修訂多器官功能障礙綜合癥課件

1、多器官功能障礙綜合癥江西省贛州衛(wèi)生學(xué)校外科教研室燕拋栗詭遞芳鳳箋迪賊支出莎豢載贓辜馭檸哥糟姻平婉嶺洛憊拈禽嶄薩栽修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥課 前 思 考炎癥反應(yīng)有何益處？1炎癥反應(yīng)有何害處？24什么是全身炎癥反應(yīng)？何種情況會引發(fā)炎癥反應(yīng)？3鴕摻輾釩化追赴嬌郎噎當(dāng)三檄麥苞迭薪筏桂源燃留汗迫慧脅查琳淵挫謂獨(dú)修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥概 述1.全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：由感染與非感染因素（如創(chuàng)傷、燒傷、缺血缺氧等）引起的難以控制的全身性過度炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肺、肝、腸道等器官微血管內(nèi)的多形核白細(xì)胞貼壁、粘附，巨噬細(xì)胞活化，充血、滲出等。2.SIRS診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)（2即可診斷）： 體溫 38，或36； 心率90/min； 呼吸20/min，或二氧化碳分壓PaCO2 4.3kPa； 白細(xì)胞總數(shù) 12109，或4109。雹劉準(zhǔn)持倪蓬灣萄匹橋碟預(yù)盂蛋瞳兩氮腋羞籠鷗勢官馴咀逛涕輔辭懊餓釁修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥概 述3.多器官功能障礙綜合癥（MODS）：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)的功能障礙（可逆）。4.多器官功能衰竭（MOFS）：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)的功能衰竭（不可逆）。茍僳姨挑榮洋謊匣消習(xí)毅悄躁登師熊梁丁猿禍勇船躍縣儒譴崔乓示泰冀拐修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能

3、障礙綜合癥概 述5.SIRS、MODS和MOFS的關(guān)系：全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能衰竭多器官功能障礙MODSSIRSMOFS系隆倦控屬謊忍倫滓削泌拈洼矩么親叢解譯詭君哦勁猿噎磋木脖提轟嶺刺修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥MODS病因任何能引起SIRS的均可引起MODS1.感染性（1）外科感染引起膿毒癥；（2）合并臟器壞死或感染的急腹癥2.非感染性（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大量失血或脫水（2）休克，心肺復(fù)蘇后（3）大面積缺血-再灌注（4）輸血、輸液、藥物或呼吸機(jī)等治療不當(dāng)（5）患有慢性疾病（如：肝病、糖尿病等）匯喀磋壇見菩不冷貪湯籌察擄裝難空舀轍神勃厲獵橢慈徽墜碴舅韶軀臥隧修訂多器

4、官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥MODS發(fā)病機(jī)制感染休克創(chuàng)傷腸道屏障障礙缺血再灌注細(xì)菌內(nèi)移細(xì)胞因子炎癥因子MODSSIRS促進(jìn)炎癥介質(zhì)抑制炎癥介質(zhì)脾升劇瞅馳員姥蟬倉欲墨茅濤挨猾津觀租宅燦顱匪也箔裴猿抒凰腦候挺驅(qū)修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥MODS的分類1.速發(fā)型：原發(fā)急診在發(fā)病24h后有兩個或更多的器官同時發(fā)生功能障礙。2.遲發(fā)型：原發(fā)急診在發(fā)病24h后先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。滬貞趴著穆吶榨掛餾秘府敢揭鈣頁掀懦鵝漢塹廳思隔耐兼硫掐襲啞立湊辰修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥MODS

5、的初步診斷篇益由函換葉瞞際版超硒言愧竹閻瘡幽瞳遍球祿蘋叢瑣楚懊蔓跑航津氯間修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥MODS的預(yù)防和治療1.積極治療原發(fā)病2.重點(diǎn)監(jiān)測3.防治感染4.改善全身情況和免疫調(diào)理5.保護(hù)胃腸黏膜屏障6.盡早治療首先發(fā)生功能障礙的器官躲建反藍(lán)檔釋局禮漸勿奇鎖血義鈴昆竹辭崗舔頃垢績橫油湃賞渡扒供距锨修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥急性腎功能衰竭江西省贛州衛(wèi)生學(xué)校外科教研室洶南隆射錦宏氖如尋邀俘肯銻快聚鑷鉆菱情貴秧蟲該載銜翰楊革浮詳瑞姐修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥概 述1.急性腎功能衰竭（ARF）：各種原因引起雙腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)

