護(hù)理查房主動(dòng)脈瘤課件

1、 主動(dòng)脈瘤急診科 查房目的1、簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)一下主動(dòng)脈瘤的相關(guān) 知識(shí)2、評(píng)價(jià)護(hù)理措施是否到位3、病人對(duì)健康教育的知曉情況4、探討消毒隔離方面的問題概述：動(dòng)脈瘤多見于主動(dòng)脈,主動(dòng)脈是體內(nèi)最大的動(dòng)脈，病變包括主動(dòng)脈壁局部薄弱而膨出(動(dòng)脈瘤)，外層破裂、出血，動(dòng)脈壁層分離(夾層動(dòng)脈瘤)。主動(dòng)脈瘤（aortic aneurysm）不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的主動(dòng)脈壁變性破壞后，局部或多處形成異常擴(kuò)張或膨大部分，呈“瘤樣”稱之為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張或膨出大于正常動(dòng)脈管徑的 50%以上為動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈走向示意圖病因： 正常動(dòng)脈壁中層富有彈力纖維，中層受損，彈力纖維斷裂，代之以纖維疤痕組織，動(dòng)脈壁即失

2、去彈性，不能耐受血流沖擊，動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，在病變段逐漸膨大，形成動(dòng)脈瘤。病因：動(dòng)脈粥樣硬化（為最常見的原因 ）感染（以梅毒為顯著 ）囊性中層壞死（中層彈力纖維斷裂，代之以異染性酸性粘多糖 ）外傷其他先天性病理 ： 按結(jié)構(gòu)可分為：真性主動(dòng)脈瘤假性主動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤病理：按形態(tài)可分為 囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤按發(fā)生部位可分為 升主動(dòng)脈瘤（常涉及主動(dòng)脈瘤）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤降主動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤（起點(diǎn)在左鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端）腹主動(dòng)脈瘤 （常在腎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端 ）真性主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈局部不可逆性擴(kuò)張，擴(kuò)張的主動(dòng)脈壁外觀呈梭形，也稱瘤壁，瘤壁保留了主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜三層完整結(jié)構(gòu)，但三層結(jié)構(gòu)存在病理改變。多在中層損

3、傷、管壁變薄的病理基礎(chǔ)上，由于管腔內(nèi)高壓血流的沖擊，向外膨脹、擴(kuò)張形成球形(囊狀)或管樣(紡錘形)膨大，動(dòng)脈瘤的直徑常是正常主動(dòng)脈直徑的2倍以上 。真性主動(dòng)脈瘤病理改變：中層退變中層壞死炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)動(dòng)脈硬化夾層動(dòng)脈瘤又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離，是主動(dòng)脈壁中層內(nèi)1/3和外2/3交界面裂開，將主動(dòng)脈壁一分為二：由主動(dòng)脈內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3組成夾層內(nèi)壁，中層外2/3和外膜層組成夾層外壁，夾層內(nèi)外壁間的間隙為夾層腔或稱假腔，主動(dòng)脈腔稱為真腔。間隙內(nèi)有流動(dòng)或凝固的血液。夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤DeBakey分型夾層動(dòng)脈瘤病理生理 :主動(dòng)脈瘤破裂組織灌注不良主動(dòng)脈瓣反流：瓣葉失去支撐，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張和主動(dòng)脈竇管連接

4、處瘤樣擴(kuò)張升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤逆行累及室間隔假性主動(dòng)脈瘤由于外傷、感染等原因，血液從動(dòng)脈內(nèi)溢出至動(dòng)脈周圍的組織內(nèi)，血塊及其機(jī)化物、纖維組織與動(dòng)脈壁一起構(gòu)成動(dòng)脈瘤的壁。假性主動(dòng)脈瘤(PSA) 血液通過動(dòng)脈壁未閉合的裂口進(jìn)入血管周圍組織形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔），收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)，由于瘤壁無動(dòng)脈組織（如中膜或外膜），故稱為假性動(dòng)脈瘤。 假性主動(dòng)脈瘤病理生理：瘤體壓迫周圍器官組織瘤壁附壁血栓脫落造成栓塞瘤體破裂主動(dòng)脈瘤并發(fā)癥：破裂：薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊逐漸膨大，最后穿破而引起出血。附壁血栓形成：瘤體膨大處血流緩慢，形成渦流，瘤壁內(nèi)面

5、粗糙,易形成血栓，血栓脫落可致栓塞。繼發(fā)感染：繼發(fā)感染使瘤壁更為薄弱，容易破裂。主動(dòng)脈瘤A.第一階段。B.第二階段C.第三階段。D.破裂大出血。臨床表現(xiàn)真性主動(dòng)脈瘤 ：升主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈瓣環(huán)變形，瓣頁分離而致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)相應(yīng)的雜音。破裂入支氣管、氣管、胸腔或心包可以致死。壓迫上腔靜脈或無名靜脈則頸部和上肢靜脈怒張、擴(kuò)大。侵蝕胸骨，產(chǎn)生劇烈疼痛。胸主動(dòng)脈瘤: 壓迫上腔靜脈時(shí)面部、頸部和肩部靜脈怒張，并可有水腫； 壓迫氣管和支氣管時(shí)引起咳嗽和氣急； 壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶臨床表現(xiàn)降主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸椎橫突和肋骨產(chǎn)生疼痛。疼痛常為持續(xù)性鈍痛。腹主動(dòng)脈瘤：腹部有搏動(dòng)性腫塊，

