胸痛的相關(guān)診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、胸痛的診斷(Duan)與鑒別診斷(Duan)第一頁，共四十一頁。概(Gai)論胸痛是指患者胸部（從上頜到上腹部）的一種疼痛或不適感。急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(Jian)的病人群，病因復(fù)雜、確診難度大、有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行診斷具有特別意義。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520。第二頁，共四十一頁。內(nèi)(Nei)容胸痛的可能病因胸痛問診的重(Zhong)點(diǎn)及意義體格檢查要點(diǎn)必要的輔助檢查常見幾種致命胸痛實(shí)際病例加以論述不同病因所致胸痛的臨床特點(diǎn)第三頁，共四十一頁。胸痛的(De)可能病因 1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾(Ji)?。?心臟：AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病

2、 非心臟結(jié)構(gòu)： 主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層 肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓 胸膜：胸膜炎 消化道：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病 膈肌:膈疝 縱膈:腫瘤第四頁，共四十一頁。胸(Xiong)痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病3、膈下臟器(少見)：胃、十二指腸、胰臟、膽囊(Nang)。4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X綜合征、過度通氣。第五頁，共四十一頁。胸痛問診的(De)重點(diǎn)及意義部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、時(shí)限 、緩解因素、伴隨(Sui)癥狀（一）疼痛部位提示：l、 胸骨后：主動(dòng)脈夾層、食管疼痛；2、心前區(qū)：心包炎、肋軟骨炎、

3、帶狀皰疹；3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；第六頁，共四十一頁。胸痛問診的重點(diǎn)(Dian)及意義（二）放射部位(Wei)提示：1、放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AMI、心包炎2、放射到背部：主動(dòng)脈夾層（三）疼痛性質(zhì)提示：1、壓迫性、壓榨性、悶脹感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3 、撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層4、針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹第七頁，共四十一頁。胸痛(Tong)問診的重點(diǎn)及意義（四）誘發(fā)和緩解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油(You)可緩解

4、；2、非心肌缺血性胸痛：食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)第八頁，共四十一頁。胸痛問診的重點(diǎn)(Dian)及意義（五）持續(xù)時(shí)間提示：1、瞬間或15秒之(Zhi)內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2至10分鐘：心絞痛3、10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛4、30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹，肌骨骼痛；第九頁，共四十一頁。胸痛問(Wen)診的重點(diǎn)及意義（六）伴隨癥狀的提示：1、胸痛伴蒼白(Bai)、大汗、血壓下降或休克一一見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；2、

5、胸痛伴咳血一一見于肺栓塞、支氣管肺癌；3、胸痛伴發(fā)熱一-見于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困難一一提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；5、胸痛伴吞咽困難一一見于食道疾?。?、胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁一一功能性胸痛。第十頁，共四十一頁。體格檢(Jian)查要點(diǎn)生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷?頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)(Dong)?氣管位置?胸廓：單側(cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 、膽囊區(qū))?下肢：單側(cè)腫脹?第十一頁，共四十一頁。必要的輔助(Zhu)檢查血常規(guī)

6、心肌酶學(xué)肌鈣(Gai)蛋白 D-二聚體 動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗狤CG、X-ray腹部B超、心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CT CAG第十二頁，共四十一頁。不穩(wěn)定心(Xin)絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后(Hou)及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；處理： 供氧、開通靜脈通道、監(jiān)護(hù)BP、P、R心律、癥狀變化 MONA(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)第十三頁，共四十一頁。急性心(Xin)肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段(Duan)，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛

7、的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；第十四頁，共四十一頁。主(Zhu)動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放(Fang)射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。病史：多見于40歲以上男性，90以上有高血壓或Marfan綜合癥。體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查：UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；第十五頁，共四十一頁。張(Zhang)力性氣胸癥狀：突然發(fā)

8、生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼病史：常有用力或屏氣的病史；體征：血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確(Que)診；第十六頁，共四十一頁。肺栓(Shuan)塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多(Duo)有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門，約26的病人ECG出現(xiàn)SIQT，血?dú)夥治鯬a02降低,選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診。第十七頁，共四十一頁。心包(

9、Bao)炎 另外一種常見的心源性胸痛是急(Ji)性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。第十八頁，共四十一頁。主(Zhu)動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主(Zhu)動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變?？捎行姆款潉?dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。第十九頁，共四十一頁。肥厚型心肌(Ji)病 主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲(She

10、ng)心動(dòng)圖可確診。第二十頁，共四十一頁。功(Gong)能性胸痛在(Zai)年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ姷挠行纳窠?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。第二十一頁，共四十一頁。胸壁病變所致(Zhi)胸痛病例摘要：患者男性，69歲。主因反復(fù)胸痛1天，加重2小時(shí)夜間來急診?；颊?天前外出旅游歸來后感左側(cè)胸部隱痛不適，時(shí)輕時(shí)重，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物后略減輕，2小時(shí)前胸痛突(Tu)然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血壓病史5年。入院查體：T36.5、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋間壓痛明顯，局部皮膚完整，無紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰言，心