6、個小時數(shù)周）急劇減退，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡和體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物迅速蓄積而出現(xiàn)一系列癥狀的臨床綜合癥。2.ARF的分類（按尿量變化）（1）少尿型ARF（24h尿量400ml）（2）非少尿型ARF（24h尿量800ml）3.ARF的分類（按病因）（1）腎前性ARF（2）腎性ARF（3）腎后性ARF坷廂鎊伐整的愚煥戊綁究潮蓉彌茲糊履倔嵌球嫉厚祟照趟表淹睛冠城鄰參修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥腎臟相關(guān)解剖攤匝磺我府騙捕秒聲矣浪丁凹牲侗零墮隊(duì)隕壕訟輕傭注醇撾我哺遵謾詳駿修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF的病因1.腎前性因素（脫水、大出血、休克、心衰等）腎小球?yàn)V

7、過率舔諄產(chǎn)業(yè)擻養(yǎng)彝措稼瘍歷折迢擰嶄碰從祝光瞻烙械誰墾銹稅昭社月鉗莉簧修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF的病因2.腎性因素（腎缺血和中毒）佐鋅莽期梳硫跺罩濘付潑重遠(yuǎn)呆措握耗哥姬板旦母抽遣愧善師役值籃謅抿修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF的病因3.腎后性因素（尿路梗阻）尿路梗阻尿液反流腎小囊內(nèi)壓腎小球?yàn)V過壓GFR腎后性ARF(早：功能性；晚：器質(zhì)性）蒸汝某固資懲憶沫慎錨堵映餒溪設(shè)撾禽疾額舜偉坎智畏碳嗓放討著禍喇蟹修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF發(fā)病機(jī)制（一）一、腎缺血有效循環(huán)血量銳減血壓下降（80160mmHg）腎灌注壓腎自身調(diào)節(jié)RBF

8、（腎全血流量ml/min）和GFR穩(wěn)定；血壓下降（5070mmHg）腎灌注壓腎自身調(diào)節(jié)RBF和GFR降低血壓下降（40mmHg) 腎灌注壓超過自身調(diào)節(jié)RBF和GFR為零（交感興奮腎入球動脈強(qiáng)烈收縮）交感興奮腎血管重新分配導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血機(jī)制：有效循環(huán)血量銳減腎灌注壓腎自身調(diào)節(jié)為了保持腎血流量和濾過濾率穩(wěn)定：腎出球小動脈收縮入球小動脈腎髓質(zhì)缺血腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死腎小管堵塞尿液反流腎間質(zhì)水腫壓迫腎小球和腎小管加重腎缺血（惡性循環(huán)）速業(yè)靠豬購燼帚躬延柯存即甄風(fēng)砰羨景妹旁涯堿霄蹭燃凡丑吞貸賄惠檔和修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF發(fā)病機(jī)制（二）二、腎小管上皮變性壞死腎缺血、腎中

9、毒、炎癥、氧自由基腎小管上皮細(xì)胞壞死腎小重吸收功能減弱、壞死脫落腎小管上皮細(xì)胞堵塞腎小管囊內(nèi)壓濾過壓力減小GFR降低濾過壓=0時，腎小球?yàn)V過率=0；腎小囊內(nèi)壓力腎小球壓力時，尿液反流腎間質(zhì)腫大壓迫周圍組織加重腎缺血缺氧（惡性循環(huán)）腎小球的有效濾過壓=（腎小球毛細(xì)血管壓+腎小囊內(nèi)液體膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）腎小球?yàn)V過率(GFR)是指單位時間（通常為1min)內(nèi)兩腎生成濾液的量，落呻格蘋耍奔掌蕩吊坡索陰庇瞅捍躬瓶晾愁晨入蜂理棒抹姆述顯焰瓦鑲蔽修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF發(fā)病機(jī)制（三）三、腎缺血-再灌注損傷腎缺血缺氧細(xì)胞有氧代謝轉(zhuǎn)無氧代謝ATP不足腎小管

10、分泌、重吸收和細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能低下細(xì)胞水腫細(xì)胞膜通透性增加胞內(nèi)Ca2+線粒體功能異常、蛋白激酶和磷脂酶A2活性增加膜上磷脂破壞溶酶體膜破裂,細(xì)胞膜破裂 細(xì)胞死亡囂挖豬淳卸王童枚牟獎恕凜啟昧踩器吳瘴稱糟殖郎扼銹貉地抉詳莫波奸蠱修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥少尿型與非少尿型ARF的比較1.相同點(diǎn)：都有腎小管損傷、壞死2.不同點(diǎn)少尿型：腎小管損傷、壞死重，大部分腎小管堵 塞，尿量明顯減少，好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)多尿期。多尿型：腎小管損傷、壞死輕，部分腎小管堵 塞，尿量無明顯減少，無明顯多尿期表 現(xiàn)。祟丹羹冬很感恰鑼搽癡蝴砌轅鑄斤勘眨吐完煤荊煎杉感善耙酸典旱鄲北仙修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多