6、臍周或中上腹部腹痛。壓迫髂靜脈引起下肢浮腫，硬化斑塊碎屑或附壁血栓脫落引起下肢動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)下肢急性或慢性缺血癥狀。壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張，壓迫一側(cè)輸尿管可致腎盂積水、腎盂腎炎以及腎功能減退。 臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤癥狀：疼痛：典型的是突然發(fā)作的胸部撕裂樣劇烈疼痛。當(dāng)動(dòng)脈剝離沿主動(dòng)脈擴(kuò)展時(shí)，疼痛也沿剝離途徑擴(kuò)展。因此在夾層發(fā)展過程中可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛。休克：主動(dòng)脈破裂時(shí)，很快處于休克或臨終狀態(tài)；主動(dòng)脈反流癥狀：出現(xiàn)明顯的左心功能不全的表現(xiàn)；組織灌流不良癥狀：其他癥狀：臨床表現(xiàn)假性主動(dòng)脈瘤 ：大多數(shù)有外傷史、心血管介入治療史、手術(shù)治療史及感染等病史 主要表現(xiàn)：局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血管雜音

7、、貧血、患肢無力及神經(jīng)功能障礙 可與AVF并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞。合并感染時(shí)可能有相應(yīng)的膿毒性栓子栓塞的臨床表現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的后果血流的沖擊使瘤壁容易破裂、瘤體不斷擴(kuò)大瘤內(nèi)血流緩慢時(shí)則可形成血栓并向動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端釋放壓迫臨近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)皮膚和皮下組織的壞死顯著失血診斷真性主動(dòng)脈瘤：超聲、CT、MRI、血管造影均可明確診斷動(dòng)脈瘤 ；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：首選CT和主動(dòng)脈血管造影，診斷主要包括三個(gè)基本方面：是否有夾層、夾層累及的范圍及有無主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要并發(fā)癥，特別是組織灌注不良綜合征 診斷假性動(dòng)脈瘤：根據(jù)外傷史、心血管手術(shù)和介入治療史、感染史等結(jié)合X線、超聲心動(dòng)圖檢查即可明確診斷；彩色多普勒超聲

8、波檢查有確診價(jià)值超聲波顯示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道與動(dòng)脈相通Doppler檢查可顯示典型來回性血流信號(hào)。假性動(dòng)脈瘤的治療無創(chuàng)方法物理方法加壓包扎超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR）器械壓迫化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮注射粘附性牛膠原超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑 經(jīng)皮注射縞瑪瑙（onyx）有創(chuàng)方法介入彈簧圈封堵支架外科手術(shù)修補(bǔ)PSA的治療支架植入方法：采用帶膜支架治療假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，大部分病例是經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈植入的PSA的預(yù)防準(zhǔn)確的動(dòng)脈穿刺技術(shù)拔除鞘管后有效的壓迫止血有效的加壓包扎 預(yù)防感染健康指導(dǎo)每半年復(fù)查B超1次。經(jīng)常自我檢查有無搏動(dòng)性腫塊。高血壓患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥控制血壓。

9、注意有無下肢血栓形成。病歷匯報(bào)1谷源林，男，71歲，患者因胸痛、后背痛40天來診?；颊?0天前活動(dòng)后無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以心前區(qū)為主，悶痛，持續(xù)性，伴出汗，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)后背痛，以兩側(cè)肩胛骨中為主，右側(cè)臥位時(shí)明顯。到婦幼醫(yī)院就診，考慮“主動(dòng)脈夾層”，給予“美托洛爾”降壓，減慢心室率等治療，疼痛較前明顯緩解。病歷匯報(bào)211月11日行主動(dòng)脈CTA示胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，為進(jìn) 一步明確血管情況及支架置入等治療于11月21日轉(zhuǎn)入我院。急診做心電圖示心房纖顫，以“胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤”收入病房?；颊呒韧小胺谓Y(jié)核”病史50年，“冠心病”病史30余年，“房顫”病史10余年，高血壓病30余年，“前列腺增生”病史5

10、年，外傷后“腰椎壓縮性骨折”病史5年。入院后遵醫(yī)囑給予控制心室率、保護(hù)胃黏膜、保肝、調(diào)脂、降壓、抗結(jié)核等藥物治療?，F(xiàn)患者進(jìn)一步完善各種檢查，擇期行支架植入術(shù)。病歷匯報(bào)311月21日心臟彩超結(jié)果示：左房、右房增大，升主動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流，房顫。11月22日彩超結(jié)果示雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成、輕度脂肪肝、肝多發(fā)囊腫?；?yàn)血結(jié)果示：肌酸激酶14.0U/L，白細(xì)胞2.8*109/L，D-2聚體10.87。病歷匯報(bào)4病歷匯報(bào)511、24日痰查結(jié)核菌陰性，血查結(jié)核抗體陰性，C-反應(yīng)蛋白10.3g/L,白細(xì)胞3.6*109/L。護(hù)理診斷 12011.11.2