11、音有力，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，V3-V6T波低平倒置。第二十二頁，共四十一頁。胸(Xiong)壁病變所致胸(Xiong)痛入院診斷：急性冠脈綜合征。按該病處理患者癥狀緩解不明顯，多次描記心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)志物正常。入院第3天，患者左乳頭下方出現(xiàn)簇狀紅色小丘疹，周圍繞以紅暈，個(gè)別呈水泡。局部涂爐(Lu)甘石洗劑，并給予抗病毒治療。2周后疼痛消失。明確診斷：左胸壁帶狀皰疹。第二十三頁，共四十一頁。胸壁(Bi)病變所致胸痛討論：胸壁病變所引起的疼痛是各類胸痛中最(Zui)常見的一種，如胸壁的外傷、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤等引起的局部皮膚、

12、肌肉、骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等。其中共同特征：疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動(dòng)作使胸廓活動(dòng)疼痛加劇。該患者以急性左側(cè)胸痛為首發(fā)癥狀，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁存在有局限性壓痛，故應(yīng)考慮為胸壁病變。第二十四頁，共四十一頁。胸膜病變引起(Qi)的疼痛病例摘要：患者男性，35歲。主因發(fā)熱4小時(shí)，突(Tu)發(fā)劇烈右側(cè)胸部疼痛30分鐘來診。患者近4小時(shí)來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽部不適，偶有干咳，體溫波動(dòng)在38-38.7之間，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥物癥狀未見明顯緩解。于30分鐘前突然出現(xiàn)右側(cè)胸部劇烈疼痛，深

13、吸氣及咳嗽時(shí)疼痛加劇。查體：T38.5，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽紅，充血明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，右側(cè)可聞及胸膜摩擦音，心音有力，律齊，無雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，血常規(guī)示：WBC4.210 9/ L ,中性60%，胸片未見異常。第二十五頁，共四十一頁。胸膜病變引起(Qi)的疼痛診治經(jīng)過：初步診斷：病毒性胸膜炎(Yan)，進(jìn)一步查胸部CT示：右側(cè)胸腔少量積液，給予氟美松10毫克靜注及抗病毒治療后，胸痛很快緩解。第二十六頁，共四十一頁。胸(Xiong)膜病變引起的疼痛討論：胸膜炎癥早期先有胸膜充血，水腫和少量纖維蛋白滲出而無胸腔積液或極少量積液，壁層胸膜

14、受累時(shí)，出現(xiàn)胸痛呈尖銳刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中線及腋前線附近。隨著病情發(fā)展當(dāng)胸腔積液進(jìn)一步增加，胸痛可自行緩解。其共同特點(diǎn)為：多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛；胸壁局部無壓痛；常伴有原發(fā)疾病之(Zhi)癥狀；早期X線檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)要及時(shí)查胸部CT。第二十七頁，共四十一頁。食管病變引起的(De)疼痛病例摘要：患者男性，70歲。主因突發(fā)胸痛半小時(shí)來診?；颊甙胄r(shí)前先(Xian)嘔吐兩次，隨后突發(fā)心前區(qū)疼痛，為劇痛，伴全身大汗，向背部放射，無抽搐及呼吸困難，急呼“120”來診，現(xiàn)場測血壓190/100mmHg，予“心痛定” 10毫克舌下含服后接回。既

15、往有高血壓病史多年，血壓最高170/100mmHg。入院查體:T36.7，P110 次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，無頸靜脈怒張，雙下肺可聞及少許濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常。輔助資料：血常規(guī)：WBC4.810 9/ L ,中性73%，RBC4.231012/ L, PLT23010 9/ L ,血糖6.6mmol/L，心電圖：竇性心動(dòng)過速，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第二十八頁，共四十一頁。食管病變引起的疼(Teng)痛入院初步診斷：胸痛原因待查：急性冠脈綜合征？主動(dòng)(Dong)脈夾層動(dòng)(Dong)脈瘤？第二十九

16、頁，共四十一頁。食管病變引起的(De)疼痛診治經(jīng)過：先后三次全導(dǎo)心電圖檢查未見動(dòng)態(tài)變化，6小時(shí)后心肌標(biāo)志物檢查TNT0.1ng/L，心臟彩超未見異常，基本可以除外冠心病的可能。再次查體發(fā)現(xiàn)左下肺呼吸音減低，腹肌緊張，劍下壓痛明顯，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左側(cè)液氣胸，中至大量積液，左下肺感染，于入院小時(shí)查胸部CT示：左側(cè)液氣胸，肺組織(Zhi)壓縮25%，左肺不張，縱隔向右移位，不除外縱隔疝形成。收住胸外科，行胸腔閉式引流出大量咖啡色液體及部分食物殘?jiān)?。食管碘水造影示：左?cè)胸腔大量積液，縱隔及氣管向右側(cè)移位，食管下端距賁門約3cm處破裂，大量造影劑漏入左側(cè)胸腔。第三十頁，共四十一頁。食

