質(zhì)控材料，未實(shí)施每科室扣2分，材料不全各扣1分。(2)查醫(yī)務(wù)處材料，未開展扣4分，材料不全扣 2分。(七)主要部門醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1201、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理25(1)首次病程錄應(yīng)有初步診斷

53、、鑒別診斷 和對(duì)病情的分析評(píng)估，制定詳細(xì)的診 療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師A次查房應(yīng)提出 病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。3(1)調(diào)閱內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病案 10份，其中死亡病例 4 份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣1分。(2)診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范5(2)統(tǒng)計(jì)25份病案(含上述10份病案)，統(tǒng)計(jì)三日及時(shí)性：住院病人三日確診率 90% 準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率 95% 全面性：無(wú)遺漏次要診斷 規(guī)范；診斷術(shù)語(yǔ)正確(3)治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌 癥、給藥方法、途徑、劑量正 確；治愈好轉(zhuǎn)率90% 及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療 經(jīng)濟(jì)：藥物使

54、用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則5確診率、出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、 診斷術(shù)語(yǔ)的運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。(3)統(tǒng)計(jì)上述病歷50份，查看治療藥物的應(yīng)用是符 合上述原則，否則每例次扣 1分。檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī) 院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低 1咐口 1分。(4)三級(jí)醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳病 歷書寫規(guī)范要求；危重病人搶救有 主治以上醫(yī)師參與。4(4)檢查上述病歷，三級(jí)醫(yī)師查房制度不落實(shí)每例 次扣1分。危重病人搶救治療無(wú)上級(jí)醫(yī)師參與每例次 扣1分(5)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則。略(見藥事質(zhì)量管理檢查)略(6)有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度； 病危病人通知書及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科、書 面通知病人并粘貼于病歷中；急

55、救設(shè) 備完好率100%危重病人搶救成功率 80%A上；危重病人搶救情況及時(shí)在病 程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病 危病人病情。3(6)缺此項(xiàng)制度或未洛頭不到位扣1分；查看上述病歷中病危病人搶救情況，不合要求酌情扣分。現(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣1分現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情，每例次不合格 扣1分。統(tǒng)計(jì)50份病歷的厄重病人搶救成功率，每 低1咐口 1分。(7)所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和 有詳細(xì)的操作記錄，并且有適應(yīng)征，無(wú)禁 忌征。3(7)檢查上述25份病歷中有診療操作的病例，了解 有創(chuàng)診斷操作的適應(yīng)征， 禁忌征，知情同意情況， 不合要求每例次扣1分。(8)出院錄能提供較為詳

56、細(xì)的診斷、主要 住院診治過(guò)程，治理效果，出院帶藥(每種 藥名、劑量、服用方法和天數(shù))，出院注意 事項(xiàng)、隨訪或復(fù)診，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。2(8)查出院病歷的出院錄或出院小結(jié)，每缺一項(xiàng)扣1不詳細(xì)或小明確每項(xiàng)扣 1分。分2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30(1)首次病程錄應(yīng)有初步診斷、鑒別診斷 和對(duì)病情的分析評(píng)估，并據(jù)此制定詳細(xì)的 診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師A次查房應(yīng)提出病 人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。手術(shù)病 人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3(1)調(diào)閱外科系統(tǒng)歸檔病案 10份，其中死亡病例4份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣1分。無(wú)評(píng)估記錄不得分。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)者符合分級(jí)管 理管理要求

57、，重大疑難、高危、特殊、致 殘及新開展的手術(shù)由科室討論后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)審批。二級(jí)以上手術(shù)均要有術(shù)前討論， 二、三級(jí)手術(shù)由治療組討論。病情較重或 手術(shù)難度較大、致殘手術(shù)和四級(jí)手術(shù)全科 討論并記錄，記錄符合病歷書寫基本規(guī) 范要求。5(2)抽2個(gè)科室查2位/、同級(jí)別的醫(yī)師。對(duì)本專業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入、分級(jí)管理及重大手術(shù)制度的知曉度。1人不知扣1分。檢查不同?？剖中g(shù)現(xiàn)病歷，查對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格，每例不符合上述要求扣1分。二類以上手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)要有符合規(guī)定的各種記錄。不符合要求每例次扣 1分。術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求扣3分，記錄不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣1分。(3)術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)癥明確，無(wú)禁忌癥。木式、麻醉

58、及輸血具有適應(yīng)性。術(shù)前準(zhǔn)備充分(包括復(fù)雜的病情處理)。術(shù)前討論全面。履行告知義務(wù)。術(shù)前預(yù)防性用約合理規(guī)范。木中操作規(guī)氾，出現(xiàn)忌外情況處理措施 果斷、合理、正確。術(shù)中根據(jù)病情需改變6(3)查2份住院手術(shù)病歷和 2份出院病歷。術(shù)前診斷錯(cuò)誤每例次扣 1分；診斷/、尢全或無(wú)鑒別診斷每仞次扣1分；手術(shù)適應(yīng)癥不強(qiáng)或有禁忌癥每 例次扣1分；術(shù)式、麻醉選擇、術(shù)前備血不適宜每 例扣1分；復(fù)雜病情無(wú)多科會(huì)診及處理每例扣1分；術(shù)前討論簡(jiǎn)單扣1分；對(duì)意外及并發(fā)癥無(wú)預(yù)見扣1分；無(wú)處理預(yù)案扣1分；無(wú)知情同意書每例扣 1分 (非受委托人簽字亦扣分)；術(shù)中意外處埋不止確每例扣1分；術(shù)中改變手術(shù)手術(shù)方案，及時(shí)取得家屬或受委托人

59、同意。手術(shù) 查對(duì)無(wú)誤。術(shù)后醫(yī)囑卜達(dá)及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及 時(shí)、嚴(yán)密、認(rèn)真記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并 規(guī)范合理的處理。手術(shù)前后診斷符合率95%清潔傷口愈合率97%臨床主要診斷與病理符合率60%方案未告知每例扣1分；輸血不規(guī)范(無(wú)適應(yīng)癥)每例扣1分；缺手術(shù)器械清點(diǎn)按丙級(jí)病歷處理。術(shù)后醫(yī)囑卜達(dá)不及時(shí)扣 1分；用藥不合理扣1分；術(shù)后觀察病情/、及日記錄不全扣1分；并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理扣1分；處理不規(guī)范扣 1分。上述3個(gè)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)者每嚇降 1個(gè)百分點(diǎn)扣1分(4)診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率 90%準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率 95%全面性：無(wú)遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語(yǔ)正確治療合理、及

60、時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌 癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治 愈好轉(zhuǎn)率90%及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則6(4)統(tǒng)計(jì)25份病案(含上述10份病案)，統(tǒng)計(jì)三日 確診率、出入院診斷符合率，啟尢遺漏次要診斷、 診斷術(shù)語(yǔ)正確，每份不符合要求扣0.5分；查看治療藥物的應(yīng)用合理性，每份不符合要求扣0.5分；檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率 每降低1咐口 1分。(5)三級(jí)醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳病歷 書寫規(guī)范要求；危重病人搶救有主治以 上醫(yī)師參與。2(5)檢查上述病歷，有無(wú)及時(shí)規(guī)范的三級(jí)醫(yī)師查房 記錄，有無(wú)主治醫(yī)師以上人員參與危