乳腺癌改良根治術(shù)課件

1、乳腺癌改良根治術(shù)乳腺甲狀腺外科2019-7-9參考資料乳腺相關(guān)解剖學(xué)乳腺癌改良根治術(shù)專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2018版）丁香園相關(guān)論壇（如eeflying作品）相關(guān)文獻(xiàn)乳腺乳腺乳腺位置和結(jié)構(gòu)位置：上下在2-6肋或3-7肋間，內(nèi)到胸骨旁，外到腋前線。主要結(jié)構(gòu)：15-20個(gè)乳腺小葉，每一個(gè)小葉為一個(gè)乳管系統(tǒng)。腋窩的構(gòu)成頂：由鎖骨中1/3、第1肋外緣和肩胛骨上緣圍成底：皮膚、淺筋膜、腋筋膜四壁：前壁、后壁、內(nèi)壁、外壁腋窩內(nèi)的血管腋動(dòng)脈：分為三段胸上動(dòng)脈：94%起自腋A第一段胸肩峰動(dòng)脈：65%起自第一段 35%起自第二段 胸外側(cè)動(dòng)脈：69%起自第二段 31%起自第三段 肩胛下動(dòng)脈腋靜脈走行在腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

2、，分支與腋動(dòng)脈分支伴行并同名腋動(dòng)脈在第1段或第2段發(fā)出胸肩峰動(dòng)脈，并分為胸肌支和肩峰支等分支，前者沿胸大、小肌之間下行，分布于胸大、小肌及乳腺，胸外側(cè)神經(jīng)與之伴行。腋動(dòng)脈發(fā)出胸肩峰動(dòng)脈后，依次發(fā)出胸外側(cè)動(dòng)脈及肩胛下動(dòng)脈。并有23支無名動(dòng)脈向乳腺提供血供。無名血管及胸外側(cè)動(dòng)脈為乳腺和胸壁提供血供，術(shù)中可結(jié)扎切斷以便于淋巴結(jié)清掃。肩胛下動(dòng)脈自腋動(dòng)脈第3段發(fā)出后即發(fā)出回旋走行的旋肩胛動(dòng)脈，主干向背闊肌延續(xù)稱為胸背動(dòng)脈，胸背神經(jīng)與之伴行。肩胛下動(dòng)脈還發(fā)出小分支為上臂提供血供，應(yīng)避免損傷。腋窩內(nèi)的神經(jīng)臂叢胸背神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸外側(cè)神經(jīng)肋間臂神經(jīng)肩胛下神經(jīng)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachi

3、al nerve,ICBN）由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時(shí)還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成。此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長(zhǎng)神經(jīng)前2-3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過腋窩，于背闊肌前方穿過固有筋膜進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)（亦有直接進(jìn)入背闊肌前緣肌質(zhì)），分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，下可達(dá)尺骨鷹嘴附近，該神經(jīng)在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺遲鈍。胸長(zhǎng)神經(jīng)貼近胸壁走行支配前鋸肌運(yùn)動(dòng)，應(yīng)加以保護(hù)。肋間臂神經(jīng)為感覺神經(jīng)，于胸壁前、外側(cè)移行處附近由胸小

4、肌下緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出，橫過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi)，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支結(jié)合后穿出深筋膜，分布于上臂后內(nèi)側(cè)面的皮膚，該神經(jīng)在腋窩區(qū)域常有淋巴結(jié)與之伴行，在清除淋巴結(jié)過程易造成神經(jīng)損傷，并引起術(shù)后腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及胸壁出現(xiàn)感覺異常，應(yīng)注意仔細(xì)解剖加以保護(hù)。腋窩內(nèi)的淋巴外側(cè)淋巴結(jié)：腋靜脈遠(yuǎn)側(cè)肩胛下淋巴結(jié)：肩胛下血管胸肌淋巴結(jié)：胸外側(cè)血管 （前哨淋巴結(jié)）中央淋巴結(jié)：收集前三群 （腋中組淋巴結(jié)）尖淋巴結(jié)：腋靜脈近側(cè) （腋上組淋巴結(jié)）乳腺的淋巴75%回流到腋窩淋巴結(jié)，乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑腋下組淋巴結(jié)腋窩的解剖標(biāo)志標(biāo)志性結(jié)構(gòu)：腋靜脈、肩胛下血管、胸外側(cè)血管、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)專有手術(shù)名詞：臂腋