17、管病變引起的(De)疼痛最后明確診斷(Duan)為：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔。第三十一頁，共四十一頁。食管病變引起的疼(Teng)痛討論：食道病變可由許多病因引起，包括感染、化學(xué)性刺激、物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室、腫瘤或賁門失弛緩癥等病變。其共同特征為：胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放散至肩背部。吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽困難。對于自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使臨近橫膈上的食管全層縱行撕裂。有時(shí)與胃酸分泌有關(guān)，有人稱之為食管消化性穿孔。為區(qū)別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱之為非外傷性食管穿孔。此(Ci)病屬兇險(xiǎn)急癥，若不及時(shí)治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率為100%。第三十二頁，共四

18、十一頁。縱隔疾病所(Suo)致的胸痛病例摘要：患者男性，60歲。主因反復(fù)左胸部疼痛年，再發(fā)3個(gè)月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左胸疼痛，伴有胸悶，氣促，舌下含服硝酸甘油等有所緩解。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)面色蒼白，瀕(Bin)死感，疼痛發(fā)作時(shí)曾反復(fù)查心電圖均示竇性心律，頻發(fā)房性早搏，肢導(dǎo)低電壓，T波低平，均按急性冠脈綜合征治療。3月前癥狀反復(fù)，疼痛較前加重，雙下肢浮腫。入院查體：T36.9，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，腹平軟，肝脾未觸及。第三十三頁，共四十一頁?？v隔疾(Ji)病所致的胸痛診治經(jīng)過：

19、入院初步診斷：急性冠脈綜合征。但按急性冠脈綜合征處理效果不佳。查胸片示左側(cè)胸腔積液，心臟呈燒瓶狀，心臟彩超(Chao)示心包積液，經(jīng)做胸穿抽液，查胸腔積液常規(guī)及生化正常，沉淀離心后查到惡性腫瘤細(xì)胞，大量小淋巴細(xì)胞，少許腺癌細(xì)胞。查縱隔CT診斷為侵襲性胸腺瘤，伴大量心包積液，左側(cè)中量胸腔積液。予以化療后病情好轉(zhuǎn)，胸痛減輕。最后明確診斷：胸腺瘤。第三十四頁，共四十一頁。縱隔(Ge)疾病所致的胸痛討論：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上縱隔或前中縱隔，若腫瘤體積小，密度較淡，緊貼于胸骨后，X線檢查頗難發(fā)現(xiàn)，若胸腺瘤侵犯周圍臨近組織如心臟，可出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛等癥狀易與冠心病等相混淆，甚至被掩蓋病

20、情。縱隔腫瘤種類頗多，無論良性、惡性，均可因膨脹性生長而引起胸痛，多因腫瘤壓迫神經(jīng)、肋骨、胸骨所致。并可伴隨其壓迫癥狀，如咳嗽、呼吸(Xi)困難、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈壓迫征，但當(dāng)X線檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，要及時(shí)查CT和MRI以便清楚地顯示病變部位及與周圍組織的關(guān)系。第三十五頁，共四十一頁。急性心包(Bao)炎所致胸痛病例摘要：患者男性，65歲。主因心前區(qū)疼痛1天，加重2小時(shí)來診?；颊呒韧w健，無明確高血壓、冠心病病史，有長期大量吸煙史。近1月來無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無痰(Tan)，于1天來出現(xiàn)心前區(qū)隱痛不適，未特殊處理，于2小時(shí)前出現(xiàn)疼痛加劇難忍，不敢深吸氣，疼痛呈持續(xù)性，向頸部

21、放散，且伴有大汗，無明顯喘憋及呼吸困難。查體：T36.5，BP140/90mmHg，P120次/分，神清，精神差，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，于右肺可聞及散在哮鳴音，心界不擴(kuò)大，心音有力，律齊，可聞及心包摩擦音，血常規(guī)示：WBC11.0109/ L, 中性75% ，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，V3-V6 T波雙向。第三十六頁，共四十一頁。急性心(Xin)包炎所致胸痛診治經(jīng)過：入院后初步診斷：胸痛原因待查，急性(Xing)心包炎？急性(Xing)冠脈綜合征？進(jìn)一步急查胸部CT示：右肺近肺門處可見有團(tuán)塊狀高密度形，右肺少量胸腔積液，心包少量積液。據(jù)此診斷為：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔積液。第三十七頁，共四十一頁。急(Ji)性心包炎所致胸痛討論：急性非特異性心包炎和感染性心包炎時(shí)常有心前區(qū)疼痛，它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸悶，重者呈縮窄性或尖(Jian)銳性痛，不放射到頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重，可伴有干咳、嘶啞、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀。心包摩擦音是心包炎的特異性征象，如產(chǎn)生積液，則心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀。心電圖顯示ST段弓背向下型抬高，T波改變。第三十八頁，共四十一頁。