11、1 11:00P1疼痛 與動(dòng)脈瘤牽拉壓迫周圍組織器官有關(guān)。P2焦慮 與病情危重、病程較長(zhǎng)有關(guān)。P3自理能力缺陷 與病人絕對(duì)臥床有關(guān) 。P4知識(shí)缺乏 與對(duì)疾病的治療，愈后效果不了解有關(guān)。P5舒適的改變 與長(zhǎng)時(shí)間臥床，疼痛有關(guān)。P6睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變、患者休息的時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。P7便秘 與臥床腸蠕動(dòng)減慢和不適應(yīng)床上排便有關(guān)。P8壓瘡的危險(xiǎn) 與臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān) 。護(hù)理診斷2Pc1大出血 與動(dòng)脈瘤突然破裂有關(guān)。Pc2栓塞 與動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落，病人有房顫病史有關(guān)。Pc3下肢深靜脈血栓形成 與病人臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。2011.11.22.16:00Pc4有感染的危險(xiǎn) 與病人白細(xì)胞低有關(guān)護(hù)理診斷3護(hù)理措施11

12、疼痛：（1）絕對(duì)臥床休息，一切日常生活由護(hù)士及家屬完成。（2）給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,改善缺氧狀態(tài)。 （3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予有效的止痛劑。 （4）與患者溝通，分散患者對(duì)疼痛的注意力。 （5）密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間；疼痛時(shí)患者的神志、血壓、心率等生命體征的變化，如有疼痛部位改變或加劇時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 2焦慮：（1）熱情接待病人，介紹負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士，提供安靜、舒適的休息環(huán)境。護(hù)理措施2（2）對(duì)病人的焦慮表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受并耐心傾聽。（3）對(duì)病人提出的疑問進(jìn)行有效肯定的答復(fù)。（4）在病人面前要鎮(zhèn)靜，用平靜的語氣向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，說明有關(guān)檢查治療護(hù)理的目的、必

13、要性，以取得病人的合作。護(hù)理措施3（5）做好家屬的思想工作，使他們對(duì)病人更關(guān)心、體貼，以解除病人的孤立無助感，增強(qiáng)對(duì)治療效果的信心。3自理缺陷：（1）多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和以往自理能力。（2）協(xié)助病人完成洗漱、進(jìn)餐、擦浴、排便等生活護(hù)理。 （3）指導(dǎo)床上大小便。護(hù)理措施4（4）給病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其正確對(duì)待疾病，認(rèn)識(shí)自我的能力，克服依賴他人的心理障礙。4知識(shí)缺乏：向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，如疾病病因、預(yù)防、治療方法、轉(zhuǎn)歸、服用抗結(jié)核藥物注意事項(xiàng)（如服用利福平后尿色變紅，注意復(fù)查肝腎功）等。5舒適的改變：（1）絕對(duì)臥床休息，一切日常生活由護(hù)士及家屬完成。護(hù)理措施5（2）根據(jù)患者需求及

14、病情狀況，協(xié)助采取舒適體位。 （3）創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境。 （4）做好疼痛的護(hù)理。6睡眠形態(tài)改變：（1）盡量減少患者白天睡眠的時(shí)間，提高夜間睡眠質(zhì)量，如鼓勵(lì)家屬白天多與患者交流，以開心愉快 的話題為宜，飲水多安排在白天。護(hù)理措施6（2）暗化病房環(huán)境，利于患者入眠。（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥物。P7便秘：（1）指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡，低鹽低脂易消化飲食，少食多餐，避免過飽增加心臟負(fù)擔(dān)，并及時(shí)添加纖維素豐富的食物。 （2）遵醫(yī)囑給予藥物治療預(yù)防便秘。 （3）給予腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。護(hù)理措施7P8有壓瘡的危險(xiǎn)：（1）保持床單位干燥，平整。 (2)定時(shí)翻身，更換臥位，按摩受壓皮膚。 （3）協(xié)助病人使用大便器，切忌拖拉病人。（4）必要時(shí)幫助病人受壓部位墊氣圈或提供氣墊床。護(hù)理措施8Pc1大出血：（1）絕對(duì)臥床休息。（2）有效控制血壓100-120/60-80mmHg。 a 遵醫(yī)囑給予有效的降壓藥。 b 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，每天定時(shí)、定體位、定血壓計(jì)，要測(cè)雙上肢，并觀察血壓的變化及差別 。 （3）保持情緒穩(wěn)定。 （4）保持大便通暢，勿用力排便。 護(hù)理措施9（5）