人衛(wèi)版內(nèi)科學第十章肺血栓栓塞癥

1、第十章 肺血栓栓塞癥第一節(jié) 基本概念第二節(jié) 流行病學第三節(jié) 危險因素第四節(jié) 病理和病理生理第五節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷第六節(jié) 治療第七節(jié) 預防重點難點熟悉了解掌握肺血栓栓塞癥的定義，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥治療原則，溶栓、抗凝治療的適應證及禁忌證肺血栓栓塞癥的危險因素肺血栓栓塞癥的發(fā)病機制，預防肺血栓栓塞癥的流行病學肺血栓栓塞癥的病理和病理生理內(nèi)科學（第9版）基本概念第一節(jié)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）肺梗死 (pulmonary infarction, PI)發(fā)生率低

2、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH） 內(nèi)科學（第9版）相關概念流行病學第二節(jié)高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見” 根源：高漏診率 + 高誤診率內(nèi)科學（第9版）流行病學特點危險因素第三節(jié)內(nèi)科學（第9版）危險因素制動/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病Virchow 三要素 血液淤滯血液高凝血管壁損傷抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型

3、半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤創(chuàng)傷/骨折外科手術后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工假體吸煙腦卒中內(nèi)科學（第9版）危險因素（肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018）病理和病理生理第四節(jié)PTE的病理特點肺動脈血栓栓塞的栓子來源下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右心房/右心室栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側多于單側右肺多于左肺下肺多于上肺內(nèi)科學（第9版）肺梗死緣何少見？肺動脈+支氣管動脈供血側支循環(huán)肺泡氧直接彌散肺靜脈血逆行滋養(yǎng)病理生理學改變內(nèi)科學（第9版）支氣管痙攣 肺泡表面活性物質(zhì)減少 氣道阻力肺萎陷肺水腫死腔通氣分流增加 肺內(nèi)分流功能性分流通氣/血流比例失調(diào)低氧血

4、癥呼吸生理的變化病理生理學改變內(nèi)科學（第9版）機械性堵塞神經(jīng)體液因素低 氧PVR PAP右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓 休克血流動力學改變臨床表現(xiàn)和診斷第五節(jié)呼吸困難及氣促特點：活動后出現(xiàn)或加重以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛癥狀缺乏特異性，需提高警惕臨床表現(xiàn)暈厥可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生為PTE或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成咯血煩躁不安、驚恐、瀕死感咳嗽腹痛其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等內(nèi)科學（第9版）體征非特異性呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促發(fā)紺細濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音肺不張/胸腔積液的體征臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征竇性心動過速、心律失常肺

5、動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P2A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或異常搏動；右心衰竭體征血壓變化內(nèi)科學（第9版）DVT的癥狀與體征: DVT是PTE的提示標志1/2到2/3的DVT無癥狀水腫雙下肢非對稱性水腫DVT堵塞部位腘靜脈：小腿腫脹髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹急性期患肢疼痛或壓痛慢性期皮膚色素沉著、潰爛50%以上的下肢DVT病人物理檢查正常臨床表現(xiàn)內(nèi)科學（第9版）血漿D-二聚體動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖核素V/Q顯像CTPA磁共振MRPA肺動脈造影(PAA)確診手段輔助檢查內(nèi)科學（第9版）診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險因素、臨床征象、ECG、X線胸片、ABG D-D

6、imer檢測 超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查 (高危人群中出現(xiàn)相關癥狀,經(jīng)初步檢查提示PTE)合理安排進一步檢查確診PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺動脈造影尋找VTE的成因和危險因素求因內(nèi)科學（第9版）內(nèi)科學（第9版）高危肺血栓栓塞癥的診斷策略（肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018）內(nèi)科學（第9版）非高危肺血栓栓塞癥的診斷策略（肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018）內(nèi)科學（第9版）急性肺血栓栓塞的危險分層（肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018）急性PTE的鑒別診斷胸痛的鑒別急性冠狀綜合征主動脈夾層呼吸困難的鑒別支氣管哮喘肺炎、胸膜炎暈厥的鑒別休克的鑒別肺血管腔內(nèi)占位內(nèi)科學（第9版）治療第六節(jié)肺

7、栓塞危險分層和治療策略急性高危當機立斷、準備溶栓、權衡風險急性中危 抗凝在先、動態(tài)觀察、密切監(jiān)測急性低危 規(guī)范抗凝、早期出院、規(guī)律隨訪內(nèi)科學（第9版）急性PTE的治療一般處理監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，通便，對癥，抗感染絕對臥床 呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持：無創(chuàng)通氣；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負荷療法內(nèi)科學（第9版）抗凝治療PTE與DVT的基礎治療手段目 的： 防止血栓再形成和復發(fā)藥 物： 普通肝素，低分子肝素，華法林、新型抗凝藥物治療時機：臨床疑診PTE時即開始使用禁忌證活動性出血凝血功能障礙未控制的嚴重高血壓內(nèi)科學（第9版）溶栓治療適應證高危 中危 作 用血液動力學和

8、氣體交換迅速改善清除靜脈血栓，減少復發(fā)防止肺動脈高壓的發(fā)生減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用內(nèi)科學（第9版）介入治療肺動脈導管吸栓碎栓術腔靜脈濾器植入術阻止脫落的血栓上行，防止PTE發(fā)生手術治療急診手術：血栓摘除術CTEPH治療:肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術其他治療方法內(nèi)科學（第9版）預防第七節(jié)一般措施藥物預防機械預防 預防策略的實施是降低VTE發(fā)病率的關鍵VTE的預防內(nèi)科學（第9版）肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT）共同稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），發(fā)病率高，病死率高任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE(DVT和PTE)的危險因素，包括遺傳性和獲得性兩類PTE栓子的來源廣泛，其中大部分來源于下肢深靜脈PTE癥狀缺乏特異性，臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20的病人內(nèi)科學（第9版）診斷PTE的關鍵是提高意識，其診斷策略包括疑診、確診、求因和危險分層。根據(jù)血流動力學的改變，將急性肺血栓栓塞癥分為高危（大面積）、中危（次大面積）、低危（非大面積）三種臨床類型急性肺栓塞的處理