5、角、內(nèi)三角、外三角、halsted韌帶腋窩淋巴結(jié)清掃淺層筋膜：胸大肌筋膜在外側(cè)緣向內(nèi)后方反折覆蓋腋窩底部，進(jìn)而與岡上、下肌筋膜、小、大圓肌筋膜和背闊肌背側(cè)筋膜在腋窩底連接為淺層腋筋膜。深層筋膜：鎖骨下肌筋膜、鎖胸筋膜、胸小肌筋膜與肩胛下肌筋膜、大圓機(jī)、背闊肌內(nèi)側(cè)筋膜在腋窩底連接為深層腋筋膜，在腋窩內(nèi)側(cè)壁覆蓋肋間肌、前鋸肌并與肩胛下肌筋膜相連。在筋膜間隙中操作視野清晰，分離快捷，血管稀少，止血方便，出血少讓刀剪游走在筋膜間隙中腋窩淋巴結(jié)清掃鎖胸筋膜中有胸肩峰動(dòng)脈、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、頭靜脈、淋巴管穿過清掃Rotters淋巴結(jié)、假體植入、清掃腋上組淋巴結(jié)時(shí)保護(hù)好鎖胸筋膜內(nèi)的血管神經(jīng)，以免術(shù)后胸大肌廢用萎縮

6、鎖胸筋膜腋窩淋巴結(jié)清掃走行：相互交匯又分支，單干型、單干分支型、多干型、多干匯合型術(shù)中定位：腋靜脈下緣下方2cm，背闊肌前方進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)保留意義：減輕麻木、疼痛、燒灼感，改善生活質(zhì)量肋間壁神經(jīng)保留肋間臂神經(jīng)操作時(shí)，尋找該神經(jīng)可有 3 種方法院經(jīng)腋靜脈下方途徑淵中間途徑， 經(jīng)其起始部途徑（順行途徑）經(jīng)背闊肌途徑（逆行途徑）。 筆者取中間途徑，在找到腋靜脈后向下清除腋下組織，在距腋靜脈下緣 2 cm 處常可看到橫行的琴弦樣條索狀物。 如看不到，可向外牽拉已切下的乳腺標(biāo)本，則多可看到繃起的條索狀物， 即為肋間臂神經(jīng)?？身樞薪馄手?，最快 2-3 min 即可完成解剖。如淋巴結(jié)腫大與之粘連緊密無法分離時(shí)

7、，為保證清掃徹底性，應(yīng)放棄保留。如遇單干分支或多干型者無法全部保留，應(yīng)盡量保留其中一支，最好是上支。 手術(shù)時(shí)手法盡量輕柔，免粗暴牽拉造成神經(jīng)損傷。術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣游離范圍以完全切除乳腺腺體為原則。一般上界在鎖骨下方12 cm，下界至肋弓水平（下皺襞1-2cm可），內(nèi)側(cè)界在胸骨中線，外側(cè)界至背闊肌前緣乳房切除分離皮瓣：辨認(rèn)白色的淺筋膜淺層，避免過厚切除乳房：顯露乳房后間隙，平行肌纖維分離，保留前鋸肌筋膜分離結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支：2-4穿支發(fā)達(dá)，避免術(shù)后出血保留乳頭乳暈的乳房全切：切除乳頭下乳管和皮下淋巴管網(wǎng)打水找層次刺皮、分離皮瓣分布刺皮腋窩部分刺皮掃邊找齊，查看皮瓣厚度 乳房切除，側(cè)胸壁內(nèi)側(cè)處理腺體切除皮瓣游離完成后，將全部腺體、胸大肌筋膜及部分腹直肌前鞘一同切除。術(shù)中應(yīng)避免損傷胸大肌纖維。近胸骨旁的第2、3肋間有胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支動(dòng)脈，應(yīng)注意結(jié)扎或電凝止血，從胸大肌穿出的多支細(xì)小穿支血管是造成術(shù)后出血的原因之一，應(yīng)充分止血。側(cè)胸壁外側(cè)，背闊肌前（外）緣處理分離背闊肌內(nèi)側(cè)壁，處理血管沿胸小肌向