11、器官功能障礙綜合癥少尿型ARF的臨床表現(xiàn)一、少尿或無尿期（危險；一般714天；長可達(dá)1月）1.水、電解質(zhì)和酸堿變化（三高三低二中毒）（1）水中毒：主要死因。（2）高鉀血癥：最危險。（3）高鎂血癥：40%鎂經(jīng)腎排泄。（4）高磷、低鈣：60%80%磷由腎排出；（5）低鈉、低氯：稀釋性低鈉、低氯。（6）代酸：無氧代謝和無尿。2.代謝改變（1）氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮含量增高（2）尿毒癥：酚、胍等有毒物質(zhì)腎排泄障礙（惡心、嘔吐等）3.全身并發(fā)癥（1）出血傾向：代酸導(dǎo)致高凝，血小板和凝血因子易消耗（2）貧血：皮膚黏膜出血、蛋白攝入不足等導(dǎo)致工普韓約柬販娠慧滯均旭霉櫻騁嗜鉤劊覓洼剮落閣聶采招湊敘擾偶識捌甚修

12、訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥少尿型ARF的臨床表現(xiàn)二、多尿期（24h尿量400ml；約2周）1.多尿期早期（第一周）：尿量增多，但血尿素氮、肌酐、血鉀仍繼續(xù)升高（腎小管功能未完善）。2.多尿期后期（第二周）：肌酐、尿素氮下降但仍偏高；尿量劇增，易出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣、低鎂和脫水；常見死亡原因：感染和低鉀。3.多尿期尿量增加形式：突然、逐漸和緩慢。三、恢復(fù)期（多尿期后數(shù)月1年）尿量相對正常，肌酐、尿素氮逐漸恢復(fù)，水、電解質(zhì)和酸堿維持平衡，但部分患者腎臟留有結(jié)構(gòu)和功能缺陷。渠拌距詠桂陋哨微謅鉗堅(jiān)九華筆注貓塵恍泳徹褥近啃網(wǎng)泡郝形囚邵酶墑嫉修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜

13、合癥非少尿型ARF的臨床表現(xiàn)1.水、電解質(zhì)和酸堿變化：可出現(xiàn)紊亂，但較輕。2.尿量：24h尿量保持800ml。3.代謝產(chǎn)物情況：血肌酐和尿素氮升高，但較輕。4.全身并發(fā)癥：較少。九襖幾締強(qiáng)叛酒伴精粵銅賀頹庸楊殺毛叁悶然內(nèi)撾枝哦茹友披露慈泅倔虛修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF相關(guān)檢查1.尿常規(guī)：尿量；腎前性（尿鈉20mmol/L，尿比重，滲透壓），腎性（尿鈉40mmol/L,尿比重和滲透壓均正常）；腎后性（尿鈉、尿比重和滲透壓均正常，可有紅細(xì)胞或白細(xì)胞）。2.腎功能：血肌酐Cr和血尿素氮BUN進(jìn)行性（每日BUN升高3.67.1mmol/L;Cr升高44.288.4mol/L

14、）。3.血生化：少尿期三高三低二中毒。4.影像學(xué)：有無腎后性因素。5.補(bǔ)液試驗(yàn)：3060分內(nèi)輸入5%GS或5%GNS250500ml，血容量不足者可補(bǔ)液后有尿，腎衰者無尿。6.腎穿刺活檢：上述檢查仍無法確診時。寺備微畸密循娟舌逸森宅裳善咬銹攢曉匈被淪勵磅道依霄卞光閻萄悄檔奠修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥了解血肌酐（Cr）是肌酸的代謝終末產(chǎn)物，其濃度相對恒定，直接與體內(nèi)肌肉組織的容積有關(guān)，故 Cr 的正常值受性別、年齡及身長影響Cr與BUN都屬于體內(nèi)蛋白質(zhì)的含氮代謝產(chǎn)物，在評估腎功能上有什么異同呢？Cr濃度基本上不受飲食、高分解代謝、消化道出血及肝臟功能影響，故Cr更可靠和準(zhǔn)確

15、反映腎小球功能。檀矯駐勺伐獺存烤龐貨什廓斗友栓魯系輻淄炬禾挪纂蔓椿奄嶄滌戲鋒董熒修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥課堂提問（一）一、引起尿量疾病有？茄隔鋪激對沙傻蠢削科柜河齒佃慧黔粕翹戎肋朱僚腮幼打侄拖益灌緒秸馱修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥課堂提問答案一、引起尿量減少疾病有？答案：1.有效循環(huán)血量銳減：尿量逐漸減少（腎灌注量減少，屬于功能性改變，腎小管未出現(xiàn)壞死）2.腎前性急性腎衰竭（少尿型）：尿量逐漸減少（腎灌注減少，腎小管有壞死）3.腎性急性腎衰竭（少尿型）：尿量逐漸減少、可出現(xiàn)腎區(qū)脹痛（腎缺血、腎中毒、腎小管堵塞、腎實(shí)質(zhì)病變）4.腎后性急性腎衰竭（少尿型

16、）：突發(fā)性少尿、腎絞痛、尿隱血、影像學(xué)檢查有異常（尿液排出受阻）如何鑒別引起少尿、血尿素氮和血肌酐升高原因？窒傻賒檀膩遼荔窄馱繕事困豈根撾狡攙闊監(jiān)仗剁烴彩濟(jì)襪逢站于持書靈瀝修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥鑒別方法少尿、血尿素氮和血肌酐升高測CVPCVPCVP正常CVP血容量不足血容量足或代償血容量過多或右心衰補(bǔ)液試驗(yàn)?zāi)蛄坷^續(xù)補(bǔ)充血容量靜滴甘露醇尿量繼續(xù)靜滴甘露醇速尿尿量繼續(xù)靜推速尿尿量不增ARF尿量不增尿量不增坤居罵薛勸禍汕艾硼琺揮苗組板氨蹦監(jiān)牽查憎勛瘋秉軸樸關(guān)橇萬欺跑歇鄙修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF的預(yù)防1.預(yù)防腎缺血：盡快恢復(fù)血容量。2.保持腎小管

17、通暢：甘露醇、速尿、碳酸氫鈉（血紅蛋白和肌紅蛋白尿時）。3.藥物：腺嘌呤核苷酸類藥物、氧自由基清除劑、血管緊張素酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等。吊軀旋查蘸翰句蹋芽段帳宣斟濾購村崇犬盡又錳式癡釀孕銜趙免恥報餒呸修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥了解甘露醇注射液作為高滲降壓藥，是臨床搶救特別是腦部疾患搶救常用的一種藥，具有降低顱內(nèi)壓藥物所要求的降壓快療效準(zhǔn)確的特點(diǎn)。甘露醇進(jìn)入體內(nèi)后能提高血漿滲透壓，使組織脫水，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓，從腎小球?yàn)V過后，不易被腎上球重吸收，使尿滲透壓增高，帶出大量水份而脫水，用于顱腦外傷、腦瘤、腦組織缺氧引起的水腫，大面積燒傷后引起的水腫，腎功能衰竭引起的腹水青

18、光眼。把血紅蛋白及肌紅蛋白帶走，防止它們形成結(jié)晶阻塞腎小管，可防治早期急性腎功能不全。兌躥匙署鄰巴舷夷港佩密幸壺辨詛斌鍘噸劉慰淫笨濘再屋陰察兌特槳坯逸修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥水平衡（成人24h水出入量）每日攝入水量（ml)每日排出水量（ml）飲水1000-1500顯性失水尿10001500食物水700糞150內(nèi)生水 代謝水300非顯性失水呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā) 非出汗500總?cè)肓?0002500總出量20002500正常成人通過攝入和排出來調(diào)節(jié)水的平衡騙抨澆湛業(yè)矣俏錐笆拙債協(xié)衍蔭咆囂撐吻矛禾桃憋哲輾泉旦找倘記咒簍匣修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF的

19、治療一、少尿期1.限制水和電解質(zhì)：量出為入，寧少勿多（每日減少0.5kg)。每日補(bǔ)水=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水2.預(yù)防高鉀血癥：停、抗、降（促內(nèi)移；陽離子交換樹脂；透析）3.糾正酸中毒：HCO3-15mmol/L時可用碳酸氫鈉（血濾是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法）。4.營養(yǎng)：低蛋白、高熱量、高維生素飲食。5.抗感染：禁用腎毒性如氨基糖苷類。6.血液凈化 （1）指征：Cr442mol/L或BUN21.4mmol/L;K6.5mol/L;PH7.25 血Cr每日升高176.8mol/L或BUN每日升高8.9 mmol/L 血K每日升高1mmol/L 柳魯討熙芬汕待煩粟核裸罷肆廠對敗頑俐跺磨椒鄖詠祭哥幫牙彥掙哪裸洼修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥ARF的治療（2）血液凈化方法血液透析腹膜透析連續(xù)性腎替代治療(CRRT)寧拭淺丙炒創(chuàng)縣拭遍儀謀腥臟埠府芹墓吁束微挺哇港樟汞解揖戳販劉電嘻修訂多器官功能障礙綜合癥修訂多器官功能障礙綜合癥了解